羅 青

(廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

急性高容量血液稀釋聯(lián)合尼莫地平控制性降壓對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

羅 青

(廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

目的探討老年患者手術(shù)中急性高容量血液稀釋(AHH)與尼莫地平控制性降壓對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的作用。方法選取擇期手術(shù)的老年患者120例，隨機(jī)平均分為2組，觀察組和對(duì)照組各60例，觀察組行AHH聯(lián)合尼莫地平控制性降壓，對(duì)照組僅行AHH，觀察2組各時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果相比AHH開始時(shí)，對(duì)照組開始后各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR無明顯改變，SV、CI、CO、CVP明顯升高，SVR明顯降低；觀察組AHH開始后各時(shí)間點(diǎn)的HR、SV、CI、CO明顯升高，MAP、SVR明顯降低，CVP無明顯變化。觀察組開始后各時(shí)間點(diǎn)AP、SVR、CVP較對(duì)照組明顯降低，開始后30minHR比對(duì)照組明顯升高。結(jié)論老年患者手術(shù)過程中，尼莫地平控制性降壓能夠有效穩(wěn)定術(shù)前AHH帶來的血流動(dòng)力學(xué)變化，提高安全性，具有較高的臨床價(jià)值。

急性高容量血液稀釋；尼莫地平；控制性降壓；老年患者；血流動(dòng)力學(xué)

我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)逐漸向老齡化發(fā)展，老年患者的比例越來越高。老年患者的身體機(jī)能比中青年較差，心臟儲(chǔ)備功能逐漸衰退，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)血量變化的耐受能力越來越低[1]。在手術(shù)治療過程中，如何穩(wěn)定老年患者的血液循環(huán)系統(tǒng)并減輕對(duì)患者的影響已經(jīng)成為重要的課題。在手術(shù)開始之前選擇急性高容量血液稀釋(acutehypervolemichemodilution，AHH)能夠有效降低血液的黏滯度，改善微循環(huán)及血液流變學(xué)指標(biāo)[2]。手術(shù)過程中選擇控制性降壓(controlledhypotension，CH)能夠有效舒張動(dòng)靜脈，松弛血管的平滑肌，減少術(shù)中出血[3]。本研究觀察了AHH聯(lián)合尼莫地平CH對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，旨在探尋穩(wěn)定老年手術(shù)患者血液與循環(huán)功能的有效方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年1月—2013年12月行擇期開腹手術(shù)的患者120例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～80歲，Hb均在110g/L以上，紅細(xì)胞壓積(HCT)在35%以上，血小板計(jì)數(shù)(Plt)在100×109L-1以上，排除存在嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病的患者，1周內(nèi)服用抗血小板以及其他抗凝藥物的患者，合并糖尿病或高脂血癥的患者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組60例，男39例，女21例；年齡62～78(72.6±6.9)歲，體質(zhì)量(61.7±8.3)kg。對(duì)照組60例，男41例，女19例，年齡64～79(72.1±6.8)歲，體質(zhì)量(60.9±8.8)kg。2組一般資料如年齡、性別、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 2組均在手術(shù)前30min以0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥鈉肌肉注射。在進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈的通道，以4-2-1輸液法則為依據(jù)為患者輸注晶體液，補(bǔ)充禁食禁飲的損失。根據(jù)患者手術(shù)的具體部位進(jìn)行硬膜外麻醉的穿刺點(diǎn)選擇，在穿刺完成后留置硬膜外導(dǎo)管，以羅哌卡因注射液進(jìn)行硬膜外麻醉，劑量為8.9mg/mL，在達(dá)到預(yù)定的麻醉平面后固定，行全身麻醉誘導(dǎo)，分別依次注射0.1mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5μg/kg芬太尼、0.15mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、1.5～2.5mg/kg丙泊酚，之后行氣管插管，并行間歇正壓通氣，潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率為每分鐘10～12次，呼吸末二氧化碳分壓[pET(CO2)]控制范圍為30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸入氧濃度分?jǐn)?shù)[Fi(O2)]控制在80%以上。手術(shù)過程中給予每小時(shí)4.0～8.0mg/(kg·h)丙泊酚與0.15mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨泵注麻醉，并以咪達(dá)唑侖與芬太尼間斷推注進(jìn)行維持麻醉。在麻醉穩(wěn)定后以穿刺橈動(dòng)脈對(duì)平均動(dòng)脈壓(MAP)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。觀察組患者穿刺右側(cè)頸部靜脈進(jìn)行急性高容量血液稀釋。2組患者均留置導(dǎo)尿管。

1.2.2急性高容量血液稀釋 2組患者在穿刺完成后，手術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較為穩(wěn)定時(shí)開始血液稀釋，經(jīng)由頸部靜脈輸入濃度為6%的中分子羥乙基淀粉溶液(HES，德國(guó)FreseniusKabi公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090065)，劑量為15mL/kg，輸注速度為50mL/min?；颊呤中g(shù)過程中的生理需要容量、術(shù)野損失量、尿液量與第三間隙轉(zhuǎn)移量均以晶體液進(jìn)行補(bǔ)充，而出血量以等量的濃度為6%的HES溶液補(bǔ)充。

1.2.3控制性降壓 觀察組組患者均在切皮前10min以微量泵泵入尼莫地平(河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044738)，持續(xù)泵入劑量為1.0～4.0μg/(kg·min)。血壓控制目標(biāo)為MAP基礎(chǔ)值的70%，在血壓降低至控制目標(biāo)后，對(duì)尼莫地平的輸注速度進(jìn)行調(diào)整，保持MAP在70～80mmHg，在手術(shù)操作結(jié)束后停止控制性降壓治療。

1.3觀察指標(biāo) 分別在急性高容量血液稀釋開始前(t0)、結(jié)束時(shí)(t1)、結(jié)束30min(t2)、結(jié)束后1h(t3)、結(jié)束后2h(t4)記錄患者的MAP、心率(HR)、心臟搏出量(SV)心臟排血指數(shù)(CI)、心臟每分鐘排血量(CO)、全身血管阻力(SVR)、CVP。

2 結(jié) 果

相比t0，對(duì)照組t1～t4的MAP、HR無明顯改變(P>0.05)，而t1～t4的SV、CI、CO、CVP均相比t0明顯升高(P<0.05)，t1～t4的SVR相比t0明顯降低(P<0.05)。觀察組t1～t4的HR、SV、CI、CO相比t0明顯升高(P<0.05)，而t1～t4的MAP、SVR相比t0明顯降低(P<0.05)，CVP各時(shí)間點(diǎn)相比t0無明顯變化(P>0.05)。t0時(shí)2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，t1～t4的MAP、SVR、CVP均比對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)，t2～t4的HR比對(duì)照組明顯升高(P<0.05)。見表1。

3 討 論

急性高容量血液稀釋是指在術(shù)前快速輸注一定量的晶體液或膠體液而不采集自體血，術(shù)中的出血用等量的膠體液來補(bǔ)充，尿液及手術(shù)野蒸發(fā)的水分用等量的晶體液來補(bǔ)充，從而使血容量始終保持在相對(duì)的高容狀態(tài)[4]。AHH的主要顧慮是血容量急劇增加引起的血流動(dòng)力學(xué)變化以及對(duì)心肺功能的影響。AHH已廣泛用于各種成年人大手術(shù)，如顱內(nèi)手術(shù)、食管癌和賁門癌手術(shù)，以及肝癌手術(shù)患者，即使是老年肝癌患者，也可安全進(jìn)行[5]。當(dāng)前較為常用的血液稀釋方法為中度血液稀釋，而AHH的過程中患者體內(nèi)會(huì)在短時(shí)間內(nèi)輸注大量的膠體溶液，循環(huán)系統(tǒng)中的血容量快速增多，可能導(dǎo)致肺水腫，而老年患者的心血管系統(tǒng)的功能衰退，還是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究對(duì)老年開腹手術(shù)患者的MAP、HR、CO、CVP、SVR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，以每千克體質(zhì)量15 mL的劑量持續(xù)靜脈輸注HES，輸注速度為每分鐘30 mL，稀釋后的HCT水平為25%～30%。有臨床研究表明老年患者M(jìn)AP在基礎(chǔ)值的60%以上安全性較高[8]。因此，本次臨床研究選擇70%的基礎(chǔ)MAP值為降壓目標(biāo)較為安全。

在AHH之后，HCT明顯下降，而血液黏稠度降低，血管中的血液阻力減小，SVR指標(biāo)下降，而機(jī)體內(nèi)部循環(huán)系統(tǒng)中的血量與靜脈回流量均明顯升高，中心靜脈壓升高，從而增加心臟的負(fù)荷[9]。而根據(jù)Starling的心功能曲線得出的結(jié)論，在一定程度下，CO在CVP升高的環(huán)境下也會(huì)隨之升高，從而導(dǎo)致心功能曲線出現(xiàn)上升支，而在超過了一定程度后，CO并不隨著CVP的升高而上升，還可能出現(xiàn)降低的情況，繼而出現(xiàn)心功能曲線的下降支[10]。本次臨床研究中，觀察組患者在AHH的時(shí)候，CVP明顯升高，在AHH之后的30 min超過正常的范圍，但不存在心電圖異?，F(xiàn)象與心功能不全，在AHH之后的1h，CVP逐漸恢復(fù)。說明老年患者在以15mL/kg的濃度與30 mL/min的速率輸注HES的情況下，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，但能夠保持患者循環(huán)系統(tǒng)的基本穩(wěn)定，在密切觀察控制下，AHH是安全可行的。

表1 2組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

尼莫地平是選擇性血管平滑肌鈣通道阻滯劑，能夠有效抑制鈣離子對(duì)細(xì)胞的滲透作用，緩解平滑肌的收縮作用，從而解除血管的痙攣狀態(tài)，有效擴(kuò)張外周血管，減少血管阻力，減少心臟的負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)降壓的目標(biāo)。老年患者Hb、HCT在可控情況下的稀釋性降低，能夠降低機(jī)體的血液黏滯度，增加靜脈回流量，提升心臟的血液排量，降低動(dòng)脈中的血氧含量，可以有效促進(jìn)組織中的營(yíng)養(yǎng)血流分布均勻，幫助患者組織內(nèi)的正常氧合作用，降低術(shù)后血液高黏稠度狀態(tài)下的靜脈血栓發(fā)生率[11]。同時(shí)紅細(xì)胞的聚集指數(shù)下降能夠有效防止血液的黏滯，減輕循環(huán)系統(tǒng)的障礙，確保組織中的血液供應(yīng)，防止缺氧缺血損傷的發(fā)生[12]。本研究中，以尼莫地平控制性降壓聯(lián)合AHH以穩(wěn)定老年腹部手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況，中心靜脈壓無明顯變化，相比僅行AHH的對(duì)照組顯著降低。證明了尼莫地平控制性降壓能夠有效擴(kuò)張外周血管，緩解血容量的負(fù)擔(dān)，避免了AHH快速增加血容量而為循環(huán)系統(tǒng)帶來影響。

綜上所述，AHH聯(lián)合尼莫地平控制性降壓在老年手術(shù)患者中應(yīng)用，能夠有效穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng)，減少AHH導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，提高老年患者手術(shù)的安全性。

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