蔡燁琰孫曉川

CTA成像技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用及最新研究進(jìn)展*

蔡燁琰①孫曉川②

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂后患者的病死率上升，因此如何對(duì)其進(jìn)行早期診斷成為臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。近年來，隨著CTA、DSA等檢查技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率有所增加。目前，CTA作為相對(duì)無創(chuàng)的檢查方法，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷方面起重要作用。本文綜述CTA成像技術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值及相關(guān)研究進(jìn)展。

CT血管成像； 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 研究進(jìn)展

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病與管壁的先天性缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等影響血流因素的作用，形成血流剪切力量，血壓波動(dòng)等密切相關(guān)[1]，最終導(dǎo)致動(dòng)脈壁某一部分向外突出，永久擴(kuò)張。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為10～20/10萬，首次患病死亡率卻達(dá)30％，未治療者5年死亡率達(dá)75％，所以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為死亡率、致殘率最高的疾病之一，對(duì)其早診斷早治療尤為重要。目前臨床對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷方法有CTA（CT血管成像）、MRA（磁共振血管造影）、DSA（數(shù)字減影血管造影）等，選擇何種方案作首選診斷方法仍存爭議[2]。筆者在此就CTA成像技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中應(yīng)用和最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷術(shù)前主要依靠影像學(xué)診斷，目前常用的三種影像學(xué)診斷中DSA準(zhǔn)確可靠，能動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管血流變化，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但存在缺陷：有創(chuàng)檢查，限制其在顱內(nèi)腫瘤急性期的運(yùn)用；檢查前準(zhǔn)備復(fù)雜，適宜患者要求嚴(yán)格；短期不宜重復(fù)檢查；對(duì)機(jī)體損傷較大，不宜做為普查項(xiàng)目；不能夠?qū)芮恢車Y(jié)構(gòu)清晰顯示等[3-4]。MRA的血管成像的分辨率和準(zhǔn)確度與DSA接近，但缺陷存在不可避免：操作的局限性，不適宜急重癥患者檢查；對(duì)直徑＜3 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈痙攣及瘤腔充滿血栓者可漏診[5-7]。CTA作為傳統(tǒng)診斷方法，其速度快，圖像質(zhì)量好，是早期診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最好方法，但也存在局限性。

2 CTA成像技術(shù)

CTA指通過外周靜脈快速注入顯影劑，螺旋CT連續(xù)薄層掃描，影像經(jīng)后處理技術(shù)重建腦血管、顱骨結(jié)構(gòu)的三維立體影像，從而診斷腦血管疾病的發(fā)法，常用成像技術(shù)有VR（volume rendering）、MIP（maximum intensity projection）、SSD（shaded surface display）和MPR （ mutiplannar reformation）[8]。VR技術(shù)較為復(fù)雜，根據(jù)容積數(shù)據(jù)像素CT值得差異顯示深淺結(jié)構(gòu)的三維立體感影像。MIP為二維影像，不能夠顯示動(dòng)脈瘤與毗鄰血管的關(guān)系，小血管瘤不能被顯示[9-10]。SSD為根據(jù)強(qiáng)化顯影的血管腔密度的CTMIN和CTMAX進(jìn)行影像識(shí)別，對(duì)于閾值以外的像素不能顯示[11]，所以SSD強(qiáng)化的結(jié)構(gòu)影像均為一色，容易丟失結(jié)構(gòu)信息。MP可在矢狀面、冠狀面、縱軸位顯示病灶，其顯示的影像缺乏立體感。文獻(xiàn)顯示[12]，動(dòng)脈瘤的影像診斷技術(shù)中，VR要優(yōu)于MIP和SSD，且VR技術(shù)對(duì)于小動(dòng)脈瘤的檢出率優(yōu)于MIP和SSD。3D-CTA技術(shù)利用三維重建技術(shù)呈現(xiàn)復(fù)雜結(jié)構(gòu)的立體形態(tài)，直接顯示顱內(nèi)血管瘤位置、大小及與供血血管的關(guān)系，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選檢查[13]。隨著螺旋CT結(jié)合后處理技術(shù)的革新，CTA在時(shí)間與空間分辨率均提升迅速，64排螺旋CT在Z軸上的空間分辨率提升，多層排CT的推出，如128層CT減影成像技術(shù)、320排4D-CTA技術(shù)可清晰顯示顱內(nèi)血管血流動(dòng)態(tài)變化，對(duì)顱內(nèi)血管瘤診斷與評(píng)估優(yōu)勢明顯[14]。

3 CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值及最新研究進(jìn)展

CTA是篩查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可靠無創(chuàng)性檢查方法之一[15]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的典型CTA影像呈現(xiàn)為腦動(dòng)脈囊狀突、結(jié)節(jié)狀和不規(guī)則突起，可梭形膨大，部分瘤體通過影像處理可見動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈連接。學(xué)術(shù)界主要關(guān)注CTA的準(zhǔn)確性和敏感性，這也是CTA技術(shù)發(fā)展的目標(biāo)所在[16]。有人認(rèn)為CTA可顯示直徑大于3 mm的動(dòng)脈瘤，也有人認(rèn)為CTA對(duì)直徑大于1 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤清晰顯示[15]。CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤整體敏感性83％（CI，0.78-0.87）～93％（CI，0.88-0.97）。國外研究MRA僅顯示直徑大于3 mm的動(dòng)脈瘤，敏感度只有74％～98％。TipperGu等研究顯示，CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤敏感性92.2％和特異性100％，對(duì)動(dòng)脈瘤直徑可精確到1.9～28.1 mm，平均為5.2 mm，CTA可敏感性91.7％的發(fā)現(xiàn)直徑＜3 mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。傳統(tǒng)CTA受到顱骨骨影誤差的影響，靈敏度較差，數(shù)字減影CTA可改變這一缺陷，傳統(tǒng)CTA顱內(nèi)動(dòng)脈瘤靈敏度為94.6％～93.3％，數(shù)字減影CTA的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤靈敏度為98.6％～100％。MSCTA還能準(zhǔn)確顯示動(dòng)靜脈畸形的畸形血管團(tuán)、供血?jiǎng)用}、引流靜脈，觀察動(dòng)脈瘤體腔、動(dòng)靜脈畸形的畸形血管團(tuán)內(nèi)有無血栓等。Wu等[17]臨床比較CTA與DSA的診斷效果，64排CTA對(duì)供血血管數(shù)量、路徑、畸形所處位置等數(shù)據(jù)同DSA和術(shù)中發(fā)現(xiàn)一致。曾少建等運(yùn)用64排CTA結(jié)合VR技術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行診斷，準(zhǔn)確性為94.15％，敏感性為95.10％。王正盛等運(yùn)用64排CTA對(duì)27例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)25例動(dòng)脈瘤均與術(shù)中一致，準(zhǔn)確率100％。CTA仍需要改進(jìn)，如提升掃描時(shí)間，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)瘤體整體進(jìn)行評(píng)估的敏感性，進(jìn)一步增強(qiáng)載瘤動(dòng)脈及是否存在血管痙攣的準(zhǔn)確性，唐貴超等運(yùn)用128層CTA與DSA對(duì)比診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，結(jié)果CTA數(shù)字減影成像準(zhǔn)確率97.1％，可部分取代DSA這一金標(biāo)準(zhǔn)。郭建新等3D-CTA對(duì)動(dòng)脈瘤的靈敏度97.06％，特異度88.89％，可有效診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，優(yōu)于2D-DSA。320排CTA（甚至320排4DCTA技術(shù)）可做到一站式掃描（0.3s），可以得到CTA、腦灌注圖像，動(dòng)脈瘤三維立體顯示更加清晰。320排CTA具有良好的空間和時(shí)間分辨力，衍生出4 D-CTA技術(shù)，可直接顯示血流動(dòng)態(tài)過程，采用去骨影技術(shù)不亞于DSA的圖像效果，診斷發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變具有潛在優(yōu)勢[18]。如朱青峰等運(yùn)用320排CTA對(duì)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行診斷，準(zhǔn)確率100％，結(jié)果認(rèn)為320排CTA是一種簡便、快速、無創(chuàng)的診斷方法。320排CTA對(duì)圖像360°旋轉(zhuǎn)，切割無價(jià)值組織，清晰顯示動(dòng)脈瘤最佳水平位、冠狀位、矢狀位數(shù)據(jù)，為術(shù)者提供最佳的手術(shù)角度，避免術(shù)中多次投射，減少射線量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。CTA技術(shù)不斷地發(fā)展，但是不能忽略了常規(guī)CTA的價(jià)值所在，如動(dòng)脈瘤與周圍骨質(zhì)關(guān)系，其可對(duì)血腫、動(dòng)脈支架、鈣化等清晰顯影，建議常規(guī)與減影等CTA技術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤綜合評(píng)估[19]。

4 CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成像的局限性

CTA的快速發(fā)展，但是存在不可回避的缺陷：（1）對(duì)于特殊人群，如碘造影劑過敏或腎功能異常患者，檢查受到限制[20]；（2）不能全面呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)及腦血管代償情況，無法顯示重要的小血管和穿通支[18]；（3）CTA對(duì)微小動(dòng)脈瘤診斷需要進(jìn)一步觀察研究；（4）CTA后處理技術(shù)的革新，對(duì)圖像處理要求更高，技術(shù)人員主觀因素對(duì)結(jié)果造成誤差[21]；（5）一次成像技術(shù)可能存在瞬間血管痙攣造成的成像誤差；（6）與DSA比較，CTA僅能對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷，不能實(shí)現(xiàn)診療同步[22-23]。相信這些局限的存在，將繼續(xù)推動(dòng)CTA技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。

5 前景與展望

大量臨床資料顯示，CTA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效、無創(chuàng)的檢查，可以精確提供顱內(nèi)動(dòng)脈瘤信息，甚至顯示其完整形態(tài)，呈現(xiàn)動(dòng)脈瘤同鄰近組織器官的空間結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)臨床手術(shù)優(yōu)勢明顯。隨著CT技術(shù)及后處理技術(shù)的發(fā)展，CTA在診斷及治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面前景廣闊。

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CTA Imaging Technology in the Application and the Latest Research Progress of Intracranial Aneurysm/

CAI Ye-yan，SUN Xiao-chuan.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：150-152

The intracranial aneurysm is the most common cause of traumatic subarachnoid hemorrhage.Intracranial aneurysm rupture again after the patient’s mortality， so how to early diagnosis of a matter of concern to the clinician.In recent years， with the CTA and DSA examination technology such as the development of intracranial aneurysm detection rate has increased.At present， the CTA as relatively noninvasive examination method， play an important role in the diagnosis of intracranial aneurysms.This article will review value to the diagnosis of intracranial aneurysms CTA imaging technology and related research progress.

CT angiography； Intracranial aneurysm； The research progress

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.054

2014-12-29） （本文編輯：陳丹云）

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81371378）；國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（財(cái)社[2011]170號(hào)）

①重慶醫(yī)科大學(xué) 重慶 400016

②重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

孫曉川

First-author’s address：Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China