OSAHS與高血壓性腦出血血腫周圍水腫的相關(guān)性研究

李　林

(海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 海安 226600)

OSAHS與高血壓性腦出血血腫周圍水腫的相關(guān)性研究

李林

(海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 海安 226600)

摘要：目的探討阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征(OSAHS)與高血壓性腦出血血腫周圍水腫的相關(guān)性。方法選取2012年7月至2014年8月海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的高血壓腦出血患者90例，將45例不合并OSAHS的患者作為對(duì)照組，45例合并OSAHS的患者作為試驗(yàn)組。比較兩組患者入院時(shí)、入院24 h、入院4 d的相對(duì)水腫體積指數(shù)、水腫變化指數(shù)。結(jié)果合并OSAHS的45例患者中輕度10例，中度21例，重度14例。不同OSAHS程度患者入院24 h、第4日相對(duì)腦水腫體積指數(shù)呈上升趨勢(shì)，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同OSAHS程度患者第4日腦水腫變化指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中、重度OSAHS腦水腫變化指數(shù)高于對(duì)照組，重度OSAHS組高于中度OSAHS組(P<0.05)。Spearman分析結(jié)果顯示，不同OSAHS程度患者水腫變化指數(shù)與OSAHS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論OSAHS可加重高血壓腦出血患者血腫周圍水腫，且加重程度與OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；高血壓腦出血；血腫周圍水腫

高血壓腦出血多見于50歲以上的既往有高血壓病史的患者，占所有自發(fā)性腦出血的60%以上[1]。出血性腦卒中相比于缺血性腦卒中更為兇險(xiǎn)，其致死率與致殘率也更高。出血常發(fā)生在殼核、丘腦、腦干、小腦、腦室等，腦水腫、顱內(nèi)高壓腦疝是高血壓腦出血最為常見的并發(fā)癥。上述并發(fā)癥中，腦水腫是腦出血后二次損傷中最為關(guān)鍵的影響因素，其能使患者的顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成腦疝，大大影響患者的預(yù)后。研究顯示，腦出血血腫周圍水腫常在患者出現(xiàn)癥狀后的3 h形成，并在10 d后達(dá)到高峰[2]。阻塞性失眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)與缺血性腦卒中密切相關(guān)，但其與出血性卒中相關(guān)性的報(bào)道較少[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，OSAHS對(duì)大約40%的高血壓患者產(chǎn)生影響，美國高血壓防治及評(píng)價(jià)委員會(huì)已將OSAHS列為繼發(fā)性高血壓的原因之一[4-5]。本研究主要探討OSAHS與高血壓性腦出血血腫周圍水腫的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月至2014年8月海安縣人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者90例，OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：每夜7 h睡眠過程中OSAHS發(fā)作次數(shù)30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)>5次/h，或合并打鼾、白天嗜睡等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院時(shí)經(jīng)CT或磁共振成像檢查確診為腦出血，且符合第四次腦血管病協(xié)會(huì)制訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②不合并腦干出血、動(dòng)脈瘤、顱腦外傷、腦血管畸形；③出血發(fā)生后無需手術(shù)及氣管插管，血氧飽和度>90%；④發(fā)病時(shí)間<48 h。將45例不合并OSAHS的患者作為對(duì)照組，45例合并OSAHS的患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組男28例，女17例，年齡50～72歲，平均(60±4)歲；體質(zhì)指數(shù)20～29 kg/m2，平均(25.0±2.0) kg/m2；出血部位：基底節(jié)20例，腦葉10例，小腦7例，丘腦8例。試驗(yàn)組男25例，女20例，年齡51～73歲，平均(61±3)歲；體質(zhì)指數(shù)20～29 kg/m2，平均(25.2±2.2) kg/m2；出血部位：基底節(jié)23例，腦葉11例，小腦6例，丘腦5例。兩組患者性別、年齡、出血部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后均行CT檢查，接受降顱壓、降血壓及保護(hù)中樞神經(jīng)細(xì)胞的治療，于夜間接受多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，入院24 h及4 d后復(fù)查頭顱CT。比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的相對(duì)水腫體積指數(shù)、水腫變化指數(shù)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)OSAHS病情程度診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，輕度：呼吸暫停低通氣指數(shù)在5～15次/h；中度：呼吸暫停低通氣指數(shù)在15～30次/h；重度：呼吸暫停低通氣指數(shù)>30次/h。血腫量與水腫量采用CT進(jìn)行測(cè)量，在用鼠標(biāo)劃出血腫及其水腫范圍后用Caretream&PACS影像系統(tǒng)計(jì)算其體積。公式：平掃層面厚度×各層面血腫、水腫及整體病灶面積，水腫體積為整體病灶減去血腫體積。相對(duì)水腫體積指數(shù)與水腫變化指數(shù)的計(jì)算方法參考文獻(xiàn)[8]。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較兩組患者血糖、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白、入院時(shí)血腫體積、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2不同OSAHS程度患者各時(shí)間點(diǎn)腦水腫程度比較合并OSAHS的45例患者中輕度10例，中度21例，重度14例。不同OSAHS程度患者24 h、第4日相對(duì)腦水腫體積指數(shù)呈上升趨勢(shì)，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

對(duì)照組：不合并OSAHS的患者；試驗(yàn)組：合并OSAHS的患者；OSAHS：阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分

OSAHS:阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征

2.3不同OSAHS程度患者腦水腫體積變化不同OSAHS程度患者24 h腦水腫變化指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同OSAHS程度患者第4日腦水腫變化指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中、重度OSAHS腦水腫變化指數(shù)高于對(duì)照組，重度OSAHS組高于中度OSAHS組(P<0.05)。見表3。

OSAHS:阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征；a與對(duì)照組比較，P<0.05；b與中度OSAHS組比較，P<0.05

2.4不同OSAHS程度患者第4日水腫變化指數(shù)與OSAHS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析Spearman分析結(jié)果顯示，不同OSAHS程度患者第4日水腫變化指數(shù)與OSAHS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(rs=0.647,P=0.000)。

3討論

OSAHS患者主要表現(xiàn)為夜間睡眠期間頻繁發(fā)作的呼吸暫停、間斷低氧及睡眠分裂等癥狀，上述癥狀導(dǎo)致交感神經(jīng)在夜間的興奮性增加，繼而造成夜間血壓節(jié)律的紊亂。夜間的睡眠呼吸暫停低通氣及日間的嗜睡可以使患者發(fā)生氧化應(yīng)激，其血管內(nèi)皮功能也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的紊亂，出現(xiàn)持續(xù)性的高血壓與動(dòng)脈硬化，而腦血管的自身調(diào)節(jié)功能也會(huì)受到不同程度的損害，基質(zhì)金屬蛋白酶9的活性也會(huì)隨之升高[9]。OSAHS在普通人群中的患病率男性為6%，女性為3%。研究結(jié)果表明，OSAHS是眾多心血管系統(tǒng)疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且靶器官的受損程度與呼吸暫停的頻率及單次暫停的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[10]。亦有研究顯示，在卒中與短暫性腦缺血發(fā)作的患者中，睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生率高達(dá)60%以上，且阻塞性睡眠呼吸暫停占90%以上，中樞性睡眠呼吸暫停僅占極少數(shù)[11-12]。

而高血壓腦出血是最為常見的自發(fā)性腦出血，多發(fā)生于血壓控制不佳的中老年患者。腦出血本身即具有較高的致死率和致殘率，而出血發(fā)生后的血腫擴(kuò)大及其周圍水腫可使患者的病情進(jìn)一步惡化。在部分患者中，周圍水腫的體積甚至可以大于出血本身的體積，繼而造成更為兇險(xiǎn)的顱內(nèi)高壓。高血壓腦出血后血腫周圍水腫常于出血3 h后開始出現(xiàn)，并在72 h內(nèi)達(dá)到高峰。血腫周圍水腫的發(fā)展主要分為3個(gè)階段:第一階段，血凝塊收縮變小，血清由血管內(nèi)向血管外滲透；第二階段，凝血反應(yīng)級(jí)聯(lián)系統(tǒng)被激活，大量凝血酶得以產(chǎn)生；第三階段，紅細(xì)胞溶解破碎，血腫周圍的腦組織在血紅蛋白的介導(dǎo)下發(fā)生繼發(fā)性損傷，加之血腫周圍繼發(fā)性缺血及炎癥反應(yīng)、大血腫所產(chǎn)生的占位效應(yīng)、中樞神經(jīng)元凋亡、血腦屏障的破壞等機(jī)制，進(jìn)一步加重了神經(jīng)元的損傷[13]。最新的研究顯示，血腫周圍水腫與高血壓本身及水通道蛋白有關(guān)，且基質(zhì)金屬蛋白酶9可對(duì)血腦屏障造成損傷，水腫大小與該種金屬蛋白酶呈正相關(guān)[14]。對(duì)于合并OSAHS的高血壓腦出血患者而言，腦出血會(huì)加重患者原本的氣道狹窄，或引起新的氣道狹窄，此兩種疾病相互影響，形成惡性循環(huán)[15]。

本研究結(jié)果顯示，不同OSAHS程度患者24 h、第4日相對(duì)腦水腫體積指數(shù)呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。中、重度OSAHS腦水腫變化指數(shù)高于對(duì)照組，重度OSAHS組高于中度OSAHS 組(P<0.05)。Spearman分析結(jié)果顯示，不同OSAHS程度患者水腫變化指數(shù)與OSAHS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.05)。上述結(jié)果提示，OSAHS可加重高血壓腦出血患者血腫周圍

水腫，且加重程度與OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。故在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)于有明確OSAHS病史的高血壓腦出血患者，臨床醫(yī)師應(yīng)更加提高警惕，預(yù)防嚴(yán)重腦水腫所造成的不良后果。一旦患者出現(xiàn)預(yù)警癥狀，應(yīng)即時(shí)復(fù)查頭顱CT，了解血腫周圍水腫的嚴(yán)重程度，在最短的時(shí)間內(nèi)作出相應(yīng)措施。大部分腦出血患者入院后都會(huì)接受甘露醇脫水治療，脫水會(huì)引起血液黏度升高，易出現(xiàn)微循環(huán)障礙。故在脫水治療的同時(shí)，還應(yīng)即時(shí)補(bǔ)液，避免繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生。另一方面，在使用止血藥物時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎，止血藥物如止血敏可促進(jìn)血小板循環(huán)量的增加，增強(qiáng)其功能與黏附性，但活血化瘀藥物可改善患者早期的病情。腦出血后累及部位的不同可造成患者出現(xiàn)不同類型的呼吸障礙，本研究中并未將需要插管的患者納入研究，故研究尚存在一定的局限性。而患者最早出現(xiàn)的癥狀為呼吸節(jié)律的改變，在合并OSAHS的情況下易出現(xiàn)進(jìn)行性的低氧血癥，此時(shí)應(yīng)即時(shí)進(jìn)行輔助通氣。

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A Study on Correlation between Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome and Perihematoma Edema of Hypertensive Cerebral HemorrhageLILin.(DepartmentofNeurology,Hai′anCountyPeople′sHospital,Hai′an226600,China)

Abstract:ObjectiveTo study the correlation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS) and perihematoma edema of hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsTotal of 90 patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to Hai′an County Hospital from Jul.2012 to Aug.2014 were collected,among which 45 patients combined with OSAHS were assigned to trial group,and the other 45 without OSAHS to control group.The changes of cephalophyma and perihematoma edema at admission to the hospital,24 h after admission and 4 d after admission.ResultsAmong the 45 patients with OSAHS,10 cases were mild,21 cases were moderate and 14 cases were severe.The 24 h,4th day relative cerebral edema volume index of patients with different degrees of OSAHS showed an upward trend,the differences between the two groups,at different times,and interaction of groups·time points between were statistically significant (P<0.05).The 4th brain edema index change of patients with different degrees of OSAHS was statistically significantly different(P<0.05),cerebral edema change index of moderate and severe OSAHS was higher than the control group,and severe OSAHS group higher than moderate OSAHS group(P<0.05).Spearman analysis showed degrees of edema in the patientswere positively correlated with OSAHS severity(P<0.05).ConclusionOSAHS complication can promote the progression of perihematoma edema of hypertensive cerebral hemorrhage，and the degree of edema aggravation is positively correlated to the degree of OSAHS.

Key words:Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Hypertensive cerebral hemorrhage; Perihematoma edema

收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-10-09編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.061

中圖分類號(hào)：R543

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)24-4585-03