邵丹丹 王雪雪 趙 騫 賈寧陽(yáng) 陳 棟 龍行安 陸 倫 程紅巖 孫 莉

2 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院病理科

3 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)(solitary necrotic nodule of the liver,SNN)是肝內(nèi)一種無(wú)明確病因的少見(jiàn)病，缺乏典型的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室特異性指標(biāo)。病理學(xué)上SNN為纖維組織包繞的凝固性壞死區(qū)。目前影像學(xué)檢查是臨床診斷該病的重要輔助手段，但在影像上該病常與轉(zhuǎn)移瘤、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等鑒別困難[1-4]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的廣泛應(yīng)用，MRI檢查對(duì)肝內(nèi)病變的良惡性鑒別診斷有顯著幫助。MRI對(duì)于病灶內(nèi)部細(xì)節(jié)、包膜等的顯示較其他影像檢查有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]。筆者通過(guò)回顧性分析40例較大樣本量的SNN，旨在探討該病的特異性MRI表現(xiàn)，加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

方 法

1.病例資料

回顧性搜集本院2009年11月～2014年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)42例，所有病例均在術(shù)前行MR平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。本研究排除MR上難以識(shí)別的2例SNN，病理提示為巨大肝海綿狀血管瘤和塊狀型肝細(xì)胞肝癌旁伴發(fā)灶。最終納入研究對(duì)象共40例，男22例，女18例，年齡33～71歲，中位年齡48歲?；颊呔驮\原因包括：體檢32例、右上腹痛或背痛6例、間斷下腹脹痛伴黑便1例(術(shù)后證實(shí)該患者同時(shí)患有乙狀結(jié)腸癌)、乙狀結(jié)腸癌術(shù)后6年復(fù)查1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg陽(yáng)性10例，AFP陽(yáng)性1例，其余病例的HBsAg和腫瘤標(biāo)記物(AFP、CEA、CA199)均為陰性。

2.MR檢查方法

采用GE Signa Infinity Twin Speed-1.5T或Optima 360-1.5T MR掃描儀，體部線圈，取仰臥位，腳先進(jìn)，掃描范圍從膈頂至肝下極。掃描序列包括軸位FSPGR-T1WI序列、軸位FRFSE-T2WI序列、冠狀面FIESTA序列，Lava序列多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器推注對(duì)比劑Gd-DTPA，速率2.0～3.0ml/s，用量0.1mmol/kg，注藥后分別于20～25s、55～65s、120～140s行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描。

3.圖像分析

由2名從事腹部診斷專長(zhǎng)的放射科醫(yī)師共同閱片，討論達(dá)成一致意見(jiàn)。分析病灶的大小、部位、分布、形狀、T1WI、T2WI信號(hào)特點(diǎn)及增強(qiáng)后強(qiáng)化方式。病灶大小選取病灶顯示最清楚的序列和層面進(jìn)行測(cè)量，記錄最大徑。病灶分布定義為肝緣下(病灶距肝緣＜1.5cm)和肝臟深部(距肝緣≥1.5cm)。病灶形狀分為類圓形或橢圓形、葫蘆狀、蚯蚓狀。病灶在T1WI、T2WI上的信號(hào)強(qiáng)度以周圍肝組織為參照。增強(qiáng)后(動(dòng)脈期、門脈期、延遲期)觀察并記錄病灶強(qiáng)化方式，如有病灶周緣的環(huán)形強(qiáng)化，在強(qiáng)化最明顯的期相測(cè)量其厚度。

圖1 肝右后葉孤立性壞死結(jié)節(jié)(單結(jié)節(jié)型)。A.橫軸位T2WI示肝右后葉稍高信號(hào)結(jié)節(jié)影，呈橢圓形，內(nèi)見(jiàn)小片極高信號(hào)區(qū)。B.橫軸位T1WI示病灶呈低信號(hào)。C.增強(qiáng)后延遲期病灶實(shí)質(zhì)部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病灶周緣薄環(huán)狀強(qiáng)化。D.大體病理切面為土黃色結(jié)節(jié)，中央有小囊腔，周圍無(wú)包膜。E.鏡下病理示病灶中央為無(wú)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)的壞死區(qū)，周邊有纖維組織包繞，其內(nèi)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×200)。

圖2 肝右前葉孤立性壞死結(jié)節(jié)(多結(jié)節(jié)型)。A.橫軸位T2WI示肝右前葉等信號(hào)結(jié)節(jié)影，周緣見(jiàn)稍高信號(hào)環(huán)。B.冠狀位示病灶呈等信號(hào)，周緣見(jiàn)稍高信號(hào)環(huán)。C.橫軸位T1WI示病灶呈等信號(hào)，周緣隱約見(jiàn)稍低信號(hào)環(huán)。D.增強(qiáng)后延遲期病灶實(shí)質(zhì)部分無(wú)明顯強(qiáng)化，病灶周緣環(huán)狀強(qiáng)化。E.相鄰層面延遲期示病灶周緣環(huán)狀強(qiáng)化、內(nèi)部間隔線強(qiáng)化，病灶呈蚯蚓狀。F.大體病理切面為土黃色病灶，呈多結(jié)節(jié)狀，周圍無(wú)包膜。

結(jié) 果

1.病灶形態(tài)和部位

本研究入組40例SNN，病灶最大徑0.7～5.6cm(2.42±0.98cm)，其中大部分≤3cm(30/40)，小部分＞3cm(10/40)；病灶多數(shù)位于肝右葉(34/40)，少數(shù)位于肝左葉(4/40)和中肝葉(2/40)；病灶多分布于肝緣下(35/40)，少數(shù)在肝臟深部(5/40)；病灶形態(tài)多樣，可呈圓形或橢圓形(18/40)、葫蘆狀(14/40)和蚯蚓狀(8/40)。

2.MR信號(hào)表現(xiàn)

T1WI示所有病灶均呈低/等信號(hào)，伴病灶內(nèi)更低信號(hào)區(qū)7例、伴周緣低信號(hào)環(huán)8例、伴內(nèi)部等/低信號(hào)間隔線6例；T2WI信號(hào)表現(xiàn)多樣，呈稍高/等信號(hào)32例，稍低/低信號(hào)8例，伴病灶內(nèi)高/極高信號(hào)區(qū)12例、伴周緣低/等/高信號(hào)環(huán)14例、伴內(nèi)部低/等/高信號(hào)間隔線8例。增強(qiáng)后三期掃描病灶實(shí)質(zhì)部分均無(wú)強(qiáng)化，增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶周緣見(jiàn)薄環(huán)狀強(qiáng)化26例、見(jiàn)間隔線強(qiáng)化10例；門脈期及延遲期病灶周緣見(jiàn)薄環(huán)狀強(qiáng)化40例、見(jiàn)間隔線強(qiáng)化14例。在門脈期或延遲期測(cè)量病灶周緣環(huán)壁厚度0.87～3.05mm(2.09±0.52mm)。根據(jù)病灶內(nèi)是否觀察到間隔線將所有病灶分為兩型：26例單結(jié)節(jié)型和14例多結(jié)節(jié)型(圖1～3)。

3.病理學(xué)表現(xiàn)

圖3 肝右后葉孤立性壞死結(jié)節(jié)(多結(jié)節(jié)型)。A.橫軸位T2WI示肝右后葉高信號(hào)結(jié)節(jié)影。B.橫軸位T1WI示病灶呈等信號(hào)，周緣見(jiàn)稍低信號(hào)環(huán)，內(nèi)部見(jiàn)低信號(hào)間隔線，病灶呈蚯蚓狀。C.增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。D.增強(qiáng)后門脈期病灶實(shí)質(zhì)部分無(wú)明顯強(qiáng)化，病灶周緣似有薄環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部見(jiàn)間隔線影。E.增強(qiáng)后延遲期病灶周緣薄環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部見(jiàn)間隔線影。F.大體病理切面為土黃色病灶，呈多結(jié)節(jié)狀，周圍無(wú)包膜。

大體病理示：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)26例、多結(jié)節(jié)14例。病灶切面上結(jié)節(jié)呈土黃色或灰白色，內(nèi)部可見(jiàn)小囊腔7例，所有結(jié)節(jié)周圍均無(wú)包膜，多結(jié)節(jié)病灶內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)及兩個(gè)以上彼此相鄰小結(jié)節(jié)。顯微鏡下病理特征為：病灶內(nèi)部呈大片狀凝固性壞死，無(wú)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，周邊見(jiàn)完整纖維組織包繞，其內(nèi)有不同程度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等浸潤(rùn)。細(xì)胞學(xué)檢查及抗酸染色陰性。病理證實(shí)部分病例伴發(fā)肝臟疾?。褐靖?例、小結(jié)節(jié)型肝硬化2例、慢性肝炎2例、肝海綿狀血管瘤1例、粗梁Ⅲ級(jí)肝細(xì)胞癌1例、肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤1例。另有部分病例病理證實(shí)伴發(fā)肝外疾?。何副陂g質(zhì)瘤1例，乙狀結(jié)腸腺癌2例。

討 論

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)是由Shepherd和Lee在1983年首次報(bào)道，在最初的研究中，創(chuàng)傷和感染被認(rèn)為是可能的病因[6]。而后，在一些病例報(bào)道中，寄生蟲感染被認(rèn)為可能是更主要的致病因素[7]。另有報(bào)道在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)血管，從而提示該病血管瘤起源的可能[8]。Deniz等[9]還報(bào)道其研究組中55%病例伴有惡性腫瘤病史，其中多數(shù)是胃腸道來(lái)源腫瘤，從而推測(cè)SNN的另一種可能病因?yàn)閻盒赞D(zhuǎn)移的“燃盡階段”。本組中3例伴胃腸道惡性腫瘤，1例伴肝細(xì)胞肝癌，1例伴肝血管瘤。雖然本組中部分病例能夠支持以往的一些病因假說(shuō)，但對(duì)該病的自然演變史我們?nèi)匀恢跎伲枰嗟难芯咳グl(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)上，SNN發(fā)病率男性高于女性，高峰年齡出現(xiàn)在50～70歲[10]。本組男女之比22:18，雖然男性多于女性，但是沒(méi)有明顯的性別傾向。本組發(fā)病年齡跨度較大，為33～71歲，中位年齡48歲，與既往報(bào)道大致相符。在臨床表現(xiàn)方面，多數(shù)SNN無(wú)癥狀，常為體檢或因其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[2,5,11,12]。本組資料僅6例因腹痛、背痛就診，2例因乙狀結(jié)腸癌行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。除臨床癥狀不典型外，既往報(bào)道還提示SNN缺乏特征性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[2,5,11,12]，本組中大部分病例腫瘤指標(biāo)(AFP、CEA、CA-199)陰性，僅1例AFP陽(yáng)性，術(shù)后證實(shí)該患者伴發(fā)肝細(xì)胞癌；另外，與以往研究相比，本組中有更多HBsAg陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(10例)，但這不足以成為SNN病的實(shí)驗(yàn)室特征指標(biāo)，考慮可能為本國(guó)乙肝感染和本院肝膽?？漆t(yī)院所致偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)SNN病灶75%(30例)最大徑≤3cm、85%(34例)位于肝右葉、87.5%(35例)位于肝緣下，均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11-13]。病灶形狀較多樣化，可呈類圓形或橢圓形、葫蘆狀、蚯蚓狀等。本病雖然名為孤立性壞死結(jié)節(jié)，但文獻(xiàn)報(bào)道該病有時(shí)并不“孤獨(dú)”[14]，本組中多結(jié)節(jié)型14例，MRI全部檢出；需要指出，本組多結(jié)節(jié)型SNN病灶特點(diǎn)是彼此相鄰，這與耿利等[13]報(bào)道一致，多發(fā)病灶在影像上顯示為病灶內(nèi)伴間隔線影，在增強(qiáng)后的門脈期及延遲期顯示更清楚。

本研究顯示SNN在T1WI上呈低/等信號(hào)，這與以往報(bào)道相符[5,11,12,15]。SNN在T2WI上信號(hào)表現(xiàn)較廣泛，32例呈稍高/等信號(hào)，8例呈稍低信號(hào)，Geng等[15]研究認(rèn)為這可能與SNN隨時(shí)間改變的脫水程度有關(guān)，即：脫水程度越高T2WI信號(hào)越低。SNN常被報(bào)道的一個(gè)影像特征是病灶內(nèi)可伴液化壞死區(qū)[5,11,12,15]，本組中12例病灶內(nèi)可見(jiàn)T2WI極高信號(hào)區(qū)，大體病理提示7例發(fā)現(xiàn)含液體小囊腔，另有5例T2WI中心高信號(hào)沒(méi)有相應(yīng)的病理發(fā)現(xiàn)，考慮可能為囊腔過(guò)小病理切片出現(xiàn)遺漏。

本研究顯示SNN最顯著特征為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化、周緣薄環(huán)形強(qiáng)化，周緣強(qiáng)化在門脈期、延遲期表現(xiàn)最明顯，平均環(huán)壁厚度為2.09±0.52mm。病灶實(shí)質(zhì)不強(qiáng)化反映了病灶內(nèi)無(wú)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)壞死區(qū)的特性，病灶周緣及間隔強(qiáng)化考慮為壞死區(qū)周圍纖維包膜內(nèi)浸潤(rùn)了不同程度的炎性細(xì)胞，而對(duì)比劑在增大的細(xì)胞外間隙滲透和清除較慢所造成[12]。此種強(qiáng)化方式，可以幫助SNN與其他乏血供肝臟惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，如單發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為門脈期強(qiáng)化更明顯的周緣環(huán)形影，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病灶常呈不均勻強(qiáng)化。

總之，SNN的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性：該病最大徑常≤3cm，多位于肝右葉、肝緣下，T1WI呈低/等信號(hào)，T2WI可呈各種信號(hào)，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)液性區(qū)，增強(qiáng)后特征性表現(xiàn)為病灶實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化、周緣薄環(huán)狀強(qiáng)化，多結(jié)節(jié)病灶內(nèi)存在間隔強(qiáng)化影。

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