石齊芳(綜述),梁大勝(審校)

(欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 欽州 535000)

全面無反應(yīng)性量表的臨床應(yīng)用進(jìn)展

石齊芳(綜述),梁大勝※(審校)

(欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 欽州 535000)

摘要：意識(shí)障礙在臨床工作中非常常見，意識(shí)障礙水平可以評估患者的病情及預(yù)后。目前意識(shí)障礙的評估主要依靠患者的臨床表現(xiàn)及各種量表評估，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)是目前評估意識(shí)障礙患者病情及預(yù)后應(yīng)用最廣泛的量表，隨著應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，GCS量表暴露了不便于記憶、信度低、未包括腦干功能指標(biāo)等不足，這促使GCS量表被不斷改良及新的評分指標(biāo)被不斷提出，在這樣的背景下，有學(xué)者設(shè)計(jì)制訂出了全面無反應(yīng)性(FOUR)量表，該表由4項(xiàng)分量表組成，分別為眼睛反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦干反射和呼吸類型，有簡便、一致性好、便于掌握等優(yōu)勢，一定程度彌補(bǔ)了GCS量表的不足，有可能取代傳統(tǒng)GCS量表，有良好應(yīng)用前景，近幾年收到廣泛的關(guān)注。

關(guān)鍵詞：意識(shí)障礙； FOUR量表；昏迷量表

意識(shí)障礙是臨床常見的危急癥狀，對意識(shí)障礙程度的評估可以幫助判斷患者的病情及預(yù)后，評估意識(shí)狀態(tài)的方法包括主觀和客觀，客觀主要是醫(yī)學(xué)影像和信號(hào)技術(shù)，目前仍在發(fā)展階段，無成熟方案，主觀的方法主要是采用意識(shí)障礙量表，也是臨床工作中最常用的方法，優(yōu)秀的意識(shí)障礙量表要求簡便易行，良好的信度及效度。目前國內(nèi)外關(guān)于意識(shí)障礙量表研究較多，格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale，GCS)是目前應(yīng)用最廣泛，但也暴露了一些缺陷，2005年美國Wijdicks等[1]設(shè)計(jì)了一種新的昏迷量表，稱全面無反應(yīng)性(Full Outline of Unresponsiveness，F(xiàn)OUR)量表，增加了腦干反射和呼吸兩個(gè)項(xiàng)目，提供了更多的臨床信息，有助于對腦干功能進(jìn)行判斷；國外已有許多研究表明其優(yōu)越性，有良好的應(yīng)用前景，有取代傳統(tǒng)GCS的趨勢。國內(nèi)關(guān)于FOUR量表應(yīng)用的報(bào)道較少，現(xiàn)就FOUR量表的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用的相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

1FOUR量表的特點(diǎn)

FOUR量表由4項(xiàng)分量表組成，分別為眼睛反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦干反射和呼吸類型， 每項(xiàng)0～4分，總分0～16分，分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙程度越深，死亡和殘疾的可能性越大(表1)[1]。與目前應(yīng)用最廣泛的GCS評分比較，其特點(diǎn)有[1-5]：①去除了言語反應(yīng)項(xiàng)目，回避了氣管插管或伴有各種失語對意識(shí)障礙的影響；②對睜眼反應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行了改進(jìn)，增加了眼球示蹤和眨眼檢查，對閉鎖綜合征與植物狀態(tài)的鑒別，③對遠(yuǎn)動(dòng)反應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行了改進(jìn)，對難以判定的刺激后屈曲反應(yīng)和異常屈曲反應(yīng)(去皮質(zhì)狀態(tài))進(jìn)行了合并，增加了肌陣攣等內(nèi)容；④增加了腦干反射、呼吸功能的評估，有助于鑒別低意識(shí)障礙狀態(tài)，如在GCS評分3～5分時(shí)，F(xiàn)OUR量表能提高更多的神經(jīng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)。FOUR量表報(bào)道后很快引起各國學(xué)者關(guān)注，法國Weiss 等[3]把FOUR量表翻譯成法國版本，選擇16例重癥意識(shí)障礙患者，被2名神經(jīng)科?？漆t(yī)師、4名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和5名沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士依次采用FOUR量表及GCS進(jìn)行評估，評估者間的采用Kappa一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示法國版本FOUR量表有著良好的信度(Kappa統(tǒng)計(jì)量=0.86，95%CI0.83～0.89)， 意大利學(xué)者也制訂了本國的FOUR量表[4]，選擇87例急性顱腦損傷患者進(jìn)行評估，預(yù)測患者預(yù)后的準(zhǔn)確率與GCS一致，信度良好[Kappa(W)=0.953,P<0.000]?？偨Y(jié)Four量表的優(yōu)勢有：①各項(xiàng)目圖文并茂、簡便易行、定義明確、分級適宜，有利指導(dǎo)評估者如何測量，可靠性好；②不同醫(yī)務(wù)人員反復(fù)評估時(shí)結(jié)果相似，內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性好；③醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過短期培訓(xùn)，均能較好地掌握要領(lǐng)。Idrovo Freire[5]發(fā)表評論對FOUR量表的應(yīng)用前景十分看好，認(rèn)為其有可能成為另一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的昏迷量表。

2在創(chuàng)傷性顱腦損傷伴意識(shí)障礙患者的應(yīng)用

GCS最初建立是僅用于顱腦損傷患者，隨后被廣泛應(yīng)用于不同病因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙狀態(tài)的評估，目前是創(chuàng)傷性顱腦損傷后意識(shí)障礙患者的病情及預(yù)后評估的國際通用的標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛接受和認(rèn)可[6]，隨著其廣泛應(yīng)用，其局限性也逐漸暴露，如急診插管的昏迷患者無法進(jìn)行言語評分，睜眼和語言反應(yīng)存在較大的變異性，可信度較低，初學(xué)者不易辨別運(yùn)動(dòng)反應(yīng)中的刺痛躲避和刺痛屈曲，未包括腦干功能指標(biāo)，且不能敏銳地反映神經(jīng)?？撇轶w的變化。這促使新的評分和指標(biāo)不斷被提出，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，近幾年學(xué)者提出簡易運(yùn)動(dòng)評分來判斷顱腦損傷病情，發(fā)現(xiàn)其與GCS的評價(jià)結(jié)果一致性較好[7-8]。學(xué)者對FOUR量表的創(chuàng)傷性顱腦損傷的應(yīng)用進(jìn)行了探索，并與GCS比較。Okasha等[9]報(bào)道了FOUR量表在預(yù)測創(chuàng)傷性顱腦損傷預(yù)后不良、氣管插管、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間的價(jià)值與GCS 評分沒有差異，但是FOUR量表預(yù)測住院病死率的價(jià)值比GCS 評分好 (AUC： 0.850 比0.796，P=0.025)。 McNett等[10]選擇136例顱腦損傷患者為研究對象，比較了FOUR量表和GCS評分在預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值，認(rèn)為在預(yù)測機(jī)體功能狀態(tài)，傷后3個(gè)月認(rèn)知功能及住院病死率有同等的地位。FOUR量表在顱腦損傷的應(yīng)用價(jià)值，及其與GCS和簡易運(yùn)動(dòng)評分比較有無優(yōu)越性，需要進(jìn)一步前瞻性研究。

3在腦卒中伴意識(shí)障礙患者的應(yīng)用

意識(shí)障礙另一個(gè)重要病因就是腦卒中，意識(shí)障礙程度影響患者的預(yù)后，昏迷量表是對其評估常用的臨床工具，目前臨床應(yīng)用昏迷量表較多，應(yīng)用較多的是仍然是GCS，F(xiàn)OUR量表在腦卒中伴意識(shí)障礙患者應(yīng)用的可靠性和預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確性受到學(xué)者的關(guān)這。高岱全等[11]比較5種昏迷量表對急性腦卒中伴意識(shí)障啊患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，其中包括FOUR量表和GCS，結(jié)果顯示評估者間一致性方面FOUR量表最好(Kappa值：0.647)，各昏迷量表均對不良預(yù)后具有較好的辨別預(yù)測能力。經(jīng)過比較研究，建議急性卒中伴意識(shí)障礙患者應(yīng)用GCS或FOUR昏迷量表，前者為神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員熟悉，而后者更容易掌握和推廣。Idrovo等[12]比較FOUR量表、GCS和美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表在腦卒中的價(jià)值，結(jié)果顯示FOUR量表與GCS(r=0.83，P<0.01)，與美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(r=-0.78，P<0.01)均有很好相關(guān)性，認(rèn)為FOUR量表可以作為腦卒中意識(shí)水平評估的可靠指標(biāo)。同時(shí)Four量表也可以預(yù)測重癥監(jiān)護(hù)病房腦卒中患者的預(yù)后，與GCS有同等價(jià)值[13]。

4在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的應(yīng)用

在神經(jīng)專科重癥監(jiān)護(hù)病房，意識(shí)障礙是非常常見的癥狀，評定意識(shí)障礙水平是醫(yī)師和護(hù)士日常的工作之一，Holdgate等[14]報(bào)道了GCS在護(hù)士和高年級醫(yī)師評估結(jié)果不一致，甚至新老護(hù)士評分不一致，這影響患者的病情判斷，其可能的原因是在言語評分和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)中的刺痛躲避和刺痛屈曲判定不一致。FOUR量表適合所有的護(hù)士，即使是工作經(jīng)驗(yàn)比較少的護(hù)士，也能準(zhǔn)確地使用FOUR量表來評估意識(shí)水平，一致性良好[15]。重癥監(jiān)護(hù)病房患者多數(shù)氣管插管，GCS中語言評分有一定誤差，此時(shí)FOUR量表的應(yīng)用更有優(yōu)勢，Kramer等[16]報(bào)道了2個(gè)評估者對907例成人重癥患者采用FOUR量表評估意識(shí)水平，一致性良好，即使患者使用呼吸機(jī)，Kappa系數(shù)為0.92。在預(yù)測重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)后方面，由于其增加了腦干反射和呼吸功能，能更準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后，比GCS評分有優(yōu)勢[17-18]。

FOUR：全面無反應(yīng)性

5心肺復(fù)蘇術(shù)后

心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者大多數(shù)有不同時(shí)間的昏迷，需要進(jìn)一步腦復(fù)蘇，其中又有大部分預(yù)后差，包括腦死亡及長期植物存活狀態(tài)。Fugate等[19]報(bào)道了FOUR 量表在預(yù)測心肺復(fù)蘇術(shù)后患者預(yù)后的價(jià)值，選擇了136例患者，112 例(82%)在心搏驟停后1～2 d，87例 (64%)在心搏驟停后3～5 d使用FOUR 量表和GCS評估患者預(yù)后，結(jié)果顯示心搏驟停后3～5 d評估FOUR 量表≤4分沒有患者生存，然而有1例 GCS評分3分患者存活出院(2%)，心搏驟停后3～5 d評估FOUR 量表>8分有91%(41/45)患者生存(P<0.0001)，而GCS>6的患者有87%(39/45)患者生存(P<0.0001)，F(xiàn)OUR 量表與患者生存率相關(guān)性比GCS高，F(xiàn)OUR 量表與GCS在預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值相當(dāng)。FOUR 量表作為一個(gè)評估心肺復(fù)蘇術(shù)后病情及預(yù)后的指標(biāo)受到認(rèn)可[20]。

6急診科

首診表現(xiàn)為意識(shí)障礙的患者在急診科也非常多見，Stead等[21]選擇了急診科高年資醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士對FOUR量表和GCS對意識(shí)障礙患者評估進(jìn)行了比較，F(xiàn)OUR量表和GCS的信度均較高,Kappa統(tǒng)計(jì)值分別為 0.88和0.86。兩者均能預(yù)測患者的功能預(yù)后及生存率。該研究認(rèn)為FOUR量表在非神經(jīng)?？频募痹\科醫(yī)務(wù)人員中應(yīng)用是可靠的，簡便易行，比GCS能提供更多的神經(jīng)查體信息，有助于患者的診斷和管理。Eken等[22]比較了FOUR量表和GCS在預(yù)測急診科患者3個(gè)月病死率、住院病死率和預(yù)后不良的價(jià)值，結(jié)果顯示兩者預(yù)測價(jià)值相當(dāng)。

7其他

FOUR量表在肝性腦病、兒科[23]等應(yīng)用也有報(bào)道，有一定的應(yīng)用價(jià)值。導(dǎo)致意識(shí)障礙的病因居多，除了急性腦卒中、創(chuàng)傷性顱腦損傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血缺氧性腦病之外，臨床常見的病因還有感染、代謝異常、中毒等，可致腦功能嚴(yán)重受損而出現(xiàn)昏迷等意識(shí)受損狀態(tài)，對此類患者意識(shí)障礙水平的評估應(yīng)用最為廣泛的昏迷量表仍然是GCS，F(xiàn)OUR量表能否適用，仍需要進(jìn)一步研究。

8小結(jié)

臨床工作中，意識(shí)障礙水平的評估是日常工作的重要內(nèi)容，意識(shí)障礙量表是評估意識(shí)障礙水平的重要工具，在眾多的量表中GCS應(yīng)用最為廣泛，但其存在一定的不足。FOUR量表作為一種新的意識(shí)障礙量表，目前大量研究顯示其在預(yù)測患者預(yù)后方面有同等地位，甚至在某些方面有一定優(yōu)勢，但是GCS在臨床應(yīng)用廣泛、時(shí)間久遠(yuǎn)，F(xiàn)OUR量表優(yōu)勢微弱，短時(shí)間取代GCS有一定難度[24]。FOUR量表的應(yīng)用前景和價(jià)值，需要大量的臨床實(shí)踐去驗(yàn)證。

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Progress in the Clinical Application of Full Outline of Unresponsiveness ScaleSHIQi-fang,LIANGDa-sheng. (DepartmentofIntensiveCareUnit,QinzhouCitySecondPeople′sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:Conscious disturbance is very common in the clinical practice,and Glasgow Coma Scale(GCS) has been widely used for patients with conscious disturbance to evaluate the conditions and prognosis,But GCS has also revealed some limitations,with accumulation of clinical experience,such as difficult memories,low reliability,without brain stem function etc.therefore GCS has been constantly improved and new coma scale has been proposed.Under this background,Full Outline of Unresponsiveness(FOUR) Scale has been designed，which consists of four components(eye,motor,brainstem,and respiration).It is featured with convenience,consistency and easy to master,which to some extent compensates for the shortcoming of GCS,and might replace GCS.The use of FOUR Scale shows a good future of application,drawing wide attention in recent years.

Key words：Conscious disturbance; Full Outline of Unresponsiveness scale; Coma scale

收稿日期：2015-01-27修回日期：2015-04-17編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃(201410708)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.024

中圖分類號(hào)：R741

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4488-03