孫 琪，遠 方

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032 2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

糖尿病腎病是糖尿病代謝異常引發(fā)的腎小球硬化癥，是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發(fā)癥之一。臨床主要表現(xiàn)為:蛋白尿，高血壓，水腫，腎功能異常及心腦血管、缺血性下肢血管病變等大血管并發(fā)癥。中醫(yī)將其歸屬于消渴病腎病。遠方教授為全國第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，師承國家名中醫(yī)郭恩綿教授。行醫(yī)數(shù)十載，對治療消渴病腎病積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將吾師運用扶正祛瘀法治療消渴病腎病經(jīng)驗介紹如下。

1 正氣虧虛是消渴病腎病發(fā)病的內(nèi)在原因

遠師認為消渴病腎病發(fā)病內(nèi)在原因是正氣虧虛，即肺脾腎三臟虧虛，但以腎虛為主。消渴病多因長期嗜食肥甘厚味，脾胃運化失職，胃火熾盛，脾陰不足致脾虛;而胃腸積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，上灼肺陰致肺虛;勞欲多度，損傷陰津，火因水竭益烈，水因火烈而益干，則肺燥脾虛腎虛俱現(xiàn)。而病久不愈，終致腎氣虧虛、蒸騰氣化不足，則水濕內(nèi)生。正如《圣濟總錄》云:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開閡不利，能為水腫。”又因久病陰傷不止，氣隨液耗，陰損及陽，而出現(xiàn)陰陽俱虛之變化。反之腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則消谷善饑。腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權，精微外泄則尿濁?？梢姳静〔∥辉诜纹⒛I，而以腎虛為本。

2 瘀阻腎絡為消渴病腎病發(fā)病之關鍵

先天腎氣虧虛，后天氣血生化乏源，可致氣虛、血虛。漸至血行不暢，因虛(氣虛、血虛、陽虛、陰虛)致瘀，瘀由虛生，瘀阻腎絡。由于肺失宣降，脾失健運，腎失開闔，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停，加之血瘀氣滯影響水谷精微及津液之輸布，濕邪更盛;瘀久化熱，則濕熱瘀互結，繼則日久化毒，損傷腎絡，加重病情。

本病病機特點為本虛標實，需根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度不同而各有偏重。腎氣虧虛為本虛之重，故患者常出現(xiàn)蛋白尿，而瘀血內(nèi)蘊為標實之關鍵，故患者多有肌膚甲錯，舌質暗，有瘀點瘀斑;理化檢查常見于纖維蛋白原及血小板計數(shù)升高。在此基礎上，遠師將“扶正祛瘀”作為本病的基本治療大法，扶正補虛、祛瘀活血貫穿本病始終。

3 消渴病腎病“正虛成瘀”的現(xiàn)代機理

消渴病腎病西醫(yī)病理特征是糖尿病性腎小球硬化并伴隨出現(xiàn)不同程度的腎間質纖維化及腎小管萎縮，符合中醫(yī)“久病入絡”、“血液停滯”等血瘀證的特征。遠師認為虛是導致糖尿病性腎小球硬化的始動因素，瘀是構成糖尿病性腎小球硬化的物質基礎，毒是導致糖尿病性腎小球硬化不可忽視的方面。消渴病腎病患者因長期血糖控制不良，素體正氣虧虛，導致其處于高糖利尿狀態(tài)，血液黏稠度增加，加重了腎臟的缺血、缺氧，而高凝狀態(tài)下血小板黏附聚集活性增強并形成微血栓，后者又可促進血小板大量活化，從而出現(xiàn)微血管病變，故從其病理過程可反映出瘀血的本質。瘀血阻絡是消渴病腎病的典型特點，患者血液常處于高凝、高黏狀態(tài)，血脂升高，血液流變異常，血液黏稠性增高，而循環(huán)貫注不足，微血栓形成等，被認為是血瘀證微觀辨證的要點。

遠師行醫(yī)數(shù)十載，經(jīng)多年臨床經(jīng)驗總結，運用院內(nèi)制劑強腎合劑治療消渴病腎病，頗有療效。

4 強腎合劑組方原則及其特點

4.1 組方原則 強腎合劑組方是在六味地黃丸的基礎上加減而成，方藥組成:人參、白術、黨參、巴戟天、補骨脂、熟地黃、山茱萸、澤瀉、川芎、丹參、山藥、茯苓、當歸、牡丹皮等。

4.2 組方特點

4.2.1 扶正固本，調整陰陽 柯韻伯曰“地黃稟甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者補之以味，用以大滋腎陰，填精補髓，壯水之主?！薄夺t(yī)學入門》云:“山茱萸本澀劑也，何以能通邪?蓋諸病皆系下部空虛，用之補養(yǎng)肝腎，以其源，則五臟安利，閉著通而利者止，非若他輕飄流通之謂也?！倍幫?，取其“肝腎同源”之意。山藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主治傷中，補虛贏，除寒熱邪氣，補中，益氣力，長肌肉。故三藥相配，肝脾腎三陰并補，陰中求陽，是為“三補”，但熟地黃用量是山茱萸和山藥之和，故仍以補腎為主，補其不足以治本。

澤瀉，《名醫(yī)別錄》曰:“主補虛損，五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱三焦停水?！辈⒛軠p熟地黃之滋膩;;《世補齋醫(yī)書》云:“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕?！迸c山藥共助脾之健運，與澤瀉共泄腎濁，助真陰得復其位。張元素云:“牡丹皮，治神志不足者手少陰，志不足者足少陰，故仲景八味丸用之，能瀉陰中之火?！辈⒅粕杰镙侵疁貪?，三藥并用，是為三瀉。

4.2.2 活血化瘀，推陳致新 《本草正義》:丹參，專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)之達臟腑而化瘀滯，故積聚清而癥瘕破，外之利關節(jié)而通脈絡，則腰膝健而痹著行。《本草匯言》曰:川芎，上行頭目，下調經(jīng)水，中開郁結，血中氣藥。明·張介賓撰《本草正》曰:“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！惫蚀巳逗嫌?，可使水去瘀化，氣機調達，推陳致新。

遠師認為，對于消渴病腎病的治療應扶正祛邪同用。單用補藥扶正，則易致關門留寇;只用祛邪之藥易耗傷正氣。強腎合劑中有熟地黃、山藥的補，山茱萸的斂，白術、澤瀉、茯苓的利，再加川芎、丹參、當歸的化，一補一斂一利一化，有攻有守，使機體氣血流通，從而達到陰陽調和。又“四季脾旺不受邪”，脾為后天之本，氣血生化之源，不僅機體的營養(yǎng)及消渴病腎病病變過程中所消耗的物質皆依賴于脾胃運化水谷來補充，而且治療疾病的藥物也需要中焦受氣取汁而發(fā)揮療效，正如尤在涇所論:“欲求陰陽和者，求之于中氣”，調理中焦是用藥的基礎。故遠師在治療消渴病腎病的整個階段，都時刻注意顧護脾胃，本方雖曰強腎，卻輔以大量健脾之藥，主要體現(xiàn)在①養(yǎng)脾陰:太陰者三陰之長，脾陰足自能灌溉諸臟腑，藥用人參、山藥、黨參補益脾之氣陰;②益脾氣:脾氣健，則氣血生化有源，以滋腎陰，藥用白術、山藥等。③化脾濕:《本草經(jīng)疏》謂:白術，‘逐皮間風水諸腫，利腰臍間血’，正對脾虛濕盛，濕氣下流，阻于臍間，氣血不暢之病機。藥用白術、茯苓、澤瀉等。再加巴戟天、補骨脂補腎助陽，以助脾胃運化，又和六味地黃丸同用，則陰得陽助則泉源不竭，陽得陰助而生化無窮。

5 驗案舉隅

何某，女，66歲，消渴病病史11年，間斷口服降糖藥物，血糖控制欠佳。近兩個月發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫，雙下肢浮腫，為求中醫(yī)治療來門診就診。

初診:癥見:雙下肢浮腫，腰膝酸軟，手足心熱，小便黃，尿中有泡沫，尿量正常，納差，大便調，舌質暗紅，苔白膩，脈沉細。查尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量:2.0 g/L，血肌酐89 umol/L，膽固醇:6.4 mmol/L，血糖8.0 mmol/L，中醫(yī)診斷為消渴病腎病，證屬脾腎兩虛，濕濁血瘀型，治以補脾益腎，活血化瘀。處方:強腎合劑，50 mL每日3次口服，同時給予降糖、降脂等對癥治療，囑患者避風寒，調飲食，慎起居。

二診:患者雙下肢浮腫明顯緩解，體力增加，尿中泡沫減少，納可，大便調。舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。尿常規(guī):尿蛋白(2+)，24 h尿蛋白定量:1.21 g/L，血肌酐90 umol/L，血尿素氮4.2 mmol/L，膽固醇:5.7 mmol/L，血糖:7.0 mmol/L?；颊甙Y狀減輕，繼服強腎合劑3月余，復查尿常規(guī)正常，24 h尿蛋白定量0.08 g/L，血肌酐、膽固醇與血糖均控制在正常水平，諸癥基本消失，門診隨診，未再復發(fā)。

[1]王曉光，王亞麗，張佩清.張琪教授治療糖尿病腎病的臨床思路[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2004，5(11):624 －626.

[2]許成群，李中南，周元平.糖尿病“瘀血阻滯”理論及其應用[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2015，10(2):290－292.