徐成等

[摘要] 目的 分析研究伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病前路手術中切除后縱韌帶的早期療效。 方法 選取浙江省麗水市人民醫(yī)院2010年10月～2013年10月收治的100例伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者，所有患者均采用頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術進行治療，根據(jù)患者術中后縱韌帶處理方式的不同分為去除組（52例）和保留組（48例）。應用20分評分法評估對比兩組患者術前及術后3、6、9個月的交感神經(jīng)癥狀改善情況；并選用日本矯形外科協(xié)會評分（JOA）系統(tǒng)分析患者術后脊髓神經(jīng)功能的改善情況，選用X線片觀察患者植骨融合情況。 結果 去除組術前及術后3、6、9個月的交感神經(jīng)癥狀評分分別為（7.4±0.3）、（1.9±0.4）、（2.0±0.6）、（2.1±0.7）分，保留組為（7.8±0.5）、（2.8±1.1）、（3.2±1.4）、（4.1±1.8）分。去除組術前及術后3、6、9個月的JOA評分分別為（10.2±1.4）、（12.5±1.3）、（14.3±0.9）、（14.9±1.1）分，保留組為（10.5±1.3）、（10.9±0.6）、（11.2±1.1）、（12.5±0.8）分。兩組患者術前交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但去除組患者術后交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分均優(yōu)于保留組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。此外，去除組患者X線檢測顯示植骨融合優(yōu)28例，良14例，優(yōu)良率為80.7%；保留組患者植骨融合優(yōu)27例，良11例，優(yōu)良率為79.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。去除組有1例伴咽部不適、1例多痰及1例吞咽疼痛，無飲水咳嗆；保留組有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困難及1例飲水咳嗆。兩組患者術后不良反應情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術可有效治療伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病，如患者術中行后縱韌帶切除操作，患者交感神經(jīng)癥狀可顯著改善，早期療效更優(yōu)。

[關鍵詞] 脊髓型頸椎??；交感神經(jīng)癥狀；前路手術；后縱韌帶切除

[中圖分類號] R681.55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（c）-0035-04

Study on early efficacy of the posterior longitudinal ligament resection in anterior approach of cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms

XU Cheng ZHANG Liyan WANG Jiwei LIU Bin GAN Wei CUI Guopeng LIANG Wei

Department of Orthopaedics， Lishui People's Hospital， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To analyze and study the early efficacy of the posterior longitudinal ligament resection in anterior approach of cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms. Methods One hundred cases of patients with cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms admitted to Lishui People's Hospital from October 2010 to October 2013 were chosen. All patients were treated with anterior decompression and bone graft fusion with internal fixation， according to the differences of processing mode of intranperative posterior longitudinal ligament， the patients were divided into removal group （52 cases） and retention group （48 cases）. Twenty points scoring method was used to evaluate and compare the improving conditions of sympathetic symptoms before operation and after operation for 3， 6， 9 months， and Japanese Orthopedic Association （JOA） score system was used to analyze the improving conditions of postoperative spinal cord function， X-ray was used to observe the conditions of bone graft fusion. Results The sympathetic symptom scores before operation and after operation for 3， 6， 9 months in removal group were （7.4±0.3）， （1.9±0.4）， （2.0±0.6）， （2.1±0.7） points， which of retention group were （7.8±0.5）， （2.8±1.1）， （3.2±1.4）， （4.1±1.8） points. JOA scores before operation and after operation for 3， 6， 9 months in removal group were （10.2±1.4）， （12.5±1.3）， （14.3±0.9）， （14.9±1.1） points， which of retention group were （10.5±1.3）， （10.9±0.6）， （11.2±1.1）， （12.5±0.8） points. There were no statistically significant differences of sympathetic symptom scores and JOA scores between the two groups （P > 0.05）， but the sympathetic symptom scores and JOA scores after operation in removal group were better than those of retention group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. In addition， the X-ray result of bone graft fusion in removal group showed that there were 28 cases of excellent， 14 cases of good， the excellent and good rate was 80.7%， which of retention group showed that were 27 cases of excellent， 11 cases of good， the excellent and good rate was 79.2%， there was no significant difference （P > 0.05）. In removal group， there was 1 case with throat discomfort， 1 case with much sputum， 1 case with swallow pain， without drinking cough choking. in retention group， there were 2 cases with much sputum， 1 case with swallow pain， 1 case with dysphagia and 1 case of drinking cough choking， there were no significant differences of adverse reactions between the two groups after operation （P > 0.05）. Conclusion Anterior decompression and bone graft fusion with internal fixation can effectively treat cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms， if the patients take posterior longitudinal ligament resection during the operation， the sympathetic symptoms of patients can be significantly improved， and the early curative effect is better.endprint

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy； Sympathetic symptoms； Anterior approach； Posterior longitudinal ligament resection

脊髓型頸椎病是臨床較為少見的一種頸椎病，患者多因椎體退化及相鄰軟組織（如椎間盤突出、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨刺）退化形成的脊髓壓迫而發(fā)病，此外，長期的不健康運動或坐姿也可能誘發(fā)本病。脊髓型頸椎病發(fā)病后患者常伴有脊髓功能障礙，直接癥狀表現(xiàn)為四肢活動不靈、無力、走路不穩(wěn)等，嚴重影響了患者的生活質量[1]。伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病是脊髓型頸椎病的一種特殊癥型，患者除脊髓束癥狀外還伴有交感神經(jīng)受刺激的癥狀，即除四肢活動不靈等癥狀外，還伴有頭痛、惡心、嘔吐、記憶力下降、心悸、腸道不適等癥狀[2]。該種類型的脊髓型頸椎病嚴重影響患者正常生活，因此，積極的治療介入是極其必要的。本研究選取100例伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者進行治療，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省麗水市人民醫(yī)院2010年10月～2013年10月收治的100例伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者，所有患者均采用頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術進行治療，根據(jù)患者術中后縱韌帶處理方式的不同分為去除組和保留組。去除組52例，其中男29例，女23例；年齡31～64歲，平均（47.2±1.4）歲；病程4～21個月，平均（8.4±1.3）個月。保留組48例，其中男28例，女20例；年齡30～66歲，平均（48.3±1.7）歲；病程3～24個月，平均（9.2±1.5）個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準[3]：①患者年齡≤70歲；②患者體征、癥狀、影像學表現(xiàn)均證明其為單節(jié)段脊髓型頸椎?。虎刍颊叱顾栊皖i椎病外還合并頭痛、惡心、嘔吐、記憶力下降、心悸、腸道不適等交感神經(jīng)癥狀；④患者交感神經(jīng)癥狀行頸部制動、口服藥物、牽引治療后均無改善；⑤患者簽署知情同意書。排除標準[4]：①不符合上述納入標準者；②排除頸椎不穩(wěn)、小關節(jié)退變、退變性或發(fā)育性椎管狹窄及后縱韌帶骨化患者；③排除合并嚴重性器質病變或嚴重心血管疾病患者；④排除保守治療患者；⑤嚴重精神疾病患者。

1.3 方法

所有患者行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術，術中去除組行后縱韌帶切除操作；保留組行后縱韌帶保留操作，具體手術方法如下：①去除組：患者取仰臥位，對患者進行全身麻醉后，將患者頸部略偏向左側，于患者頸前右側橫切口，逐步切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，于患者椎前鈍性分離內(nèi)臟鞘及頸血管鞘，向左側牽開食管和氣管，使患者椎前筋膜暴露。選用美國馬可尼醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的C形臂診斷X線機對患者進行透視定位后，行病變區(qū)椎間隙的髓核清除操作，同時清除椎體后緣骨贅，暴露后縱韌帶，切除患者后縱韌帶。給予患者減壓、止血操作后，選用生理鹽水沖洗，適量加壓撐開并恢復頸椎解剖曲度，選用合理大小的試模，根據(jù)試模大小行自體碎骨椎間融合器植入操作。應用C形臂診斷X線機監(jiān)測椎間融合器安置狀況，無誤后植入鈦板固定，常規(guī)引流、縫合、包扎操作，術畢。術后給予患者常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并于術后1～2 d內(nèi)拔除引流管，引流管拔除后即可鼓勵患者下床活動，加快恢復?；颊呖捎?～2個月后取出頸托。②保留組：患者取仰臥位，對患者進行全身麻醉后，將患者頸部略偏向左側，于患者頸前右側橫切口，逐步切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，于患者椎前鈍性分離內(nèi)臟鞘及頸血管鞘，向左側牽開食管和氣管，使患者椎前筋膜暴露。選用美國馬可尼醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的C形臂診斷X線機對患者進行透視定位后，行病變區(qū)椎間隙的髓核清除操作，同時清除椎體后緣骨贅，暴露后縱韌帶，保留患者后縱韌帶。給予患者減壓、止血操作后，選用生理鹽水沖洗，適量加壓撐開并恢復頸椎解剖曲度，選用合理大小的試模，根據(jù)試模大小行自體碎骨椎間融合器植入操作。應用C形臂診斷X線機監(jiān)測椎間融合器安置狀況，無誤后植入鈦板固定，常規(guī)引流、縫合、包扎操作，術畢。術后給予患者常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并于術后1～2 d內(nèi)拔除引流管，引流管拔除后即可鼓勵患者下床活動，加快恢復。患者可于1～2個月后取出頸托。

1.4 觀察指標及評價標準

應用20分評分法評估對比兩組患者術前及術后3、6、9個月的交感神經(jīng)癥狀改善情況，評分越高患者癥狀越明顯；并選用日本矯形外科協(xié)會評分（JOA）系統(tǒng)分析患者術后脊髓神經(jīng)功能的改善情況，評分越高，患者脊髓神經(jīng)功能改善情況越佳。應用頸椎正、側位X線片觀察患者植骨融合，判斷標準為：鈦板、螺釘有無松動跡象，椎間融合器與上下椎間有無透亮區(qū)。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較

兩組患者術前交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但術后去除組患者交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分均優(yōu)于保留組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較（分，x±s）

注：與本組術前比較，*P < 0.05；與保留組比較，※P < 0.05

2.2 兩組植骨融合情況比較

去除組患者X線檢測顯示植骨融合優(yōu)良率為80.7%，保留組優(yōu)良率為79.2%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。endprint

2.3 不良反應

去除組有1例伴咽部不適、1例多痰及1例吞咽疼痛，無飲水咳嗆；保留組有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困難及1例飲水咳嗆。兩組患者術后不良反應情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病是脊髓型頸椎病常見分型之一，在實際的臨床確診工作，伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者除合并典型的脊髓型頸椎病癥狀，如四肢無力、走路不穩(wěn)；以及影像學檢測可發(fā)現(xiàn)患者局部頸椎存在明顯的椎間盤突出、后縱韌帶骨化以及椎體后緣骨贅等癥狀外[5]。患者還需參照以下幾點方可確診：①患者伴有三種以上的交感神經(jīng)癥狀，如頭暈、嘔吐、心悸、惡心等，且這些癥狀可能隨著患者頸部活動量增加而加重。②排除頸椎不穩(wěn)、小關節(jié)退變、退變性或發(fā)育性椎管狹窄及后縱韌帶骨化患者[6]。臨床尚未明確伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病發(fā)病原因，但是分析可能與外傷、頸部的慢性勞損、頸椎退行性變、椎管狹窄、髓內(nèi)血循環(huán)受阻以及生物運動力學的影響有關。早期伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者癥狀較為輕微，可表現(xiàn)為單側或雙側肢體麻木、僵硬、疼痛等，隨著病情發(fā)展，患者將出現(xiàn)四肢麻木、疼痛以及抓握能力減退情況[7]。部分患者還將出現(xiàn)吞咽困難、眼花、頭暈、便秘、排尿困難、尿失禁等癥狀，嚴重危害患者生活質量[8]。目前，伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病主要治療方法為頸部制動、口服藥物、牽引治療以及手術治療。頸部制動、口服藥物、牽引治療等非手術性保守治療方案多適用于早期或上肢型及四肢型伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者，患者需求較長的治療時間[9]。而手術治療則是目前應用最廣的治療方法之一，常用的術式有人工頸椎間盤置換手術、頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術等，本次研究中選用的術式為頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術。

頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術是臨床公認的脊髓型頸椎病優(yōu)選術式之一，該種術式可通過椎間縫隙撐開，進而恢復患者頸椎局部解剖結構，改善患者癥狀[10]。此外，椎間縫隙撐開還可提高術后融合效果，保證融合的穩(wěn)定性，進而保證交感神經(jīng)癥狀的改善[11]。當然，頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術也伴有一定缺陷，如可能出現(xiàn)鈦板固定松動、斷裂，融合器脫出以及融合不良等情況，部分患者還可能因吞咽動作導致食管牽拉進而引發(fā)咽部不適、飲水咳嗆等情況[12]。在實際頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術操作時，臨床對后縱韌帶處理方法還存在一定爭議，有學者研究認為術中需盡可能切除后縱韌帶以保障手術安全[13]。但也有學者認為，術中需盡可能保留后縱韌帶，該學者認為，后縱韌帶是人體頸椎結構中的重要部分，其在維持頸椎穩(wěn)定性、避免脊柱的過度屈曲上具有明顯效用，如手術切除該組織，患者術后可能出現(xiàn)脊柱功能單位的活動度增加情況，這將導致椎間異常移動，最后導致患者出現(xiàn)節(jié)段性后凸畸形[14-15]。正是基于這種爭議，本次研究中根據(jù)患者實際情況而確定后縱韌帶處理方法，用以最大程度提高手術療效。與此同時，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術前交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但術后去除組患者交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分均優(yōu)于保留組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。此外，去除組患者X線檢測顯示植骨融合優(yōu)28例，良14例，優(yōu)良率為80.7%；保留組患者植骨融合優(yōu)27例，良11例，優(yōu)良率為79.2%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。去除組有1例伴咽部不適、1例多痰及1例吞咽疼痛，無飲水咳嗆；保留組有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困難及1例飲水咳嗆，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。這與薛睿等[16]的研究結果相同。

綜上所述，頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術可有效治療伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病，如患者術中行后縱韌帶切除操作，患者交感神經(jīng)癥狀可顯著改善，早期療效更優(yōu)。

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（收稿日期：2014-07-28 本文編輯：張瑜杰）endprint