氣管支氣管黏膜角化癥臨床診治探討

周鵬程1余薇2劉自軍2

李雪蓮2夏前明1

作者單位： 610072 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科1

610072 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2

【關(guān)鍵詞】角化癥；氣管支氣管；臨床探討

臨床資料

患者，男，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛2個月”入院。2個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、吸氣時胸痛伴畏寒發(fā)熱、頭昏、乏力，無胸悶、氣緊、咯血、潮熱盜汗等不適，在成都某醫(yī)院就診，胸片提示：雙下肺感染，予頭孢唑啉、奈替米星、哌拉西林等抗感染、止咳化痰等治療后病情緩解。1個月前患者在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院復(fù)查胸部CT示：右肺上葉背段及左肺上葉前段可見部分小結(jié)節(jié)狀、索狀及部分淡薄片狀密度增高影，邊界模糊，密度欠均勻，考慮雙上肺炎性變，結(jié)核待排。PPD皮試(-)，經(jīng)頭孢類抗感染治療后復(fù)查胸部CT示病灶有所吸收，但仍不除外結(jié)核及其他病變。為明確診斷患者到我院就診?；颊叻裾J煙酒史，長期從事大理石加工作業(yè)。否認家族遺傳病史。體格檢查：咽部稍充血，雙肺呼吸音稍增粗，未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：生化 尿酸491 μmol/L，ALT 92 U/L，AST 67 U/L；補體C4、C3輕度下降；呼吸道疾病抗體：肺炎支原體(+)、甲型流感病毒(+)；腹部超聲：左腎尿鹽結(jié)晶；三次痰涂片未查見抗酸桿菌；結(jié)核桿菌多種抗體、自身免疫性抗體譜、PPD皮試、血常規(guī)、血沉、二便常規(guī)、輸血前全套、心臟超聲及肺功能檢查未見異常。纖支鏡檢查見：氣管及左右主支氣管內(nèi)可見大量大小不等結(jié)節(jié)樣突起，類似鋪路石改變，質(zhì)地韌，活檢不易出血，受累氣管管腔變窄，見圖1。灌洗液及刷片未查見腫瘤細胞、細菌、真菌及結(jié)核；TB-DNA(-)；病理活檢：氣管支氣管黏膜慢性炎癥，黏膜廣泛麟化，角化過度。診斷：氣管支氣管黏膜角化癥，見圖2。患者拒絕介入治療，予對癥治療及中醫(yī)辨證施治后患者好轉(zhuǎn)出院，隨訪半年患者病情穩(wěn)定。

討論

呼吸道角化癥是一種罕見疾病，國內(nèi)外報道多見于喉、聲門等上呼吸道部位，其中以喉角化癥最常見，該病又名喉白斑，臨床以聲音嘶啞常見，病理學(xué)表現(xiàn)為局部鱗狀上皮發(fā)生角化，主要分為單純角化癥及角化癥合并不典型增生，普遍認為屬于癌前病變[1]。相對于喉角化癥，下呼吸道角化癥極其少見，搜索國內(nèi)外文獻，僅發(fā)現(xiàn)國內(nèi)11例病例，國外尚未見報道[1-7]。

注：氣管內(nèi)大量大小不等結(jié)節(jié)樣，新生物致使管腔

注：氣管支氣管粘膜慢性炎癥，粘膜廣泛麟化，角化過度

該病發(fā)病平均年齡43.8歲，以男性為主，臨床表現(xiàn)不典型，以咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征為主；輔助檢查如胸片、胸部CT、血常規(guī)、肝腎功、肺功能、自身免疫抗體、PPD皮試等檢查多無異常；痰培養(yǎng)可檢出銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、草綠色鏈球菌、奈瑟菌及少許膏生葡萄球菌；纖支鏡檢查是主要的診斷手段，典型的鏡下表現(xiàn)為氣管、隆突或左右主支氣管黏膜廣泛大小不等黃白色顆粒樣隆起，質(zhì)地較韌，類似鋪路石改變，上覆多個斑片狀、形態(tài)不規(guī)則黃色胎膜樣物質(zhì)，段以下支氣管黏膜未見累及[1-7]。典型的病理表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜鱗化，角化并存，棘層細胞可有增生，但細胞分化多成熟，基底細胞完整無異常，有時痰液中可見黏膜角化珠。

本病主要需與氣管支氣管結(jié)核、肺癌及淀粉樣病變鑒別，四者鏡下都可見管腔內(nèi)大小不一結(jié)節(jié)，但氣管支氣管結(jié)核結(jié)節(jié)質(zhì)脆，易鉗取，活檢易出血，病變多位于支氣管遠端，局部可見充血腫脹、黃色干酪樣壞死或瘢痕狹窄形成，病理可見干酪樣壞死性肉芽腫形成，PCR檢查陽性；氣管支氣管內(nèi)肺癌也可見結(jié)節(jié)樣凸起，但腔內(nèi)肺癌主要表現(xiàn)為菜花樣或魚肉樣腫塊，體積較大，單個為主，質(zhì)地較脆，活檢易出血，表面覆蓋壞死物，病理可查見腫瘤細胞形成；氣管支氣管淀粉樣變結(jié)節(jié)質(zhì)地脆軟，易鉗取及出血，原發(fā)性淀粉樣變多與免疫球蛋白輕鏈沉積等疾病有關(guān)，繼發(fā)性常見于肺結(jié)核，病理表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥，間質(zhì)淀粉樣變，淀粉樣病變機制復(fù)雜，總體預(yù)后不佳。角化癥結(jié)節(jié)質(zhì)地堅韌，不易鉗取，活檢很少出血，病變多位于氣管或支氣管近端，很少波及段以下支氣管，病理主要為黏膜鱗化或角化并存，無其他病變。

本病尚無有效治療手段，多以對癥治療為主，抗生素及激素治療療效欠佳。厲為良等[2]報道經(jīng)纖支鏡高頻電灼治療氣管角化癥有效，能改善氣道明顯狹窄所致通氣障礙，但遠期療效不清楚。維甲酸及其衍生物用于治療喉角化癥，藥理顯示該藥具有誘導(dǎo)分化及凋亡作用，能使角化細胞體積變小，脆性增加以及角質(zhì)層粘聚性下降從而發(fā)揮抗角化作用，但氣管支氣管黏膜角化癥尚無用藥經(jīng)驗[8]。中醫(yī)藥辨證治療具有一定作用，但機理不清，尚無標(biāo)準(zhǔn)的診療方案，需進一步總結(jié)?；仡櫡治鑫墨I，本病多數(shù)病例失訪，最短半年，最長為9年，隨訪9年患者病灶無癌變，有自愈傾向。目前，因為缺少對該病病因、流行病學(xué)及病理機制研究，疾病命名繁多，不利于本病的深入研究和規(guī)范化治療，筆者同意夏前明等[3]應(yīng)以具體的解剖部位命名相對妥當(dāng)。文獻顯示本病主要累及氣管及左右主支氣管，段以下支氣管未見發(fā)病，因此應(yīng)命名“氣管支氣管黏膜角化癥”為宜。秦軍等[4]報道2例患者會厭軟骨、咽喉部、聲門上下及氣管同時受浸，因此本病是否與喉角化癥一樣屬于癌前病變尚需進一步隨訪觀察。本病是否與吸煙、職業(yè)環(huán)境暴露、營養(yǎng)或微量元素缺乏等因素有關(guān)尚無相關(guān)研究。

氣管支氣管角化癥臨床表現(xiàn)不典型，多項理化檢查無異常，因此本病主要診斷需要支氣管鏡和病理。對于長期咳嗽、咯痰，影像學(xué)未見明顯異常的患者，應(yīng)考慮到本病可能，及時行支氣管鏡檢查有助于疾病正確診斷。對于診治需進一步總結(jié)經(jīng)驗，積累病例樣本，同時應(yīng)加強對確診患者的遠期隨訪。

參考文獻

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(本文編輯：黃紅稷)

周鵬程，余薇，劉自軍，等. 氣管支氣管黏膜角化癥臨床診治探討[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 523-524.

·病例報告·

收稿日期：(2015-02-25)

文獻標(biāo)識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：夏前明，Email: xiaqm55055@yahoo.com.cn

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.034