（甘肅省永靖縣中小企業(yè)局 甘肅臨夏 731600）

懷孕母馬手術(shù)麻醉的病例探討

葉得軍編譯

（甘肅省永靖縣中小企業(yè)局 甘肅臨夏 731600）

1 病史

體重364 kg（1 240鎊）的15歲夸特母馬，因腹痛36 h到美國佐治亞大學(xué)獸醫(yī)教學(xué)病院就診，母馬已懷孕10個(gè)月，曾有懷孕腹痛病史。初到病院，即有刨地動(dòng)作。體征檢查；心跳68次/min，呼吸困難，有明顯腹脹狀，沒有胃腸蠕動(dòng)音。先靜滴甲苯噻嗪（0.27 mg/kg[0.12mg/lb])作為止痛鎮(zhèn)靜，再行直腸檢查和鼻管插入。直腸檢查可在腹部右側(cè)觸摸到胎兒和堅(jiān)硬的胃腸結(jié)構(gòu)，有約3 L的胃液從胃管流出；實(shí)施腹腔穿刺，穿刺液分析：有核細(xì)胞為2 700cells/μL、蛋白濃度為3.1 g/dL，除輕度高纖維蛋白原血癥（500 mg/dL,參考值100～400 mg/dL)、輕度高蛋白血癥(7.1 g/dL,參考值4.9～7 g/dL)、輕度高氯血癥（107 mmol/L,參考值95～104 mmol/L)、中度肌酸激酶活性（1 233 U/L，參考值，91-343U/L)和輕到中度的高肌酐濃度（2.9 mg/dL，參考值,0.3～1.8 mg/dL）外，其它血球數(shù)和血清生化常規(guī)指標(biāo)正常。

入院時(shí)，該母馬靜滴10 L的等滲晶體溶液和口服0.22%的烯丙孕素20 mL；診斷性治療包括觸壓盲腸和結(jié)腸，幾個(gè)小時(shí)后，母馬表現(xiàn)為腹痛增加，靜滴安痛藥地托咪定（0.009 mg/kg[0.004 mg/lb])、布托啡諾（0.009 mg/kg)和氟尼辛葡胺（0.89 mg/kg[0.40 mg/lb]),給藥后，持續(xù)腹痛，逐決定行剖腹探查術(shù)。

2 探討

一是手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生什么麻醉并發(fā)癥？二是母馬和胎兒的預(yù)后怎樣。

3 結(jié)論

因懷孕可造成母體的正常生理學(xué)改變，任何腹痛癥孕馬的麻醉并發(fā)癥均為血氧不足和血壓過低。背橫臥（仰臥）姿手術(shù)時(shí)，孕馬子宮的重量對腹腔大容量造成擠壓，會(huì)出現(xiàn)肺萎縮和肺通氣灌注的不匹配；母馬血氧不足和血壓過低將導(dǎo)致胎兒的供氧不足。此外，鎮(zhèn)痛劑和麻醉藥會(huì)影響子宮血流和子宮張力，進(jìn)而影響胎兒發(fā)育。和非懷孕母馬對照比較，做腹痛手術(shù)后，其麻醉作用對懷孕母馬的死亡危險(xiǎn)沒有明顯增加，但術(shù)后流產(chǎn)率在20%～46%。

4 治療與結(jié)果

母馬術(shù)前靜滴甲苯噻（0.53 mg/kg[0.24 mg/lb])和布托啡諾（0.02 mg/kg[0.009 mg/lb])作為止痛鎮(zhèn)靜劑，麻醉誘導(dǎo)則靜滴克他命（氯胺酮）（2.1 mg/kg[0.95 mg/lb])和咪達(dá)唑倉（0.05 mg/kg[0.023 mg/lb])，采用俯臥姿式在母馬氣管插入直徑26 mm的導(dǎo)管，通過自動(dòng)供氣閥給氧，母馬吊放到手術(shù)臺(tái)前，第二次靜滴甲苯噻嗪（0.14 mg/kg[0.06 mg/lb])。母馬采用頭偏上傾斜3～5°角度的仰臥位保定在有墊的手術(shù)臺(tái)上，通過循環(huán)系統(tǒng)給氧時(shí)注射異氟醚為麻醉維持，當(dāng)呼吸達(dá)10次/min、潮氣量9 mL/kg(4.1 mL/lb)、最大吸氣峰值壓（PIP)在40 cm H2O和呼吸末正壓(PEEP)為10 cm H2O時(shí)，立即接通呼吸機(jī)開始間隙正壓通氣，按13 mL/kg/h(5.9 mL/lb/h)的速度靜滴電解質(zhì)溶液，5 min后以(2.7 mg/kg/h[1.2 mg/lb/h])的恒速靜脈團(tuán)注利多卡因（0.9 mg/kg[0.41 mg/lb])。

監(jiān)控參數(shù)包括動(dòng)脈血壓（直接測量)、呼吸末二氧化碳分壓、呼入氣和呼出氣中的異氟醚濃度、潮氣量、吸氣峰壓、呼吸次數(shù)、心率和血氧飽和度（脈搏血氧飽和度檢測儀測定），心電圖也被檢測。初期的監(jiān)控參數(shù)為平均動(dòng)脈血壓60 mm Hg，5 min后為大于70 mm Hg，且整個(gè)過程的大部分時(shí)間均為此血壓。靜滴多巴酚丁胺（0.3～2 μg/kg/min[0.14～0.9 μg/lb/min])和麻黃素（0.04 mg/kg[0.018 mg/lb])以維持平均血壓達(dá)到大于70 mm Hg。整個(gè)過程中，心率稍快（37～51次/min)，并伴有竇性節(jié)律；呼吸末二氧化碳分壓維持在28～33 mm Hg之間，異氟醚呼末濃度為1%～1.3%，潮氣量維持在9 mL/kg，PIP的范圍在28～41 cm H2O之間；一旦母馬連接到呼吸機(jī)管路上，呼吸末正壓通氣將調(diào)到10 cm H2O。手術(shù)開始后1小時(shí)PEEP降低為7 cm H2O，麻醉結(jié)束前10 min繼續(xù)降到5 cm H2O；整個(gè)麻醉期血氧飽和度維持在99%～100%之間。

麻醉誘導(dǎo)后35 min做了動(dòng)脈血樣分析，動(dòng)脈血氧含量正常（465 mm Hg，吸入氧分?jǐn)?shù)98%），但出現(xiàn)輕度呼吸性酸中度（pH,7.291；動(dòng)脈血二氧化碳分壓paco2,48.6 mm Hg)，重碳酸鹽、鈣離子、葡萄糖、鈉離子、鉀離子濃度和血細(xì)胞值均在正常范圍。麻醉時(shí)間持續(xù)了2 h 40 min，手術(shù)時(shí)間2 h。手術(shù)診斷為結(jié)腸移位至右背部，右背部結(jié)腸出現(xiàn)結(jié)石且在骨盆部發(fā)生扭轉(zhuǎn)。做了結(jié)腸骨盆部扭轉(zhuǎn)切開術(shù)，取出內(nèi)容物；麻醉期靜滴了兩次另外劑量的布托啡諾（0.02 mg/kg [0.009 mg/lb])以強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果。

母馬在摘除呼吸機(jī)管路后的前20 min，停止利多卡因的恒速靜脈輸入。母馬轉(zhuǎn)移到恢復(fù)棚后，靜脈團(tuán)注甲苯噻嗪（0.09 mg/kg[0.041 mg/lb])，通過自動(dòng)供氣閥輸入100%的氧氣，然后給母馬插入導(dǎo)管后從氣管注入甲苯噻嗪（15 L/min)、或在取下導(dǎo)管后從鼻腔吹入甲苯噻嗪。麻醉恢復(fù)期可出現(xiàn)嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)，母馬在頭、尾的繩索輔助下可試圖站立；麻醉恢復(fù)期的靜脈血樣顯示：有明顯的乳酸中毒癥和中度的高血鉀癥，可能與母馬試圖站立強(qiáng)力拉動(dòng)肌肉有關(guān)；麻醉恢復(fù)后，母馬前肢跛行明顯嚴(yán)重，術(shù)后36 h流產(chǎn)。

5 討論

母馬懷孕后期的生理適應(yīng)對麻醉的成功操作提出了重大挑戰(zhàn)，盡管對孕馬在這方面的報(bào)道較少，但可以相信，其它哺乳動(dòng)物和母馬的懷孕期生理特征應(yīng)該是相似的。懷孕對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響很大，所以需特別管理，這些影響增加了腹痛孕馬出現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的可能。懷孕期，母體的心血管系統(tǒng)為胎兒的供氧起著代償作用。懷孕婦女心搏量增加20%～30%和心率增加20%可造成心輸出量增加，血容增加40%～50%可引起心臟前負(fù)荷增加，外周血管阻力降低20%～30%可造成心臟后負(fù)荷降低。這些變化降低了母體因使用麻醉藥物繼發(fā)的心率、心肌收縮和血管阻力減少的代償能力。母馬在懷孕后期腹容量會(huì)增加50%多，在母馬仰臥位手術(shù)時(shí)，這額外的容量可壓迫主動(dòng)脈-腔靜脈，使心臟前負(fù)荷和心輸出量降低。孕婦在懷孕后期出現(xiàn)主動(dòng)脈-腔靜脈壓迫的描述很多，因此，盡量避免仰臥位手術(shù)。

胎兒在后期可引起母馬呼吸并發(fā)癥，仰臥位加劇了對橫膈膜的壓迫，造成通氣灌注失衡，會(huì)出現(xiàn)低血氧癥。在孕婦，胎兒的需氧量可使氧消耗增加20%，使肺功能殘氣量降低20%。懷孕期，由于黃體酮的影響并伴有新陳代謝加快和CO2的增加，常出現(xiàn)呼吸加劇。孕婦可出現(xiàn)二氧化碳分壓從35～40 mm Hg降低到27～34 mm Hg的典型癥狀。麻醉期因高碳酸血癥會(huì)導(dǎo)致胎兒酸中毒，低碳酸血癥將導(dǎo)致母體子宮胎盤血管收縮，因此麻醉通氣需隨時(shí)調(diào)控。多數(shù)腹痛需手術(shù)的馬因內(nèi)容物和氣體混雜，會(huì)使胃腸道容量增加。懷孕腹痛的母馬胃腸脹氣加劇了已經(jīng)膨大的腹容，易出現(xiàn)麻醉通氣氧化應(yīng)激反應(yīng)困難。在麻醉期，給胎兒維持供氧對其健康至關(guān)重要。供氧的多少取決于心輸出量的大小和動(dòng)脈血氧含量。因心輸出量不易測定，常用動(dòng)脈血壓來估算，目前孕馬麻醉被廣泛推薦的平均動(dòng)脈血壓是大于70 mm Hg，所需的血壓可用靜滴晶體液或膠體液、減少呼吸麻醉的給藥濃度以及注射多巴酚丁胺或麻黃素等擬交感神經(jīng)的藥物來維持。根據(jù)血清鈣離子濃度的大小，隨時(shí)注射鈣劑。利多卡因等輔助藥物可用來降低吸入麻醉的最低肺泡有效濃度，如果更低的濃度被吸入，可降低血管的張力和負(fù)性肌力。在其它類動(dòng)物身上，懷孕會(huì)降低吸入麻醉的最低肺泡有效濃度，因此，注重麻醉深度是關(guān)鍵。婦女懷孕期，動(dòng)脈血氧含量可增加到102～106 mm Hg，這有利于對胎兒的氧氣循環(huán)輸送。盡管孕馬的pao2（動(dòng)脈血氧分壓）小于80 mm Hg被確定為血氧不足，但似乎均能達(dá)到大于100 mm Hg的水平，能夠足以維持胎兒的增氧需要。在麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期給母體增氧可依靠輸氧來完成（如使用自動(dòng)供氣閥或吸氧法）。在間歇?dú)獾勒龎和馄陂g，使用PEEP技術(shù)增氧；然而，使用PEEP可增加有關(guān)間歇?dú)獾勒龎和獾男难茇?fù)面作用。因此，PEEP對增氧的正面作用可用對血壓的負(fù)面作用來平衡。有趣的是，在手術(shù)臺(tái)上，將母馬頭偏上稍微傾斜以減少橫膈膜的壓力，降低氣道峰壓，也可改善通氣與血流灌注比例的失衡。麻醉藥物也許給胎兒造成特定的有害影響，對孕馬麻醉方案的選擇，以不應(yīng)造成子宮收縮、增加子宮血管張力、或?qū)е卵醪蛔銥橐?。如果不是剖腹產(chǎn)，自然生產(chǎn)就不必考慮麻醉藥物誘發(fā)胎兒呼吸不暢的因素了。很明顯，麻醉給藥時(shí)間對正在發(fā)育胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)有影響。孕鼠使用異氟醚，可造成出生的鼠在成年后出現(xiàn)認(rèn)知障礙。注射a2-腎上腺受體可造成懷孕山羊的子宮腔壓力增加；對牛使用，可減少胎兒的氧氣輸送。另外，a2-腎上腺受體可造成非懷孕母馬子宮內(nèi)壓增加。然而在一項(xiàng)研究中，對懷孕后期的母體使用安定藥地托咪定則不造成流產(chǎn)。在人體，懷孕初期使用開他敏可引起子宮內(nèi)壓增高，但孕馬使用該藥后的臨床表現(xiàn)則不十分清楚。弱堿性的利多卡因也許在血液循環(huán)時(shí)，殘留到胎兒身上，會(huì)出現(xiàn)胎兒pH值比母體pH值低0.1的典型癥狀，這是由于胎兒酸性增加的結(jié)果。對孕婦一般推薦使用利多卡因作為抗心律失常的全身麻醉藥物，但利多卡因?qū)υ旭R胎兒的影響同樣不太清楚。多數(shù)藥物如異丙酚、巴比托酸鹽、阿片類和局部麻醉藥在人體應(yīng)用認(rèn)為是安全的。盡管非甾體消炎藥一般不作為孕婦鎮(zhèn)痛使用，但氟尼辛葡甲胺在馬的腹痛手術(shù)中使用似乎不出現(xiàn)流產(chǎn)的危險(xiǎn)。

擬交感神經(jīng)藥物對牛的胎兒有何影響報(bào)道不多，在人體，為剖腹產(chǎn)而實(shí)施脊髓麻醉，出現(xiàn)血管舒張繼發(fā)低血壓是常見現(xiàn)象。雖然對麻黃堿和去氧腎上腺素的治療效果研究較多，但最近的Meta分析法認(rèn)為；去氧腎上腺素比麻黃堿會(huì)使胎兒產(chǎn)生更多的酸性，但對牛麻醉后出現(xiàn)低血壓且不發(fā)生血管舒張的機(jī)理無法解釋。

本文報(bào)道的母馬明顯沒有血管舒張，因而考慮到正性肌力作用，常選用多巴酚丁胺作為心臟用藥。在一項(xiàng)研究中，孕羊盡管沒有被麻醉，但使用多巴胺和多巴酚丁胺均造成宮內(nèi)血流緩慢。在一項(xiàng)回顧性研究中，剖腹手術(shù)的馬曾用多巴酚丁胺來維持血壓，但沒有使用擬交感神經(jīng)藥物的詳細(xì)描述；該項(xiàng)研究中，對母馬用或不用多巴酚丁胺進(jìn)行手術(shù)治療與采用其它方法進(jìn)行治療，其流產(chǎn)率沒有差別。母馬麻醉恢復(fù)期的有關(guān)并發(fā)癥與非懷孕母馬出現(xiàn)的并發(fā)癥相似。低血鈣或貧血造成的肌無力也可導(dǎo)致麻醉恢復(fù)預(yù)后不良。因母馬懷孕會(huì)造成稀釋性貧血，所以在治療低紅細(xì)胞比容病例時(shí)，麻醉前用量應(yīng)慎重使用。此外，根據(jù)孕馬體質(zhì)強(qiáng)弱和胎兒大小，在麻醉恢復(fù)期應(yīng)人工輔助站立，或按照馬的秉性或馴服程度在馬的頭部或尾部使用繩索?？傮w來講，麻醉恢復(fù)期有受傷、骨折或脫臼的危險(xiǎn)。實(shí)施剖腹手術(shù)后，孕馬流產(chǎn)的危險(xiǎn)性在20%～46%之間。盡管曾經(jīng)的研究表明，手術(shù)治療腹痛和其它方式治療后流產(chǎn)率沒有差別，但手術(shù)治療后的母馬仍有較高的流產(chǎn)危險(xiǎn)，其因素有低血壓、麻醉給藥時(shí)間超過3 h和懷孕最后60 d出現(xiàn)血氧不足等。懷孕母馬和非懷孕母馬在剖腹手術(shù)治療后，其短期生存率沒有什么差別。因麻醉藥物的選擇在馬類有局限性，在臨床上對單個(gè)藥物有關(guān)的危險(xiǎn)因素很難做出正確的比較，所以在近期報(bào)道的一項(xiàng)回顧性研究中，具體麻醉方案沒有描述，且對鎮(zhèn)痛、麻醉和擬交感神經(jīng)藥物的特定危險(xiǎn)沒有評估。

對孕馬進(jìn)行麻醉最基本的要求就是維持心輸出量和動(dòng)脈血氧含量。在這些報(bào)道的病例中，可能均成功地使用了多單位的麻醉藥物制劑并得到有效地操作管理，所以很少有藥物使用禁忌癥的描述。本文報(bào)道的母馬在麻醉恢復(fù)期有嚴(yán)重的前肢跛行，可能也增加了流產(chǎn)的危險(xiǎn)性?！觯ň庉嫞旱一郏?/p>

譯自；Jill K.Maney,Jane E.Quandt,Anesthesia Case of the Month [J].Journal of the American Veterinary Medical Association.2012; 241,562-565