張艷娣，謝 玉，朱俐俐，莫翠芳

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

臨床護(hù)理路徑模式在缺血性腦血管病介入治療中的應(yīng)用

張艷娣，謝 玉，朱俐俐，莫翠芳

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

目的探討腦血管病介入治療中臨床護(hù)理路徑模式的應(yīng)用方法與效果，以便改善護(hù)理質(zhì)量，提高腦血管病的治愈率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。方法將37例腦血管病患者按照住院先后順序隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組使用常規(guī)的護(hù)理方法，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑模式，分析并比較2組患者的護(hù)理效果。結(jié)果觀察組患者在待術(shù)時(shí)間、術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥、住院時(shí)間與住院費(fèi)用方面均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組總體滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。 結(jié)論 臨床護(hù)理路徑模式能提高腦血管病患者護(hù)理工作質(zhì)量的意義在于縮短介入治療患者的待術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。

腦血管病；介入治療；臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑(clinical pathway of nursing，CPN)即針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所指定的一個有嚴(yán)格的工作順序、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使護(hù)理服務(wù)對象可以獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1]。腦血管病作為目前臨床上發(fā)病率、致殘率與病死率較高的疾病之一，給中老年人的健康帶來巨大威脅，其中缺血性腦血管病占到了腦血管疾病的2/3以上[2]。近年來，伴隨著神經(jīng)內(nèi)科介入技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，在缺血性腦血管病的臨床治療方面提供了更為有效的手段。所謂腦血管病介入治療方法，是指經(jīng)皮股動脈穿刺，在體內(nèi)注入足量肝素，使患者全身肝素化，并通過數(shù)字減影腦血管造影(DSA)，在血管內(nèi)行介入手術(shù)的方法[3]。本研究探討了缺血性腦血管介入治療患者實(shí)施CPN的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年6月—2013年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科介入治療的37例腦卒中患者為研究對象，其中男21例，女16例，年齡36～79歲，平均62.9歲；腦梗死18例，TIA腦缺血發(fā)作19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病程中均有一過性TIA，并留有明顯的神經(jīng)功能缺損，主要表現(xiàn)為偏癱、肢體無力麻木、頭暈、語言障礙等；②經(jīng)CTA、MRA初步診斷，經(jīng)DSA腦血管造影證實(shí)有不同程度的腦動脈狹窄，其中狹窄率大于70%者20例，50%～70%者17例；③患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有嚴(yán)重的心、腎等重要器官疾病，并經(jīng)積極控制治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)；②患者患有甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病；③非缺血性腦血管患者；④患者拒絕或者不配合進(jìn)行本研究。按入院先后順序排號，將患者隨機(jī)分為2組：CNP組19例，對照組18例。2組性別、發(fā)病年齡、腦部缺血性病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組遵醫(yī)囑實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前進(jìn)行健康宣教，開展心理護(hù)理，進(jìn)行術(shù)前詳細(xì)體檢，術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)格靜臥制動，嚴(yán)格在術(shù)后進(jìn)行抗凝藥物的護(hù)理，并按缺血性腦血管病護(hù)理常規(guī)監(jiān)測病情(重要生命體征)，如有不適立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)對癥處理。觀察組在對照組缺血性腦血管病護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，在CPN指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1CNP的制定 查閱國內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料，在結(jié)合患者具體病情的基礎(chǔ)上，進(jìn)行精確的臨床分析，并制定適合患者的、科學(xué)的、合理的護(hù)理路徑表：以入院時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、心理護(hù)理、常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)前訓(xùn)練、術(shù)后并發(fā)癥的觀察，用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等護(hù)理手段為縱軸，制定日程表。在護(hù)士長的管理下，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行上述CNP各項(xiàng)相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容，做好及時(shí)、準(zhǔn)確登記。

1.2.2CNP的實(shí)施 由責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理路徑規(guī)定的內(nèi)容按步驟實(shí)施當(dāng)日的護(hù)理項(xiàng)目，見表1。

表1 腦血管介入治療護(hù)理干預(yù)路徑表

1.3變異處理 實(shí)施途中患者若發(fā)生病情變化，未按照臨床路徑方向發(fā)展，必須在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記載，管床護(hù)士必須與護(hù)士長、主管醫(yī)師按變異表進(jìn)行包括變異問題、變異原因、解決方法和處理措施等分析記錄。

1.4評價(jià)指標(biāo) ①護(hù)理效果：對比2組待術(shù)時(shí)間，術(shù)后穿刺部位(包括滲血、假性動脈瘤、股動靜脈瘺)并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間和住院費(fèi)用。②護(hù)理滿意度：根據(jù)國內(nèi)外最近研究，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，科室自制問卷調(diào)查表，包括患者對護(hù)理人員治療護(hù)理過程、醫(yī)療護(hù)理效果的滿意程度，采用百分制，滿分為100分，其中≥90分為滿意；81～89分為相對滿意；≤80分為不滿意。滿意和相對滿意計(jì)為總滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示并行2檢驗(yàn)。P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組等待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及穿刺部位并發(fā)癥情況 CNP組待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05),見表2。

表2 2組等待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及穿刺部位并發(fā)癥情況比較

2.22組患者對護(hù)理工作質(zhì)量滿意度比較 CNP組對護(hù)理質(zhì)量的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者對護(hù)理工作質(zhì)量滿意度比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

由于股動脈有搏動強(qiáng)、不易發(fā)生痙攣，以及清晰的體表投影等易于成功穿刺，缺血性腦血管病患者行介入治療，一般采用經(jīng)股動脈穿刺[4]。有報(bào)道穿刺部位皮下出血是股動脈穿刺插管最常見的并發(fā)癥，而穿刺部位發(fā)生血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)制與術(shù)中術(shù)者壓迫止血力度與時(shí)間不到位、術(shù)中與術(shù)后抗凝劑使用不當(dāng)、術(shù)后患者穿刺部位的肢體過早活動、自身存在胃腸脹氣、術(shù)后劇烈咳嗽等密切相關(guān)[5]。所以，CNP組針對手術(shù)要求及并發(fā)癥的相關(guān)因素制定了詳細(xì)工作內(nèi)容日程表，責(zé)任護(hù)士按照每天的內(nèi)容認(rèn)真落實(shí)指導(dǎo)，術(shù)前對每項(xiàng)要求均進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后患者在心里和行動上容易接受并配合，同時(shí)嚴(yán)密觀察術(shù)后各種細(xì)微變化和主訴，這樣使整套護(hù)理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化及人性化；而且，CNP模式還具有患者共同參與目標(biāo)管理特點(diǎn)，調(diào)動了患者的主動意識，真正做到對并發(fā)癥能早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，從而有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床路徑最終目的就是最大限度利用醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療質(zhì)量[6]。在制定腦血管介入治療路徑表時(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患三方的共同協(xié)作，詳細(xì)制定醫(yī)療、護(hù)理內(nèi)容日程，在執(zhí)行過程中，除了醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按路徑程序?qū)嵤┯行У蒯t(yī)療、護(hù)理外，患者有權(quán)對自身疾病情況和診療過程有更詳細(xì)、透徹的了解，這不但促使患者積極配合在最短的時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)檢查、治療和護(hù)理，而且還可減少不必要的檢查，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到了縮短住院時(shí)間，節(jié)省患者不必要的醫(yī)療支出等目的，提高了患者治療的依從性。

腦血管介入治療是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)治療手段[7]，它需要護(hù)理人員熟練掌握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的治療過程及護(hù)理要求，需要醫(yī)患之間的信任和良好的溝通，最終實(shí)現(xiàn)手術(shù)成功患者順利康復(fù)，住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低，這是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)和患者滿意度的增高的根源。CNP是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)某一病種以往的臨床治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[8]，經(jīng)過反復(fù)研究論證和不斷改進(jìn)制定出的護(hù)理流程，它可使護(hù)理活動更為程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)士根據(jù)路徑安排的時(shí)間和步驟，準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)了護(hù)士的自主、自律意識，避免了護(hù)理項(xiàng)目的遺漏或重復(fù)，提高了工作效率，減少了護(hù)理缺陷，保證了醫(yī)療安全，從而提高護(hù)理質(zhì)量。有報(bào)道在臨床護(hù)理服務(wù)中與患者缺乏交流是常見的引起護(hù)理糾紛的原因之一[9]。而CNP模式中醫(yī)護(hù)患良好的互動是各項(xiàng)治療、護(hù)理的基礎(chǔ)，它可幫助患者更多地了解所患疾病的有關(guān)知識，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解因疾病帶來的焦慮感、不安感等負(fù)面情緒，促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，CNP能明顯縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用和術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率，且患者滿意度明顯升高，說明CNP在提高腦血管病患者護(hù)理工作質(zhì)量方面有重要臨床意義，值得推廣。

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2014-09-01