喻曉 （長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434023）

孫振綱，王光鏈，王帥，楊志奇 長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院

荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州434020

出血和止血一直是肝臟外科發(fā)展過(guò)程中很重要的基本問(wèn)題，研究顯示［1］較多的術(shù)中出血和輸血能增加患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，而Pringle手法阻斷由于控制了第一肝門的全肝血流，對(duì)病肝造成的缺血－再灌注損傷可能導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭。解剖肝門的區(qū)域性肝門血流阻斷可避免此不足，使手術(shù)能更精確地實(shí)現(xiàn)病灶的解剖性切除，減少術(shù)中出血及輸血。2010年9月至2014年9月，我科采用Takasaki教授的Glisson蒂橫斷行解剖性肝段切除術(shù)86例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組86例中男56例，女30例，平均年齡42.6（29～63）歲。其中膽囊癌8例、肝癌78例。采用Glisson蒂橫斷解剖性行右半肝切除（Ⅴ＋Ⅵ＋Ⅶ＋Ⅷ段）5例，右肝前葉（Ⅴ＋Ⅷ段）切除12例，左肝外葉（Ⅱ＋Ⅲ段）切除37例，左肝內(nèi)葉（Ⅳ段）切除4例，左半肝（Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅳ段）切除28例。術(shù)前肝膽CT檢查確診，常規(guī)行肝臟彩超了解病灶與血管關(guān)系，化驗(yàn)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，肝功能Child－pugh分級(jí)A級(jí)80例，B級(jí)6例，后者經(jīng)術(shù)前積極治療均轉(zhuǎn)為A級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)常規(guī)選擇右上腹肋緣下斜切口或倒“L”切口，暴露手術(shù)視野。充分游離患側(cè)肝周韌帶，然后提拉肝圓韌帶，暴露肝門。如果行右肝病灶手術(shù)，以膽囊窩中線作為右前葉肝蒂解剖標(biāo)記，以右肝切跡作為右肝后葉肝蒂解剖標(biāo)記，切開(kāi)右肝蒂腹膜，分離前方結(jié)締組織，用直角鉗自二級(jí)肝蒂和肝組織間的間隙精細(xì)分離解剖出二級(jí)肝蒂并予以懸吊阻斷或切斷結(jié)扎；實(shí)施左半肝病灶切除，同法可解剖游離出左肝蒂起始部并切斷結(jié)扎左肝蒂；左肝部分切除術(shù)則于左肝蒂臍部左側(cè)或者右側(cè)分別解剖出本段肝蒂并切斷結(jié)扎。沿肝蒂阻斷后的分界線規(guī)則切除病變肝葉。部分患者申請(qǐng)術(shù)中彩超精確定位患肝部位，減少正常肝組織切除。在上述過(guò)程中，注意解剖并保留尾狀葉Glisson鞘系統(tǒng)。

2 結(jié)果

本組病例均成功實(shí)施Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除術(shù)，術(shù)中無(wú)肝蒂Glisson鞘內(nèi)管道損傷。手術(shù)平均時(shí)間為4.8（3.2～8.5）h，術(shù)中平均失血量為600（150～1200）mL，住院平均時(shí)間為15.6（12～20）d。術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，出現(xiàn)胸腔積液4例，均經(jīng)引流、保守治療痊愈出院，無(wú)死亡病例。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除仍是目前首選的常規(guī)治療方法［2］。自從1888年第1例肝切除以來(lái)，肝臟手術(shù)切除經(jīng)歷了早期“盲目”肝切除、規(guī)則性肝葉切除、解剖性肝段切除等階段。隨著在影像學(xué)評(píng)估技術(shù)及肝臟解剖、生理學(xué)的發(fā)展，目前提出精準(zhǔn)肝切除理念，在切除病灶的同時(shí)能最小的手術(shù)切除范圍，保留最大的健康肝臟組織以及術(shù)后最佳恢復(fù)。傳統(tǒng)的肝臟手術(shù)，為了最大限度地保留殘余肝臟組織，容易遺漏癌組織，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳，或者為了完整切除荷瘤組織而導(dǎo)致?lián)p傷門管系統(tǒng)或過(guò)多的失血［3，4］。

術(shù)中出血和止血是肝臟外科發(fā)展過(guò)程中很重要的基本問(wèn)題，根據(jù)董家鴻等［1］研究結(jié)果，出血量和輸血量是影響患者切肝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提高荷瘤肝組織的切除率，減少患者出血及輸血率，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有較好的作用。解剖性肝段切除是治療原發(fā)性肝癌的較理想手術(shù)方式。解剖性肝段切除，由日本學(xué)者Takasaki提出，其將肝臟分成左中右3葉，每葉各占肝臟體積30%，根據(jù)術(shù)前影像資料確定手術(shù)范圍，阻斷相應(yīng)區(qū)域，實(shí)施Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除術(shù)。Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除根據(jù)Glisson鞘包含肝動(dòng)脈、門脈及膽管系統(tǒng)，預(yù)先按照解剖走行分離出肝門部的肝段分支Glisson鞘，阻斷后可以在肝臟表面形成明顯的缺血改變，然后再離斷肝實(shí)質(zhì)。由于手術(shù)是在局部控制出血，既可以完整切除預(yù)先設(shè)計(jì)的手術(shù)范圍，也減少不必要的術(shù)中出血及膽管損傷。Takasaki對(duì)肝癌患者采用Glisson鞘橫斷為主的解剖性肝段切除術(shù)大樣本研究顯示，其5年和10年生存率高于其他肝外科中心約20%［5，6］。

控制第一肝門入肝血流的Pringle法是目前比較常用的肝臟手術(shù)止血方法之一，能快速控制術(shù)中肝臟出血，但其阻斷第一肝門，易導(dǎo)致肝臟的缺血－再灌注損傷、胃腸道水腫。Glisson蒂橫斷解剖性肝段切除術(shù)具有傳統(tǒng)切肝方法所缺乏的多種優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)Glisson蒂的解剖特點(diǎn)，手術(shù)中可以解剖出患肝的Glisson蒂，在直視下結(jié)扎切斷，不損傷其他脈管結(jié)構(gòu)，由于局部解剖肝段Glisson鞘，在鞘外阻斷肝段的血供系統(tǒng)，避免對(duì)健康肝臟組織供血阻斷，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，病灶切除較徹底，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

解剖、橫斷Glisson蒂注意事項(xiàng)：①熟悉Glisson蒂的解剖及Glisson蒂不同的分支和匯入方式類型，仔細(xì)研究術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)資料，必要時(shí)進(jìn)行螺旋CT下肝動(dòng)脈、門靜脈三維重建，了解Glisson蒂走向有無(wú)變異，必要時(shí)配合術(shù)中B超以幫助定位。②Glisson蒂的成功分離解剖需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累，如果在肝細(xì)胞癌伴肝門部脈管癌栓或者主要管道有重大變異不宜采用此法；肝門部粘連致密或門靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，強(qiáng)行游離Glisson蒂可能出現(xiàn)難以控制的大出血或者損傷鄰近的Glisson蒂，對(duì)這樣的病例也不宜采用此法。③分離解剖Glisson蒂需要有耐心，用剪刀鈍性分離，避免用電灼，以免損傷Glisson蒂，造成出血及膽漏。④初期開(kāi)展該術(shù)式可預(yù)置第一肝門阻斷帶，如術(shù)中游離肝蒂困難、出血較多時(shí)，可臨時(shí)行第一肝門阻斷，本組中的5例分離時(shí)出血較多，暫時(shí)阻斷第一肝門，出血停止，視野清晰，解剖分離Glisson蒂成功。⑤肝門板與肝實(shí)質(zhì)之間有一少血管間隙，解剖肝門板，肝門板下降后，可游離解剖出左段、右段及右段Glisson蒂。游離肝門板時(shí)，往往能遇見(jiàn)小血管支，可切斷結(jié)扎，如不慎撕裂出血，用明膠海棉壓迫數(shù)分鐘可止血。

綜上所述，Glisson蒂橫斷解剖性肝切除需要術(shù)者對(duì)肝臟膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)熟悉，操作精細(xì)，但其操作簡(jiǎn)單、快速、安全，值得推廣應(yīng)用。

［1］董家鴻，唐茂盛，張文智，等 .精準(zhǔn)肝臟外科理念和技術(shù)對(duì)大范圍肝切除圍手術(shù)期安全性的影響［J］.中華消化外科雜志，2013，12（5）：344～351.

［2］竇科峰，李宵 .原發(fā)性原發(fā)性肝癌的治療選擇：切除？消融？介入？移植？［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（8）：633～637.

［3］Cho Y B，Lee K U，Lee H W，et al.AnatomicⅤersus nonanatomic resection for small single hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology，2007，54（78）：1766～1769.

［4］Wakai T，Shirai Y，Sakata J，et al.Abatomic rexection independently improⅤes long－term surⅥⅤal in patients with T1－T2hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（4）：1356～1365.

［5］Takasaki K.Glissonean pedicle transaction method for hepatic resection：a new concept of lⅣer segmentation［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，1998，5（3）：286～291.

［6］Takasaki K.Glissonean pedicle transaction method for hepatic resection ［M］.Tokyo：Springer，2007：1～162.