1例高血壓合并繼發(fā)癲癇患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

段霞1， 蘆萍2， 陳雪珊3

(新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院1藥劑科，2內(nèi)科， 烏魯木齊830000;3新疆醫(yī)科大學(xué)科研處, 烏魯木齊830011)

中圖分類(lèi)號(hào)：R969.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.032

腦血管疾病是臨床上引發(fā)癲癇的常見(jiàn)病因之一，目前腦血管病呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，癲癇的發(fā)病率也隨之增加，該病是以腦神經(jīng)元異常放電引起癇性發(fā)作為特征的慢性腦部疾病，是反復(fù)發(fā)作性短暫性腦功能失調(diào)綜合征，臨床常使用抗癲癇藥物控制其發(fā)作。許多抗癲癇藥物通過(guò)細(xì)胞P450酶系代謝，與其他通過(guò)此途徑代謝的藥物(包括某些降壓藥)都可能存在相互作用。本研究通過(guò)對(duì)1例腦梗死繼發(fā)癲癇合并高血壓患者的用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的研究，避免該患者治療中抗高血壓藥物與抗癲癇藥物的相互作用，使該患者的用藥安全、合理、有效。

1病例資料

患者，男，47歲，2014年5月5日以“發(fā)現(xiàn)血壓高12 a，右側(cè)肢體無(wú)力4 a”為主訴入院?；颊? a前急性腦梗死癥治療出院后，反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，否認(rèn)口吐白沫、牙關(guān)緊閉、意識(shí)障礙，于新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院內(nèi)科就診，診斷“腦梗死后遺癥、繼發(fā)性癲癇”。堅(jiān)持服用“非洛地平緩釋片5 mg/d、利血平氨苯蝶啶1 片/d、阿司匹林腸溶片100 mg/d、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g 2次/d、卡馬西平100 mg 2次/d”等治療，癲癇癥狀好轉(zhuǎn)，但血壓不穩(wěn)定，波動(dòng)在140～200/90～110 mmHg。 查體：口唇輕度發(fā)紺，雙側(cè)頸部未聞及血管雜音。叩診心界正常，心率78次/min，心律齊，無(wú)開(kāi)瓣音，無(wú)雜音，腹平軟，臍周未聞及血管雜音，四肢脈搏對(duì)稱(chēng)，雙下肢無(wú)浮腫，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，其余肢體肌力Ⅴ級(jí)，生理反射存在，右側(cè)Babinski征(+)。輔助檢查：肝功：ALT 15 U/L，AST 17 U/L；腎功：Cr 75.00 μmol/L，BUN 4.11 mmol/L；電解質(zhì)：血鉀4.12 mmol/L，血鈉142.0 mmol/L；頭顱MRI：(1)左側(cè)額頂葉、雙側(cè)放射冠、右側(cè)額顳葉皮層下多發(fā)缺血、梗死灶，左側(cè)額頂葉腦軟化灶形成；(2)腦白質(zhì)變性；(3)腦動(dòng)脈硬化。血藥濃度監(jiān)測(cè)：卡馬西平4.05 μg/mL，丙戊酸鈉59.88 μg/mL。治療經(jīng)過(guò)：由于患者發(fā)病年齡相對(duì)早，且有靶器官損害，入院后完善了腎上腺CT、血尿同步離子、腎素、醛固酮、血兒茶酚胺等檢查，初步篩查排除了嗜鉻細(xì)胞瘤、腎性高血壓以及原發(fā)性醛固酮增多癥等常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓，考慮為原發(fā)性高血壓，為患者制定了三聯(lián)降壓方案。完善心臟彩超、頭顱MRI等檢查項(xiàng)目，評(píng)估了患者靶器官損害情況，給予阿司匹林抗血小板及阿托伐他汀抗動(dòng)脈硬化治療。對(duì)于患者繼發(fā)性癲癇的治療，監(jiān)測(cè)卡馬西平與丙戊酸鈉血藥濃度均在有效濃度范圍內(nèi)，因此繼續(xù)兩藥聯(lián)合控制癲癇發(fā)作。經(jīng)過(guò)治療，患者血壓控制尚可，病情平穩(wěn)出院。出院診斷：(1)高血壓Ⅲ期；(2)缺血性腦血管病——腦梗死后遺癥期、繼發(fā)性癲癇；(3)高同型半胱氨酸血癥；(4)原發(fā)性甲減、橋本氏甲狀腺炎；(5)脂肪肝；(6)右腎囊腫。主要分析的藥物治療： 5月5-16日口服非洛地平緩釋片5 mg/qd，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg/qd；5月10-16日口服丙戊酸鈉緩釋片500 mg/bid，口服卡馬西平片100 mg/bid。

2臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析

2.1藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1卡馬西平與丙戊酸鈉相互作用的分析要點(diǎn)：抗癲癇藥物治療是治療癲癇的主要方法，如果用藥得當(dāng)，可使80%以上的癲癇病人得到有效的治療，若應(yīng)用不當(dāng)，不但癲癇得不到控制而且還會(huì)導(dǎo)致發(fā)作增加或藥物中毒?？拱d癇藥物之間的相互作用錯(cuò)綜復(fù)雜，所以根據(jù)發(fā)作類(lèi)型最好選擇單一用藥。但是臨床調(diào)查研究顯示，少部分人采用兩次單藥治療后還是不能完全控制發(fā)作，所以應(yīng)該考慮采取多種藥物聯(lián)合。其本質(zhì)是在不良反應(yīng)不增加的情況下，還能獲得患者滿意度的聯(lián)合用藥，卡馬西平聯(lián)合丙戊酸鈉是文獻(xiàn)[1]中推薦的聯(lián)合治療方案之一。卡馬西平能夠提高丙戊酸鈉在肝臟中的代謝，具有較強(qiáng)的肝藥酶誘導(dǎo)劑作用，其代謝生成的肝毒性物質(zhì)4-烯-丙戊酸成分增加2倍，使丙戊酸鈉血藥濃度降低；丙戊酸鈉能夠增加卡馬西平的半衰期，提高其濃度，增加卡馬西平環(huán)氧化物的含量，傾向引起卡馬西平較寬的血藥濃度，服藥數(shù)周才會(huì)逐漸恢復(fù)正常[2-3]。該患者堅(jiān)持服用卡馬西平、丙戊酸鈉，右側(cè)肢體抽搐次數(shù)逐漸減少(3～4個(gè)月1次)，此次入院監(jiān)測(cè)患者肝、腎功正常，血藥濃度監(jiān)測(cè)顯示兩藥濃度均在有效濃度范圍內(nèi)，因此考慮目前抗癲癇藥物劑量使用較安全，可繼續(xù)維持治療。臨床藥師提醒患者仍然要注意丙戊酸鈉、卡馬西平的不良反應(yīng)[4-5]：(1)卡馬西平常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈、視物模糊、惡心、困倦等；長(zhǎng)期使用會(huì)因刺激抗利尿激素而導(dǎo)致水潴留和稀釋性低鈉血癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷癥狀，因此需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度、電解質(zhì)水平等。(2)丙戊酸鈉常見(jiàn)的不良反應(yīng)有厭食、惡心、嘔吐、震顫等，長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)體質(zhì)量增加、脫發(fā)等。兩藥對(duì)肝臟均有毒副作用，因此需定期監(jiān)測(cè)肝功，保證用藥安全。臨床藥師有必要囑咐患者，如果癲癇發(fā)作頻度增加，需及時(shí)就診。

2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2卡馬西平與降壓藥相互作用的分析及建議：該患者高血壓史11 a，平時(shí)服用“非洛地平緩釋片5 mg/d、利血平氨苯蝶啶1 片/d”，自述血壓不穩(wěn)定，波動(dòng)在140～200/90～110 mmHg。入院時(shí)血壓160/90 mmHg，入院后繼續(xù)給予非洛地平緩釋片，并將利血平氨苯蝶啶換為厄貝沙坦氫氯噻嗪。通過(guò)對(duì)患者血壓的連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，其控制效果不理想，4 d內(nèi)收縮壓波動(dòng)在2~3級(jí)水平(120～160 mmHg)；舒張壓在1級(jí)(70～90 mmHg)[6]。分析其原因可能是與卡馬西平與非洛地平的相互作用有關(guān)。該患者長(zhǎng)時(shí)間服用卡馬西平，由于該藥物是細(xì)胞色素P450酶誘導(dǎo)劑，有可能引發(fā)細(xì)胞色素P450酶激活。國(guó)外有研究顯示卡馬西平可能會(huì)與多種降壓藥相互作用導(dǎo)致降壓療效下降或失敗，血壓升高且出現(xiàn)嚴(yán)重的靶器官損害[7]。非洛地平緩釋片藥品說(shuō)明書(shū)中明確說(shuō)明：該藥物是屬于CYP 3A4的底物，如果與苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等藥物進(jìn)行聯(lián)合用藥時(shí)，最大血藥濃度(Cmax)降低82%，藥-時(shí)曲線下面積(AUC)降低93% ，因此要盡量減少與CYP 3A4誘導(dǎo)劑的合用。臨床藥師查閱了幾種二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑的說(shuō)明書(shū)，文獻(xiàn)[8]檢索結(jié)果提示尼莫地平、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片可能會(huì)受卡馬西平的影響，導(dǎo)致代謝加速和降壓療效降低。而氨氯地平片的說(shuō)明書(shū)中未記載與卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物存在相互作用，查閱文獻(xiàn)也未發(fā)現(xiàn)有此方面的信息。氨氯地平血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)30～50 h，服用后血藥濃度下降很慢，長(zhǎng)期服藥后血藥濃度穩(wěn)定，可以達(dá)到真正長(zhǎng)效。鑒于氨氯地平具有用藥后降壓平穩(wěn)、緩慢的優(yōu)點(diǎn)，能保證患者用藥安全。臨床藥師向醫(yī)生反饋信息，建議將非洛地平緩釋片更換為氨氯地平片，但是主治醫(yī)生了解此信息后，表示需繼續(xù)觀察后再考慮換藥問(wèn)題。

綜上，在本病例中，臨床藥師向醫(yī)生反饋了藥物間相互作用導(dǎo)致血壓控制不穩(wěn)定的信息，建議更換降壓藥，雖然未被及時(shí)采納，但醫(yī)生表示已了解并考慮繼續(xù)觀察后換藥。同時(shí)臨床藥師提出了抗癲癇藥物卡馬西平、丙戊酸鈉的主要監(jiān)護(hù)點(diǎn)。在對(duì)該患者的臨床用藥監(jiān)護(hù)中，作為臨床藥師，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)將臨床藥師定位于臨床，通過(guò)臨床思維完成對(duì)該患者用藥的全程監(jiān)護(hù)，及時(shí)提出合理化建議及意見(jiàn)。(2)通過(guò)臨床藥師自身掌握并熟悉的藥學(xué)知識(shí)，發(fā)揮臨床藥師在臨床用藥上、藥物互相作用及監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等方面的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)與患者監(jiān)護(hù)的醫(yī)師進(jìn)行更好的合作，最大地實(shí)現(xiàn)知識(shí)互補(bǔ)。(3)不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通過(guò)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握，積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，服務(wù)于臨床藥物治療。(4)以患者的合理用藥為重點(diǎn)，認(rèn)真細(xì)致地做好臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

總之，臨床藥師應(yīng)該不斷更新臨床及藥學(xué)知識(shí)，服務(wù)于臨床，成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，讓醫(yī)生、護(hù)士以及患者的關(guān)系更加和諧，在臨床使用過(guò)程中保障藥物更加安全、合理、有效。

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[收稿日期：2014-01-18]

(本文編輯王艷)

基金項(xiàng)目：廣東省佛山市科技局科研項(xiàng)目(0006213120403077)

作者簡(jiǎn)介：范淑玉(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理科研,E-mail：nhfsy1971@163.com。

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