陳俐君，楊曉萍

乳腺癌的MRI臨床診斷研究

陳俐君，楊曉萍

乳腺癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。早期、準(zhǔn)確地診斷乳腺疾病的病變性質(zhì)，評(píng)估療效對(duì)治療和預(yù)后有重要意義。磁共振成像在乳腺病變的診斷方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，是乳腺影像學(xué)檢查的重要手段。介紹了磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的各種檢查方式在診斷乳腺癌方面的應(yīng)用，尤其在高危人群中的應(yīng)用，分析了MRI應(yīng)用的局限性，論述了MRI在乳腺癌分期、術(shù)前檢查、放化療療效評(píng)估以及乳腺癌腫瘤標(biāo)記物與影像學(xué)表現(xiàn)之間關(guān)系等方面的研究進(jìn)展。

乳腺癌；MRI；腫瘤標(biāo)記物；新輔助化療

0 引言

乳腺癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率明顯上升，并且趨于年輕化，嚴(yán)重危害婦女健康。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，以及對(duì)療效做出準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量尤為重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在乳腺腫瘤的評(píng)價(jià)、療效評(píng)估及乳腺癌與腫瘤標(biāo)記物間的關(guān)系等方面越來(lái)越受到重視。本文通過(guò)綜述近期文獻(xiàn)，以進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)乳腺癌的MRI影像表現(xiàn)、診斷價(jià)值及局限性的認(rèn)識(shí)。

1 MRI不同檢查方式在乳腺癌方面的應(yīng)用

MRI常規(guī)檢查時(shí)，乳腺癌一般表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，邊界不清，邊緣呈毛刺狀或放射狀，脂肪信號(hào)減低，同時(shí)可見(jiàn)皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷等征象。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）檢查時(shí)，乳腺癌的強(qiáng)化方式多由邊緣環(huán)狀強(qiáng)化向中心滲透，呈向心樣強(qiáng)化（腫塊型），或呈導(dǎo)管或段性強(qiáng)化（非腫塊型），特別是導(dǎo)管原位癌。乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線主要表現(xiàn)為3種類型：漸增型、平臺(tái)型、流出型。一般來(lái)說(shuō)，漸增型多提示良性病變，流出型提示惡性病變，平臺(tái)型可為良性也可為惡性。因此，繪制時(shí)間—信號(hào)曲線有助于鑒別乳腺病變的良惡性。

彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前唯一能觀察活體水分子微觀運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)，通過(guò)監(jiān)測(cè)組織中水分子的擴(kuò)散狀態(tài)，在分子水平反映組織病理生理信息。1997年，Englander等人首次應(yīng)用DWI診斷乳腺癌[1]。當(dāng)組織中水分子擴(kuò)散受限時(shí)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）較低，DWI圖像表現(xiàn)為高信號(hào)。ADC值對(duì)細(xì)胞密度、細(xì)胞膜完整性以及細(xì)胞微結(jié)構(gòu)敏感，可應(yīng)用于乳腺良惡性病變的鑒別及新輔助化療療效的評(píng)估。研究報(bào)道[2]，鑒別良惡性病變的ADC界值變化范圍為0.9× 10-3～1.76×10-3mm2/s（最大b值取1 000 s/mm2），但是對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的ADC界值，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。由于惡性腫瘤細(xì)胞密度大，水分子擴(kuò)散受限，其ADC值往往較良性病變低，但是當(dāng)病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變、壞死及纖維間質(zhì)水腫時(shí)，會(huì)導(dǎo)致ADC值升高，從而出現(xiàn)假陰性。

磁共振波譜成像（magneticresonancespectroscopy，MRS）是檢測(cè)活體內(nèi)物質(zhì)代謝和生化信息的一種無(wú)創(chuàng)檢查。1H-MRS檢測(cè)時(shí)，大多數(shù)乳腺癌總膽堿或膽堿濃度升高，在質(zhì)子波譜化學(xué)位移3.2×10-6處形成波峰。乳腺癌總膽堿或膽堿濃度升高是由腫瘤細(xì)胞增殖時(shí)細(xì)胞膜大量合成所引起，膽堿峰值與腫塊大小相關(guān)，膽堿水平在腫塊樣病變中明顯高于非腫塊樣病變[3]。膽堿峰也可出現(xiàn)在一些良性病變中，如管狀腺癌，或出現(xiàn)在正常的哺乳期乳腺，但是水平往往低于惡性病變。此外，對(duì)乳腺癌患者也可進(jìn)行31P-MRS檢測(cè)，在癌組織中，PMEs和PDEs的含量高于健康組織。Park等[4]分別測(cè)量了良性、惡性和健康的乳腺組織中不同的磷脂代謝產(chǎn)物，包括PME、PME/PCr、PDE/PCr、tATP/PCr和PCr/tATP，結(jié)果顯示PME和PME/PCr在惡性和健康組織中有差異，在良性與惡性組織之間無(wú)明顯差異。MRS檢測(cè)可能受到磁場(chǎng)均勻性及病灶大小等因素的限制，其應(yīng)用仍處于初級(jí)階段。

2 MRI在乳腺癌高危人群中的應(yīng)用

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)建議乳腺癌高危性人群應(yīng)進(jìn)行鉬靶X線結(jié)合MRI年檢。這些人群包括已知或可能攜帶有BRCA1或BRCA2突變基因，或一級(jí)親屬攜帶有BRCA突變基因或攜帶其他突變基因如TP53或PTEN，10～30歲期間有過(guò)胸壁放療史，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)大于等于20%～25%。其中，攜帶有BRCA等位基因突變的人群患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為60%～80%[5]，BRCA1相關(guān)的乳腺癌一般不表現(xiàn)為微小鈣化或不規(guī)則邊緣，鉬靶在此類患者中的應(yīng)用有限。MRI用于這類人群的篩選，尤其是早期癌的發(fā)現(xiàn)，與鉬靶相比有較高的靈敏度及準(zhǔn)確度。例如，Warner等人[6]用平均3 a的時(shí)間追蹤了1 275名攜帶有BRCA1或BRCA2突變基因的女性，對(duì)其中445名行MRI檢查、830名行鉬靶檢查，結(jié)果顯示，實(shí)施MRI檢查的群體與對(duì)照組相比早期癌的發(fā)現(xiàn)多于晚期癌。另外，報(bào)道顯示[5]，10～30歲期間有過(guò)胸壁放療史的患者應(yīng)該于放療后8 a進(jìn)行乳腺癌篩查，因?yàn)榻咏?3%～20%曾患過(guò)兒科腫瘤，尤其是霍奇金病的患者在40～45歲時(shí)被檢出患有乳腺癌。對(duì)于此類患者，MRI與鉬靶X線篩查乳腺癌的靈敏度兩者無(wú)差異，分別為68%和67%，但是將兩者結(jié)合使用后靈敏度增加為94%。

3 乳腺癌術(shù)前MRI的應(yīng)用

乳腺癌選擇手術(shù)方式時(shí)，一個(gè)重要的考慮因素為病灶是否為多中心性或?qū)?cè)是否發(fā)現(xiàn)病灶，MRI能夠檢測(cè)出其他影像學(xué)檢測(cè)不到的同側(cè)或?qū)?cè)乳腺的隱匿病灶。因此，乳腺癌術(shù)前MRI的檢查結(jié)果對(duì)手術(shù)方式的選擇有一定影響。研究結(jié)果顯示，根據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果改變手術(shù)方案的患者占8%～56%，術(shù)前進(jìn)行了MRI檢查的患者中實(shí)施乳房切除術(shù)的人數(shù)是未進(jìn)行術(shù)前MRI檢查的1.5～2倍[7]。在Conrad等[8]的研究中，37人中有17人由于MRI額外檢出隱匿的多發(fā)性病灶而將病灶切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿榉壳谐g(shù)。這表明，乳腺癌術(shù)前MRI的指導(dǎo)結(jié)果往往是擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，其中部分患者可能從中受益，但大部分人卻由于MRI的假陽(yáng)性導(dǎo)致一些本不需要擴(kuò)大切除范圍或穿刺活檢的患者實(shí)施病灶擴(kuò)大切除術(shù)或乳房切除術(shù)。為了減少假陽(yáng)性，MRI檢查應(yīng)于月經(jīng)周期第二周或間斷性激素治療之后6周進(jìn)行。由于MRI特異性低，所以在改變治療計(jì)劃之前，對(duì)MRI所檢測(cè)出的額外病灶需要實(shí)施穿刺活檢。

對(duì)于早期乳腺癌的患者，實(shí)施保乳手術(shù)后結(jié)合放療與傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)相比患者生存率相仿。通過(guò)MRI檢測(cè)出的而在鉬靶上未被檢測(cè)出的隱匿病灶可以通過(guò)保乳術(shù)后的放療加以控制。保乳術(shù)后加放療可以減少乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率，且10 a期間同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)的人數(shù)低于10%，保乳術(shù)后的局部乳腺癌復(fù)發(fā)對(duì)患者生命并無(wú)威脅[9]。此外，MRI假陽(yáng)性可導(dǎo)致不必要的術(shù)前操作，如穿刺活檢等，使手術(shù)延期，費(fèi)用增加以及患者焦慮。基于這些缺點(diǎn)，一些研究認(rèn)為乳腺癌術(shù)前MRI的應(yīng)用價(jià)值不大。例如，Kenneth等[10]的研究提出，在一些條件下（如患者年齡大于60歲，鉬靶上乳腺密度為ACR 1級(jí)或2級(jí)，術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陰性，鉬靶與超聲檢測(cè)腫瘤直徑無(wú)差異，無(wú)ILC史），MRI的影像表現(xiàn)與傳統(tǒng)影像相似，可避免進(jìn)行MRI檢查。但有研究提出[11]，具備以下條件的患者術(shù)前行MRI檢查可能價(jià)值較大，如致密型乳腺、多灶性或多中心性病變、雙側(cè)乳腺癌、浸潤(rùn)性小葉癌、乳腺癌高危人群、鉬靶與超聲檢測(cè)病灶大小相差大于1 cm者，以及臨床懷疑患者胸壁有侵犯者以及瘤體較大術(shù)前需要新輔助化療的患者。綜上，不管乳腺癌術(shù)前是否常規(guī)應(yīng)用MRI，新診斷為乳腺癌的患者應(yīng)該被告知其潛在的危險(xiǎn)性及MRI的應(yīng)用價(jià)值，并將MRI檢查結(jié)果與臨床檢查、鉬靶或超聲檢查結(jié)果相結(jié)合，對(duì)可疑病灶進(jìn)行穿刺活檢確認(rèn)，從而對(duì)腫瘤病灶做出準(zhǔn)確評(píng)估，正確指導(dǎo)臨床。

4 MRI在乳腺癌分期方面的應(yīng)用

乳腺癌中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者可以避免由淋巴結(jié)清掃所引起的并發(fā)癥如淋巴水腫、感染或血清腫等，前哨淋巴結(jié)清掃與腋窩淋巴結(jié)清掃相比淋巴水腫出現(xiàn)的概率較低，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)狀況有利于微創(chuàng)手術(shù)的選擇。傳統(tǒng)MRI主要用于評(píng)估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、皮層厚度及強(qiáng)化特征等狀況，可用于檢測(cè)單純表現(xiàn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶。受累及的淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為不規(guī)則輪廓，T2加權(quán)圖像淋巴結(jié)中央呈高信號(hào)，皮質(zhì)增厚＞3 mm[12]。報(bào)道顯示[13]，MRI檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為88%、特異性為73%。但是，傳統(tǒng)MRI評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，因此，可通過(guò)檢測(cè)淋巴結(jié)的生理及功能對(duì)淋巴結(jié)狀況作出評(píng)估。DWI成像，受累及淋巴結(jié)與良性相比ADC值較低。MRS也可用于評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀況，Seenu等[14]的研究指出，甘油磷酸鵬堿磷酸二酯與蘇氨酸的比值在轉(zhuǎn)移的腋淋巴結(jié)中升高，若以此為標(biāo)準(zhǔn)，用MRS檢測(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為80%、特異度為91%、正確率為88%。

5 MRI與乳腺癌腫瘤標(biāo)記物之間的關(guān)系

與乳腺癌相關(guān)的常見(jiàn)腫瘤標(biāo)記物有雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）等。攜帶有BRCA1或BRCA2的女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高，患者預(yù)后往往較差，BRCA1攜帶者更多表現(xiàn)為ER、PR、HER-2陰性，而B(niǎo)RCA2攜帶者ER、PR陽(yáng)性[5]。ER陰性的乳腺癌患者，MRI常表現(xiàn)為瘤體較大、血管生成較強(qiáng)。與其他類型相比，三陰性乳腺癌患者（ER-PR-HER-）MRI表現(xiàn)為腫塊較大，常呈單一病灶，增強(qiáng)時(shí)為腫塊樣強(qiáng)化，邊緣光滑，MRS分析膽堿濃度較其他類型高，DWI表現(xiàn)為ADC值較高。DCE-MRI中腫瘤針刺樣邊緣與PR表達(dá)陰性有關(guān)[15]。MRI增強(qiáng)實(shí)質(zhì)強(qiáng)化背景與EGFR明顯相關(guān)，EGFR與乳腺癌的血管生成和微血管密度有關(guān)，并且在三陰性乳腺癌或炎性乳癌中高表達(dá)。

6 MRI在乳腺癌療效評(píng)價(jià)方面的價(jià)值

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）目前被越來(lái)越多地應(yīng)用于乳腺癌術(shù)前的輔助治療。NAC的最終目的是達(dá)到病理學(xué)完全緩解（pCR）。研究證明[16]，NAC之后達(dá)到病理完全緩解與仍有殘余病灶的患者相比可以降低50%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，二者5 a的無(wú)病生存率分別為96%與87%。NAC后是否達(dá)到病理完全緩解是選擇保乳手術(shù)的關(guān)鍵考慮因素。MRI可用于監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)化療的反映狀況，評(píng)估化療后殘余病灶的范圍，及時(shí)調(diào)整化療方案，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)狀況，最傳統(tǒng)的方式是比較化療前后實(shí)體瘤的大小變化。除此之外，可用于監(jiān)測(cè)實(shí)體瘤對(duì)化療反應(yīng)狀況的方法有：

（1）DCE-MRI?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)DCE-MRI數(shù)據(jù)分析得出相應(yīng)動(dòng)態(tài)參數(shù)，如達(dá)峰時(shí)間、強(qiáng)化率、廓清率等，從而從量上評(píng)估治療前后病灶的改變。DCE-MRI可評(píng)估腫瘤對(duì)抗血管生成治療的反應(yīng)。有研究報(bào)道[17]， Ktrans可用作預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)抗血管生成藥或血管破壞性治療反應(yīng)的指標(biāo)，將化療前后Ktrans的變化量超過(guò)40%作為有反應(yīng)的界值，通過(guò)評(píng)估由治療所引起的血管改變來(lái)評(píng)價(jià)靶向藥物的早期治療反應(yīng)。

（2）MRS。1H-MRS用于檢測(cè)有膽堿濃度升高的乳腺癌，化療后膽堿濃度較化療前降低且化療后早期膽堿濃度的變化與腫瘤大小改變相比更加靈敏。有大量關(guān)于應(yīng)用MRS預(yù)測(cè)化療反應(yīng)的研究，但卻沒(méi)有得出一致的結(jié)果，主要原因是由于膽堿定量技術(shù)方面的困難，此外，在化療過(guò)程中隨著病灶不斷減小，可被用于檢測(cè)的腫瘤組織越來(lái)越少，從而使MRS的靈敏度降低，限制了其應(yīng)用。

（3）DW-MRI。由于ADC值對(duì)細(xì)胞密度及細(xì)胞膜完整性敏感，化療后有反應(yīng)的患者ADC值增高，被認(rèn)為是溶細(xì)胞藥物損傷或殺死細(xì)胞，細(xì)胞膜的完整性破壞以及細(xì)胞密度減小的結(jié)果?；熀驛DC值的改變與DCE-MRI所測(cè)得的化療前后病灶大小的改變相比，ADC值在第一個(gè)療程后就發(fā)生改變，而病灶大小的改變則出現(xiàn)在第二個(gè)療程后。ADC值可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫塊型病灶的NAC反應(yīng)，但是對(duì)于非腫塊樣病變的評(píng)估較困難。治療前ADC值較低的腫瘤對(duì)NAC的反應(yīng)較好，原因是高ADC值常預(yù)示著組織壞死和細(xì)胞結(jié)構(gòu)級(jí)別較低，而腫瘤壞死區(qū)域血流灌注少，因此化療藥物的釋放減少，同時(shí)，靠近壞死區(qū)的腫瘤組織可能處于低氧狀態(tài)，代謝率較低，對(duì)細(xì)胞毒藥物化療敏感性低。

7 乳腺癌MRI檢查的局限性

MRI的應(yīng)用在某些方面仍存在一定局限性，如MRI特異度較低，可出現(xiàn)假陽(yáng)性，DWI-MRI的應(yīng)用中ADC界值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，MRS的應(yīng)用受磁場(chǎng)均勻性等因素限制，DWI與MRS的臨床應(yīng)用價(jià)值尚不明確，仍處于初級(jí)階段，乳腺癌保乳術(shù)前是否常規(guī)行MRI以及其能否改善患者預(yù)后等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。因此，我們需要指南性的意見(jiàn)，或高質(zhì)量的薈萃分析，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)MRI診斷乳腺癌的價(jià)值，更好地服務(wù)臨床。

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（收稿：2015-01-27 修回：2015-05-10）

MRI diagnosis of breast cancer

CHEN Li-jun1,YANG Xiao-ping2
（1.Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730000,China;2.Department of Radiology, General Hospital of Lanzhou Military Area Command,Lanzhou 730050,China）

Breast cancer is one of the most common malignant tumor for women,and early and accurate diagnosis of the breast diseases may improve the therapy and prognosis.MRI gains advantages in the diagnosis of the breast diseases,and thus is an important tool for the imaging diagnosis of the breast.The examination modes of MRI were introduced for the diagnosis of the breast cancer,especially the application in high risk population.The limit and research progress of MRI were analyzed for breast cancer staging,pre-operative examination,therapeutic effect assessment for radiotherapy and chemotherapy,the relationship between the markers and imaging findings.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（9）：104-106，111]

breast cancer;MRI;tumor marker;neoadjuvant chemotherapy

R318；R445

A

1003-8868（2015）09-0104-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.09.104

甘肅省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（145RJZA145）

陳俐君（1990—），女，研究方向?yàn)榕约膊〉腗RI診斷，E-mail：lzuclj_yxyx@sina.cn。

730000蘭州，蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（陳俐君）；730050蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院影像診斷科（楊曉萍）

楊曉萍，E-mail：lwyxp_zxl@sohu.com