練向群，侯 丹，包 娟，張 瑩

野戰(zhàn)手術(shù)方艙術(shù)中低體溫的原因分析及對策

練向群，侯 丹，包 娟，張 瑩

0 引言

野戰(zhàn)手術(shù)方艙，可對多種突發(fā)急重癥的傷病員進(jìn)行早期就地手術(shù)救治，尤其在搶險(xiǎn)救災(zāi)中發(fā)揮著不可替代的作用[1]。野戰(zhàn)手術(shù)方艙救治患者多來源于急性創(chuàng)傷，其具有創(chuàng)傷重、失血多、傷情復(fù)雜的特點(diǎn)，極易發(fā)生手術(shù)中低體溫?，F(xiàn)將野戰(zhàn)手術(shù)方艙中實(shí)施手術(shù)時(shí)所導(dǎo)致術(shù)中低體溫的主要原因分析及對策總結(jié)如下。

1 低體溫的影響因素

1.1 環(huán)境因素

野戰(zhàn)手術(shù)方艙受條件限制，手術(shù)方艙內(nèi)的環(huán)境溫度通常較低，難以達(dá)到22～24℃的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)溫度，加之野戰(zhàn)應(yīng)急狀態(tài)下的手術(shù)方艙為了增加短時(shí)間內(nèi)的消毒效果，需要采取快速空氣對流的消毒方式，因而導(dǎo)致了室溫下降，此時(shí)為全身裸露的手術(shù)患者提供的無疑是冷環(huán)境致使患者體溫下降。

1.2 自身因素

患者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，精神緊張、心理恐懼、情緒激動，使血液分配發(fā)生變化，導(dǎo)致回心血量和微循環(huán)發(fā)生改變，使術(shù)中體溫降低[2]。

1.3 嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷

應(yīng)急狀態(tài)下救治的傷員，大多數(shù)伴有復(fù)合傷，而嚴(yán)重的創(chuàng)傷除可以使正常的體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變外，還可以阻斷肌肉震顫的反應(yīng)，這種影響可以在突如其來發(fā)生創(chuàng)傷的那一刻起就存在，倘若患者發(fā)生復(fù)合傷同時(shí)伴有失血性休克時(shí)，其組織攜氧能力也下降，繼而機(jī)體熱代謝隨之降低，導(dǎo)致低體溫出現(xiàn)[3]。

1.4 全麻插管因素

全身麻醉后氣管插管直接與外界相通，對吸入的空氣上呼吸道不能進(jìn)行過濾、加溫和濕化，致使大量干冷的空氣直接吸入肺內(nèi)，然后又通過呼吸帶走了體內(nèi)的大量熱量，導(dǎo)致體溫下降[4]。

1.5 體腔開放

突發(fā)急癥傷員的救治，大多數(shù)是開放性創(chuàng)傷，其傷口及器官長時(shí)間暴露于低溫環(huán)境下，加之手術(shù)中反復(fù)沖洗傷口，未經(jīng)加溫的沖洗液帶走了大量的體溫，是促使術(shù)中體溫低下的最主要原因[5]。

1.6 快速大量輸血、輸液

急性復(fù)合創(chuàng)傷手術(shù)中，多因失血過多，需要大量快速補(bǔ)充液體和庫血，大量的未經(jīng)加溫的液體和庫血進(jìn)入體內(nèi)直接吸收了體內(nèi)的熱量，使組織的攜氧能力下降，耗氧量增加，致使體溫急劇下降。

2 低體溫對機(jī)體的影響

2.1 對循環(huán)系統(tǒng)的影響

術(shù)中低體溫可以抑制心肌收縮力，降低心輸出量和心排血量，使外周血管收縮，從而導(dǎo)致心肌缺血和心律失常。倘若體溫過低，則還可能出現(xiàn)室性心動過速、室性早搏和心室顫動。

2.2 對機(jī)體代謝的影響

低體溫時(shí)兒茶酚胺產(chǎn)生減少，對外界刺激減弱，降低了代謝率和供氧能力，使麻醉藥物在體內(nèi)的代謝減慢，延長了拔管時(shí)間和患者術(shù)后清醒時(shí)間，繼發(fā)呼吸抑制，并出現(xiàn)嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。

2.3 對手術(shù)切口愈合的影響

長時(shí)間的低體溫導(dǎo)致組織缺血、缺氧直接影響了機(jī)體的免疫力，致使凝血功能減弱、血小板減少、凝血物質(zhì)活性降低、凝血功能受到抑制，出血時(shí)間的延長增加了切口感染機(jī)會，使切口愈合時(shí)間延續(xù)。

3 術(shù)中低體溫的預(yù)防對策

3.1 術(shù)前評估

根據(jù)野戰(zhàn)手術(shù)方艙的特點(diǎn)，對所施救的傷情復(fù)雜情況、手術(shù)種類、手術(shù)中所能暴露的臟器、術(shù)前皮膚的完整性、手術(shù)所需要的大概時(shí)間以及手術(shù)中能否出現(xiàn)體溫下降的可能等情況進(jìn)行評估，并制定出相應(yīng)保溫、加溫措施。在傷員進(jìn)入手術(shù)方艙前15 min艙內(nèi)溫度要控制在22～25℃，濕度控制在60%～70%。當(dāng)實(shí)施麻醉和手術(shù)野消毒時(shí)則應(yīng)將溫度調(diào)高至25～28℃。傷員的蓋被則須經(jīng)充氣式加溫毯預(yù)熱到40℃。

3.2 監(jiān)測體核溫度

一般直腸溫度不易受到外界因素影響，是合理的體核溫度監(jiān)測部位。常規(guī)合理地監(jiān)測體核溫度做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以預(yù)防手術(shù)中低體溫的發(fā)生[6]。

3.3 術(shù)中輸血輸液的加溫管理

實(shí)驗(yàn)證明，術(shù)中短時(shí)間內(nèi)輸注大量4℃的庫血，除可導(dǎo)致低體溫外，還可以引起心律失常，甚至心跳驟停。倘若快速輸入大量低溫液體則可誘發(fā)寒戰(zhàn)的

（????）（????）發(fā)生。國外專項(xiàng)研究表明，預(yù)防低體溫發(fā)生最有效的方法則是將靜脈輸注的血液和液體預(yù)先加溫至37℃。因此在術(shù)中進(jìn)行輸血、輸液前用加溫器將庫血和液體進(jìn)行加溫后再輸入是簡單而有效的預(yù)防術(shù)中體溫下降的有力措施[4]。

3.4 體表保暖

手術(shù)期間除保證必要的切口暴露外，其余非手術(shù)野，特別是四肢，應(yīng)避免不必要的裸露，以防體熱丟失。目前最先進(jìn)且簡單易行的措施是使用充氣式升溫毯，它采用高對流氣體加溫通過將加熱的氣流持續(xù)沖入升溫毯中，并從各導(dǎo)流孔均勻地排出將加溫后的熱氣流送達(dá)覆蓋部位，使其持續(xù)維持在高于體溫（40℃）的適應(yīng)溫度，從而達(dá)到保溫目的[7]。采用充氣升溫毯不但能維持術(shù)中患者手術(shù)期的核心體溫，而且可以降低患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率[8]。

4 結(jié)語

野戰(zhàn)手術(shù)方艙中手術(shù)均是受命于突發(fā)事件，搶險(xiǎn)救災(zāi)等應(yīng)急狀態(tài)下的早期傷員緊急施救受時(shí)間和條件的限制，細(xì)小的疏忽即可導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生，使循環(huán)紊亂、凝血功能障礙而發(fā)生低氧血癥和酸中毒等諸多并發(fā)癥，甚至發(fā)生外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）。相關(guān)研究表明，術(shù)中低體溫的發(fā)生是由多種因素造成，單一的保溫，加溫和措施不當(dāng)很難達(dá)到保溫效果，只有分析出導(dǎo)致術(shù)中造成低體溫的因素，制定出相應(yīng)對策并實(shí)施，才能確保術(shù)中低體溫的發(fā)生[9]。

[1]練向群，王春曉.地震后應(yīng)急狀態(tài)下野戰(zhàn)手術(shù)方艙使用的管理探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29（10）：68-69.

[2]魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：265-266.

[3]肖華鑫，戴啟明，何冬麗.圍手術(shù)期低溫對創(chuàng)傷患者全麻恢復(fù)期的影響[J].中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2008，1（5）：15-17.

[4]張款.預(yù)防手術(shù)中低溫的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2008，22（6A）：1 413-1 415.

[5]鄧睿.綜合保溫措施在老年腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（19）：2 391-2 392.

[6]宋峰，王建榮.手術(shù)室護(hù)理管理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：192.

[7]Dharp.Managing Perioperative.Hypothermia[J].J Anesth，2000，14（2）：91-97.

[8]胡云，宣燕，王江，等.充氣升溫毯維持圍手術(shù)期核心體溫有效性的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（8）：985-991.

[9]王曉玲.手術(shù)病人發(fā)生低體溫的預(yù)防[J].全科護(hù)理，2012，10（7）：645-646.

（收稿：2014-11-25 修回：2015-05-26）

R318；R197.39

B

1003-8868（2015）09-0162-02

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.09.162

110812沈陽，解放軍202醫(yī)院麻醉科（練向群，侯 丹，包 娟，張 瑩）

侯 丹，E-mail：Plazozh@163.com