心臟穿透?jìng)木戎畏治?/h1>
2015-02-03 08:41:03辛少偉馬朝暉梁兵楊宇高峰李建忠
醫(yī)學(xué)信息 2015年2期
辛少偉+馬朝暉+梁兵+楊宇+高峰+李建忠
摘要：目的 探討心臟穿透?jìng)脑\斷與救治方法。方法 對(duì)我院51例心臟穿透?jìng)颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 搶救成功49例，死亡2例，搶救成功率96.1%。結(jié)論 建立健全的救治流程，開(kāi)辟綠色通道，迅速明確診斷，避免過(guò)多檢查，縮短術(shù)前時(shí)間，及時(shí)開(kāi)胸手術(shù)并加強(qiáng)術(shù)后管理是提高心臟穿透?jìng)颊邠尵瘸晒β实年P(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：心臟；穿透?jìng)皇中g(shù)；救治
心臟穿透?jìng)切匦耐饪频募蔽Ｖ匕Y，死亡率高達(dá)60%以上[1]，如及時(shí)準(zhǔn)確處理，存活率高達(dá)80%～90%[2]。對(duì)于心臟穿透?jìng)颊?，迅速判斷病情，建立靜脈通路，及時(shí)手術(shù)治療是搶救成功的關(guān)鍵。我院自1985年～2013共收治心臟穿透?jìng)颊?1例，現(xiàn)分析討論如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組51例，男47例，女4例，年齡15～58歲，平均年齡32歲，其中44例為刀刺傷，槍彈傷3例，改錐傷1例，工作時(shí)鋼釬蹦濺傷1例，吞食鋼針刺破心臟2例。刀口位于右胸11例，左胸40例，其中傷及右心室34例，左心室8例，右心房6例，左心房2例，主動(dòng)脈根部1例。合并血?dú)庑?2例，合并肋骨骨折10例。1例為在國(guó)外被槍擊后未行手術(shù)，6個(gè)月后回國(guó)在我院行手術(shù)治療， 發(fā)現(xiàn)子彈穿透右心房鑲嵌于室間隔上，在右心房與壁層心包之間存在大量條索狀纖維粘連。其余50例均行急診開(kāi)胸手術(shù)。
1.2方法 對(duì)有失血性休克癥狀及心包填塞癥狀的患者，通過(guò)急診綠色通道迅速施行手術(shù)；病情穩(wěn)定，血壓、心率平穩(wěn)的患者，可根據(jù)情況行床旁X線(xiàn)或彩超，進(jìn)一步明確損傷情況后再急診手術(shù)。本組患者均行開(kāi)胸手術(shù)。一般認(rèn)為根據(jù)刀刺傷口部位選擇左或右前外側(cè)開(kāi)胸切口[3]。我們切口多取左4肋間前外側(cè)切口，方便快速進(jìn)入胸腔并能夠理想地處理左房、左室、右室前壁的心臟裂口，必要時(shí)可雙側(cè)開(kāi)胸。
手術(shù)操作：迅速開(kāi)胸進(jìn)入胸腔，吸引器吸引胸腔積血的同時(shí)找到心包破裂口，并剪開(kāi)心包，迅速清除積血塊，探明心臟破裂部位。若裂傷較小可用手指壓迫止血或用心耳鉗夾閉傷口，并用帶墊片的雙針無(wú)損傷線(xiàn)褥式縫合。心壁裂口較大時(shí)，可用手指插入裂口暫時(shí)止血，先在裂口周?chē)饕缓砂p合，關(guān)閉裂口后再用帶墊片的雙針無(wú)損傷線(xiàn)褥式縫合。靠近冠狀動(dòng)脈的裂傷，采用縫針經(jīng)冠狀動(dòng)脈下潛行的方法行褥式縫合。
2 結(jié)果
51例心臟穿透?jìng)颊叱晒χ斡?9例，死亡2例，搶救成功率96.1%。其中1例因主動(dòng)脈根部撕裂性損傷，術(shù)中失血性休克死亡；1例因左心室破裂口較大且前后壁貫通傷導(dǎo)致失血性休克死亡。1例因關(guān)胸時(shí)發(fā)生室顫并心臟驟停，二次開(kāi)胸心臟按壓復(fù)跳后，發(fā)現(xiàn)合并面動(dòng)脈損傷出血。
3 討論
迅速判斷病情，及時(shí)手術(shù)是救治心臟穿透?jìng)年P(guān)鍵。心臟穿透?jìng)R床一般分為急性失血性休克型、急性心包填塞型和遲發(fā)性心包填塞型。對(duì)于以血壓下降、心率加快等為癥狀的急性失血性休克型應(yīng)迅速建立靜脈通路并進(jìn)行擴(kuò)容。Westaby[4]等認(rèn)為對(duì)于表現(xiàn)主要為Beck 三聯(lián)征（即低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)[5]）的心包填塞型，不建議首先大量擴(kuò)容，應(yīng)先控制出血后再擴(kuò)容，否則會(huì)加重心臟壓塞。搶救成功的關(guān)鍵在于迅速判斷病情，縮短術(shù)前時(shí)間，及時(shí)手術(shù)。切忌因做過(guò)多檢查而延誤治療時(shí)機(jī)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)有明顯失血性休克或心包填塞癥狀的患者，應(yīng)在建立靜脈通路的同時(shí)直推手術(shù)室手術(shù)，以縮短術(shù)前時(shí)間，提高搶救成功率。對(duì)于到達(dá)醫(yī)院時(shí)已處于瀕死狀態(tài)或心臟驟停時(shí)間短暫的患者，應(yīng)立即行床旁或急診科手術(shù)室開(kāi)胸探查術(shù)，這時(shí)挽救患者唯一有效地救治措施[6]。本組中1例男性學(xué)生被刀刺傷左胸部，入院時(shí)心跳停止，僅有微弱電生理活動(dòng)。直接急診室開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓，最終心臟復(fù)蘇并搶救成功，隨訪至今存活良好，能勝任日常工作。
麻醉以淺的氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。體位選取平臥位或左胸墊高位。切口多取左4肋間前外側(cè)切口，便于迅速進(jìn)入胸腔，操作簡(jiǎn)單，距心包、心臟傷口最近，能夠理想的處理心臟裂口。同時(shí)，也便于探查胸壁、肺、膈肌和腹腔臟器損傷。對(duì)于小的冠脈分支的損傷為搶機(jī)會(huì)生命可以直接縫扎，對(duì)較大的分支損傷有條件的可同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋改善心肌缺血。有異物存留的患者應(yīng)該在開(kāi)胸手術(shù)后再拔出異物，以免突發(fā)不可抑制的大出血?？梢韵仍诋愇镏?chē)M(jìn)行荷包縫合后后再拔出異物，這樣可以有效控制出血。若患者心臟出現(xiàn)室顫或停搏，應(yīng)在堵塞心臟傷口同時(shí)采取胸內(nèi)心臟按壓、胸內(nèi)電擊復(fù)律、給予藥物等，爭(zhēng)取早期心臟復(fù)蘇并迅速修補(bǔ)完心臟[7]。心臟裂傷處理后，可觸摸心壁，心壁震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的跡象，如能確診，可在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療。如無(wú)法確診，術(shù)后要及時(shí)查心臟彩超，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷[8]。
心臟穿透?jìng)颊咭驗(yàn)榇罅渴а菇M織器官長(zhǎng)時(shí)間處在缺血、缺氧的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致組織器官不同程度的損害，不利于術(shù)后恢復(fù)。所以術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意腦部、肝腎等器官的保護(hù)，預(yù)防腦水腫、肝腎功能衰竭等的發(fā)生，以提高搶救成功率及愈后生活質(zhì)量。
我們認(rèn)為建立健全的救治流程，開(kāi)辟綠色通道，迅速明確診斷，避免過(guò)多檢查，縮短術(shù)前時(shí)間，及時(shí)開(kāi)胸手術(shù)并加強(qiáng)術(shù)后管理是提高心臟穿透?jìng)麚尵瘸晒β实年P(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)：
[1]何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：164-168.
[2]涂遠(yuǎn)榮，林敏.心臟創(chuàng)傷40例救治[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2000，7（20）：266.
[3]吳孟，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2009：2026.
[4]Westaby R. Resuscitation in thoracic trauma[J].Br J Surg，1994，81：929-931.
[5]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008：321-322.
[6]McMonagle MP. Stab wound to the heart； an easy diagnosis with EKG and CXR[J] . J Trauma， 2005，58（2）：421-422.
[7]Gao JM， Gao YU， Wei GB， et al. Penetrating cardiac wounds：principles for surgical management[J].World J Surg，2004，28（10） ：1025-1029.
[8]Howell N， Steeds R， Pagano D. Severe tricuspid regurgitation following a stab to the heart[J]. Heart， 2005，91（2）：165.
編輯/哈濤
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1 資料與方法
1.1一般資料 本組51例，男47例，女4例，年齡15～58歲，平均年齡32歲，其中44例為刀刺傷，槍彈傷3例，改錐傷1例，工作時(shí)鋼釬蹦濺傷1例，吞食鋼針刺破心臟2例。刀口位于右胸11例，左胸40例，其中傷及右心室34例，左心室8例，右心房6例，左心房2例，主動(dòng)脈根部1例。合并血?dú)庑?2例，合并肋骨骨折10例。1例為在國(guó)外被槍擊后未行手術(shù)，6個(gè)月后回國(guó)在我院行手術(shù)治療， 發(fā)現(xiàn)子彈穿透右心房鑲嵌于室間隔上，在右心房與壁層心包之間存在大量條索狀纖維粘連。其余50例均行急診開(kāi)胸手術(shù)。
1.2方法 對(duì)有失血性休克癥狀及心包填塞癥狀的患者，通過(guò)急診綠色通道迅速施行手術(shù)；病情穩(wěn)定，血壓、心率平穩(wěn)的患者，可根據(jù)情況行床旁X線(xiàn)或彩超，進(jìn)一步明確損傷情況后再急診手術(shù)。本組患者均行開(kāi)胸手術(shù)。一般認(rèn)為根據(jù)刀刺傷口部位選擇左或右前外側(cè)開(kāi)胸切口[3]。我們切口多取左4肋間前外側(cè)切口，方便快速進(jìn)入胸腔并能夠理想地處理左房、左室、右室前壁的心臟裂口，必要時(shí)可雙側(cè)開(kāi)胸。
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麻醉以淺的氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。體位選取平臥位或左胸墊高位。切口多取左4肋間前外側(cè)切口，便于迅速進(jìn)入胸腔，操作簡(jiǎn)單，距心包、心臟傷口最近，能夠理想的處理心臟裂口。同時(shí)，也便于探查胸壁、肺、膈肌和腹腔臟器損傷。對(duì)于小的冠脈分支的損傷為搶機(jī)會(huì)生命可以直接縫扎，對(duì)較大的分支損傷有條件的可同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋改善心肌缺血。有異物存留的患者應(yīng)該在開(kāi)胸手術(shù)后再拔出異物，以免突發(fā)不可抑制的大出血?？梢韵仍诋愇镏?chē)M(jìn)行荷包縫合后后再拔出異物，這樣可以有效控制出血。若患者心臟出現(xiàn)室顫或停搏，應(yīng)在堵塞心臟傷口同時(shí)采取胸內(nèi)心臟按壓、胸內(nèi)電擊復(fù)律、給予藥物等，爭(zhēng)取早期心臟復(fù)蘇并迅速修補(bǔ)完心臟[7]。心臟裂傷處理后，可觸摸心壁，心壁震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的跡象，如能確診，可在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療。如無(wú)法確診，術(shù)后要及時(shí)查心臟彩超，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷[8]。
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[3]吳孟，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2009：2026.
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[6]McMonagle MP. Stab wound to the heart； an easy diagnosis with EKG and CXR[J] . J Trauma， 2005，58（2）：421-422.
[7]Gao JM， Gao YU， Wei GB， et al. Penetrating cardiac wounds：principles for surgical management[J].World J Surg，2004，28（10） ：1025-1029.
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