常 峰，劉 欣

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·社會·行為·心理·

慢性病患者藥店購藥行為意向的影響機(jī)制探討：計劃行為理論視角下的實證研究

常 峰，劉 欣

目的 剖析慢性病患者藥店購藥意向及其影響因素，合理引導(dǎo)慢性病患者購藥流向，降低患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，發(fā)揮藥店在藥品市場和慢性病管理服務(wù)中的作用。方法 2013年9—11月采用隨機(jī)抽樣的方法在南京市社區(qū)、醫(yī)院、藥店多地對196例慢性病患者進(jìn)行一對一訪談，開展小樣本預(yù)調(diào)查；2014年3—6月對401例慢性病患者開展大樣本調(diào)查。運(yùn)用計劃行為理論探討態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制等對藥店購藥行為意向的影響，設(shè)計基于計劃行為理論的訪談量表，建立慢性病患者藥店購藥意向模型，并運(yùn)用LISREL 8.70軟件對實證數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析。結(jié)果 態(tài)度對慢性病患者藥店購藥行為意向的影響最顯著，其次是知覺行為控制，而主觀規(guī)范對行為意向并不產(chǎn)生直接影響。結(jié)論 強(qiáng)化慢性病患者對藥店購藥的正向態(tài)度和感知控制力是促進(jìn)行為意向形成的最有效途徑。藥店應(yīng)增強(qiáng)自身經(jīng)營實力和慢性病管理服務(wù)資質(zhì)，更好地滿足患者購藥需求，分流慢性病藥品消費(fèi)群，促進(jìn)患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的降低。

慢性??；藥店；計劃行為理論；結(jié)構(gòu)方程模型

常峰，劉欣.慢性病患者藥店購藥行為意向的影響機(jī)制探討：計劃行為理論視角下的實證研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(12)：1431-1435.[www.chinagp.net]

Chang F,Liu X.Influencing mechanism of consuming intention in pharmacy among patients with chronic diseases-empirical study from the perspective of the theory of planned behavior[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1431-1435.

慢性病發(fā)病率和死亡率的上升為社會帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為我國重點(diǎn)防控的疾病。據(jù)統(tǒng)計，僅高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病的醫(yī)療費(fèi)用就占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5%，其中高血壓和糖尿病自我醫(yī)療藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中的比例均高于50%[1-2]。慢性病的疾病特征決定患者需長期服藥，然而很多處于穩(wěn)定期的患者僅以獲取藥物為目的前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)“就診”，醫(yī)院仍是患者購藥的主要途徑，這既加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān)，又不便于患者購藥。楊菊等[3]對周市2010年慢性病患者調(diào)查顯示，門診就診率為48.77%，藥店購藥率為19.02%。藥店作為藥品銷售終端，如何更好地發(fā)揮其優(yōu)勢作用，在滿足患者用藥需求的同時，合理分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)供給壓力，科學(xué)引導(dǎo)慢性病患者購藥流向，具有重要的現(xiàn)實意義。本研究從社會心理學(xué)角度研究慢性病患者藥店購藥意向及影響因素，有助于了解患者內(nèi)心最本質(zhì)的用藥需求，以此為依據(jù)有針對性地改善藥店服務(wù)水平，增強(qiáng)藥店滿足慢性病患者購藥需求的能力，切實降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)藥品市場的結(jié)構(gòu)升級。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013年9—11月采用隨機(jī)抽樣的方法在南京市社區(qū)、醫(yī)院、藥店多地對慢性病患者進(jìn)行一對一訪談，開展小樣本預(yù)調(diào)查，共發(fā)放問卷220份，回收問卷208份，其中有效問卷為196份，樣本量滿足探索性因子分析要求。196例調(diào)查對象中，男91例，女105例，男∶女為1∶1.15；年齡≤35歲45例，36～55歲79例，56～70歲51例，≥71歲21例；原發(fā)疾?。禾悄虿?7例，高血壓55例，冠心病39例，惡性腫瘤12例，其他23例；病史>3年101例，2～3年33例，1～<2年35例，<1年27例。

2014年3—6月采用隨機(jī)抽樣的方法在南京市社區(qū)、醫(yī)院、藥店多地對慢性病患者進(jìn)行一對一訪談，開展大樣本調(diào)查，共發(fā)放問卷450份，回收問卷419份，其中有效問卷401份，樣本量滿足驗證性因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析要求。401例調(diào)查對象中，男172例，女229例，男∶女約為1∶1.33；年齡≤35歲182例，36～55歲103例，56～70歲69例，≥71歲47例；原發(fā)疾?。焊哐獕?23例，糖尿病101例，冠心病89例，惡性腫瘤46例，其他42例；病史>3年155例，2～3年58例，1～<2年71例，<1年117例。

1.2 探索性因子分析

1.2.1 影響因素的初篩 Ajzen[4]認(rèn)為，引出突顯信念是量表設(shè)計合理的重要保障。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料分析，通過3個開放式問題對典型樣本訪談，了解慢性病患者關(guān)于藥店購藥的結(jié)果、規(guī)范和控制的信念，并對信念進(jìn)行編碼和內(nèi)容分析，剔除頻率出現(xiàn)為1的因素，慢性病患者藥店購藥意向的初始影響因素見表1。

1.2.2 量表設(shè)計 慢性病患者藥店購藥意向調(diào)查量表的設(shè)計目標(biāo)是了解慢性病患者對于選擇藥店購藥行為的看法，為患者藥店購藥意向的影響因素研究提供事實依據(jù)。量表包含兩部分內(nèi)容，第一部分是調(diào)研對象的基本信息調(diào)查，包括性別、年齡等基本情況，共8個客觀性問題；第二部分為主量表，設(shè)計遵循一致性原則，以Ajzen[4]推薦的問卷模板為依據(jù)，主量表包括對行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向的直接測量和基于“突顯信念”的間接測量。其中，直接測量部分包括12個題項，間接測量部分包括34個題項。所有題項采用李克特(Likert)7級測評法(非常贊成、很贊成、比較贊成、說不清楚、比較不贊成、很不贊成、非常不贊成)，根據(jù)被調(diào)查者的重視程度進(jìn)行賦分，持極端否定態(tài)度(即選擇非常不贊成)的得1分，持極端肯定態(tài)度(即選擇非常贊成)的得7分。該量表克朗巴哈α系數(shù)為0.840，具有良好的信度。

理論基礎(chǔ):

計劃行為理論源于理性行為理論，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域和消費(fèi)領(lǐng)域，如就醫(yī)行為研究。計劃行為理論中行為的直接預(yù)測變量是意向，意向由態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制決定。態(tài)度是個人對行為的整體評價，而主觀規(guī)范包含個人對于其他人認(rèn)為其應(yīng)該做出此行為是否在意。知覺行為控制對于行為有直接和間接的影響，并取決于個人對行為的感知控制力。對于藥店消費(fèi)行為和結(jié)果持有正面態(tài)度和信念，將對藥店消費(fèi)產(chǎn)生積極影響。很多研究也已證明,計劃行為理論對個體行為有較強(qiáng)的預(yù)測力，也有很多研究者將計劃行為理論中的變量進(jìn)行擴(kuò)充并進(jìn)行新的探索，如綜合健康信念模式和計劃行為理論，提出影響鐵強(qiáng)化醬油購買意向和購買行為的假設(shè)模型。部分學(xué)者已將計劃行為理論應(yīng)用于慢性病患者就醫(yī)行為、用藥依從性行為等，然而尚未有研究將其應(yīng)用于慢性病患者購藥行為研究中。這可能由于國內(nèi)對于慢性病患者購藥問題的研究并不系統(tǒng)，多見于整體研究中的一小部分，具有理論基礎(chǔ)的研究更是少之又少。

計劃行為理論可以很好地解釋個體是否選擇實施某一行為及其影響因素，因此，本研究采用計劃行為理論來探索慢性病患者藥店購藥意向的影響因素具有理論應(yīng)用上的創(chuàng)新性和實際研究的可行性。研究通過設(shè)計基于計劃行為理論的影響因素調(diào)查量表，在南京市范圍內(nèi)先后開展小樣本預(yù)調(diào)查和大樣本調(diào)查，應(yīng)用SPSS軟件和LISREL軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析，從而深入剖析慢性病患者藥店購藥的主要影響因素，這對于了解患者購藥需求具有重要意義。

表1 慢性病患者藥店購藥意向的初始影響因素

Table 1 Initial impact factors of consuming intention in pharmacy among patients with chronic diseases

代碼影響因素代碼影響因素A1會購買到所需要的藥品A16醫(yī)療保險A2價格普遍便宜A17時間緊張A3節(jié)省時間A18去藥店買慢性病藥品是非常好的A4擔(dān)心服務(wù)的專業(yè)性A19去藥店買慢性病藥品是非常有價值的A5購物環(huán)境舒適A20去藥店買慢性病藥品是非常愉快的A6擔(dān)心藥品質(zhì)量風(fēng)險A21對我重要的人認(rèn)為我應(yīng)該去藥店購藥A7親人朋友的態(tài)度A22親人、朋友及病友會去藥店購藥A8慢性病診治醫(yī)生的態(tài)度A23去藥店買慢性病藥品是非常困難的A9病友的態(tài)度A24妨礙我去藥店買慢性病藥品的因素很多A10身邊不去藥店購藥人群的態(tài)度A25如果想,就能決定去藥店購藥A11廣告或政策導(dǎo)向A26能完全控制“選擇去藥店購藥”A12對疾病的了解程度A27打算以后去藥店購買慢性病藥品A13對所需藥品的了解程度A28會盡量選擇去藥店購買慢性病藥品A14在藥店購買過慢性病藥品次數(shù)A29今后會去藥店購買慢性病藥品A15在藥店不愉快購藥經(jīng)歷的次數(shù)

1.2.3 問卷效度檢驗 效度分析是測量本研究量表反應(yīng)所測量概念的真實性程度，主要分為內(nèi)容效度和構(gòu)造效度分析。(1)內(nèi)容效度：本研究的預(yù)測量表是在對計劃行為的深入分析基礎(chǔ)上，結(jié)合質(zhì)化研究結(jié)果進(jìn)行的設(shè)計，量表問項與提問方式設(shè)計均汲取了慢性病患者、心理學(xué)專業(yè)人士的意見，因此具有較好的內(nèi)容效度。(2)構(gòu)造效度：各層面的KMO值均高于0.6，可解釋變異量也均超過60%，各題項的因子載荷較高，因而預(yù)測量表具有良好的構(gòu)造效度。

1.2.4 因素刪除 根據(jù)吳明隆[5]的觀點(diǎn)，本研究量表根據(jù)計劃行為理論探究結(jié)果確定層面架構(gòu)，各層面界定清晰，因此在探索性因子分析中可從7個測量層面分別進(jìn)行因素分析，并采用主成分分析法萃取共同因子。按照邱皓政[6]提出的刪題準(zhǔn)則,將符合以下標(biāo)準(zhǔn)的因素刪除:(1)因子分析后主成分特征值小于1的因子內(nèi)所有題項；(2)因子分析后題項主要因子負(fù)荷量小于0.5的；(3)因子分析后僅擁有1個題項因子的。根據(jù)探索性因子分析結(jié)果，形成了新的測量量表。新量表的結(jié)構(gòu)與預(yù)測量表相似，采用Likert 7級測評法，并在南京市展開大樣本調(diào)查。

1.3 結(jié)構(gòu)方程模型建設(shè) 運(yùn)用LISREL 8.70軟件對正式測量量表中7個層面上的因素進(jìn)行驗證性因子分析，以此判斷各因素是否從屬于以上7個層面。因素載荷超過0.5即可認(rèn)為變量從屬關(guān)系良好。

2 結(jié)果

2.1 探索性因子分析 最終刪除6個因素，分別為A5、A6、A10、A15、A17和A26，保留23個影響因素(見表2)。

2.2 驗證性因子分析 各因素的因子載荷較高，均大于0.5，態(tài)度AT1的因子載荷高達(dá)0.896，說明通過探索性因子分析所確定的影響因素與潛在變量的從屬關(guān)系較好(見表2)。

2.3 概念模型和假設(shè)提出 根據(jù)計劃行為理論和以上研究分析，構(gòu)建如下慢性病患者藥店購藥意向模型，并提出H1～H9假設(shè)。其中，行為信念、規(guī)范信念和控制信念是外生潛變量，可分別通過顯變量BB1～BB4、NB1～NB3、NB5、CB1～CB3、CB5測量；態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向是內(nèi)生潛變量，可分別通過顯變量AT1～AT3、SN1～SN2、PBC1～PBC2、PBC4、IN1～I(xiàn)N3測量(見圖1)。

2.4 假設(shè)檢驗 LISREL 8.70軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析，得到各擬合指標(biāo)如下：χ2/df=1.75，近似誤差均方根(RMSEA)=0.044，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)= 0.97，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.99，增量擬合指數(shù)(IFI)=0.99，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.92，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.90，均達(dá)到了0.90，表明模型與數(shù)據(jù)擬合較好。由于本研究假設(shè)模型涉及變量較多，為了更好地描述各變量對慢性病患者藥店消費(fèi)意向的影響，需要進(jìn)行多條路徑分析。結(jié)果表明除假設(shè)H5、H8外，假設(shè)均得到了驗證(見表3)。最終確定慢性病患者藥店購藥意向模型(見圖2)。

2.5 模型的效應(yīng) 本研究還通過效應(yīng)分解來比較各潛變量對行為意向的作用效果，結(jié)果顯示，態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對行為意向會產(chǎn)生直接或間接的影響，這與計劃行為理論的構(gòu)想是一致的。其中，態(tài)度對行為意向的影響最大，其次是知覺行為控制，而主觀規(guī)范對行為意向并未產(chǎn)生直接影響，只是通過影響態(tài)度而對行為意向形成間接作用(見表4)。

表2 探索性因子分析結(jié)果

圖1 慢性病患者藥店購藥意向概念模型

Figure 1 Conception model of consuming intention in pharmacy among patients with chronic diseases

表3 假設(shè)檢驗結(jié)果和路徑系數(shù)

注：-為無此項

圖2 慢性病患者藥店購藥意向模型

Figure 2 Model of consuming intention in pharmacy among patients with chronic diseases

表4 態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制對行為意向的影響效應(yīng)

注：-為無此項

3 討論

3.1 態(tài)度對慢性病患者藥店購藥意向具有直接影響 在影響慢性病患者藥店購藥意向的因素中，患者對藥店購藥行為的態(tài)度對其行為意向的產(chǎn)生具有直接影響。本研究從慢性病患者對藥店藥品價格、藥品齊全度、服務(wù)專業(yè)性和購藥便捷性4個方面的態(tài)度來測量行為信念。從分析結(jié)果看，服務(wù)專業(yè)性和藥品價格的因子載荷最高，相比于其他因素，服務(wù)專業(yè)性和藥品價格對于患者行為態(tài)度的影響最為顯著，這與馮丹等[7]的研究結(jié)論類似。雖然藥品一直被認(rèn)為缺乏價格彈性，但對于慢性病患者來講，長期用藥可能導(dǎo)致藥店藥品單位價格便宜會對患者總體藥品負(fù)擔(dān)造成較大的影響，形成患者對價格的相對高靈敏度。而專業(yè)的服務(wù)是藥店在慢性病管理中發(fā)揮作用的重要保障，一方面是要提高藥學(xué)服務(wù)水平，保證患者的安全有效用藥；另一方面是加強(qiáng)對慢性病患者的健康管理服務(wù)，引導(dǎo)患者日常保健和用藥依從性，為慢性病患者就醫(yī)問診提供參考依據(jù)。因此，藥店應(yīng)該以增強(qiáng)專業(yè)藥學(xué)服務(wù)和保障價格優(yōu)勢為導(dǎo)向，使患者感知到藥店購藥的價值，促成積極態(tài)度和意向的形成。

3.2 知覺行為控制對慢性病患者藥店購藥意向具有直接影響 知覺行為控制對慢性病患者藥店購藥行為意向的產(chǎn)生也具有一定的直接和間接作用，增強(qiáng)患者的行為控制力有助于促進(jìn)行為意向的形成。對慢性病患者藥店購藥的知覺行為控制考量是為了了解患者意向形成的促進(jìn)因素和阻礙因素。本研究通過對慢性病患者對疾病了解程度、藥品了解程度、藥店購藥次數(shù)和藥品報銷情況4個方面來反映患者感知到的行為控制力。本研究發(fā)現(xiàn)，藥品報銷情況和疾病了解程度的因子載荷最高。這是由于藥店購藥可享受的醫(yī)保報銷比例直接決定患者的藥品費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，慢性病患者會根據(jù)自身有無醫(yī)療保險而趨向于選擇自身效用最大化的購藥方式。而病情穩(wěn)定或較輕的患者可能傾向于自我藥療而表現(xiàn)出更強(qiáng)的行為控制力；對病情不了解的患者則可能更需要醫(yī)師醫(yī)療診斷而降低感知控制力。因此，醫(yī)療保險和自身病情認(rèn)知會影響患者藥店購藥意向的形成。事實上，相比于普通藥品而言，慢性病藥品消費(fèi)中的信息不對稱并不那么明顯，尤其是對于有一定病史的患者，會在多次就醫(yī)購藥之后積累較多的藥品信息和用藥經(jīng)驗，藥品可能已從信任品趨向于經(jīng)驗品。這也在一定程度上說明引導(dǎo)慢性病患者，尤其是處于穩(wěn)定期的慢性病患者合理選擇藥店購藥，是對其健康效益和經(jīng)濟(jì)效用的雙重保障。

3.3 主觀規(guī)范對慢性病患者藥店購藥意向不具有直接影響 本研究中主觀規(guī)范對行為意向不產(chǎn)生直接影響，但可通過對行為態(tài)度的作用間接影響意向，整體影響力較弱。這可能是由于慢性病患者因為具有相對豐富的用藥和購藥經(jīng)驗，因而并不太依賴他人的意見。不過作為社會人，親友的購藥習(xí)慣、醫(yī)生的購藥建議可能會潛移默化地影響患者對藥店購藥行為的態(tài)度認(rèn)知，例如家人普遍習(xí)慣于去藥店購藥，可能會促進(jìn)患者的積極態(tài)度。因此，可以通過親人、病友等的鼓勵和支持以及政策和廣告等社會層面的引導(dǎo)，促進(jìn)慢性病患者去藥店購買藥品。

總之，強(qiáng)化慢性病患者對藥店購藥行為的正向態(tài)度和感知控制力是促進(jìn)患者行為的有效途徑。作為均衡藥品市場的主體力量，藥店需要通過改善經(jīng)營模式，降低運(yùn)營成本，保持持續(xù)提供質(zhì)優(yōu)價廉的藥品的能力；通過強(qiáng)化藥師在患者購藥中的指導(dǎo)作用、建立患者健康檔案、加強(qiáng)與社區(qū)慢性病管理的合作，保障慢性病患者的合理用藥與用藥安全；積極加入醫(yī)保定點(diǎn)藥店行列，提高信息化管理水平，保證患者購藥程序的高效便捷，從而更好地滿足慢性病患者的用藥要求。藥店自身經(jīng)營實力和慢性病服務(wù)資質(zhì)的提升，將增強(qiáng)藥店對慢性病患者，尤其是穩(wěn)定期患者的吸引力，降低慢性病患者的購藥成本。通過合理分流藥品消費(fèi)群體，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，增強(qiáng)藥店在藥品市場中的主體作用，促進(jìn)藥品市場結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級。

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(本文編輯：陳素芳)

Influencing Mechanism of Consuming Intention in Pharmacy Among Patients With Chronic Diseases-empirical Study From the Perspective of the Theory of Planned Behavior

CHANGFeng,LIUXin.

SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,Nanjing211198,China

Objective To reasonably guide the flow direction of patients with chronic diseases on buying drugs by analyzing the intention and its influencing factors of buying drugs in pharmacy,facilitating the reduction of burden of patients and medical institution,advocating the pharmacy to play a greater role in drug market and pharmacy services regarding chronic disease management.Methods From September to November 2013,a small sample(196 cases) pilot survey was carried out by one-to-one interview in communities,hospitals and drugstores in Nanjing.From March to June 2014,a large sample(401 cases) survey was carried out.The Theory of Planned Behavior were used to explore the influences of attitude,subjective norm and perceived behavioral control on consuming intention.The survey were conducted in Nanjing with questionnaire designed based on TPB.The model of consuming intention in pharmacy were established and LISREL 8.70 were used in structural equation modeling analysis of empirical data.Results Attitude had a most significant influence on the intention of choosing pharmacy among patients with chronic diseases,followed by perceived behavioral control.Subjective norms had no direct influence on behavior intention.Conclusion The most effective way to promote intention formation is reinforcement of positive attitude and perception of behavior control.Pharmacies should enhance its operational strength and qualifications of chronic disease management services to meet the needs of patients better,guide consumers group of drugs for chronic disease and promote the decreases of medical and economic burdens.

Chronic disease；Drugstore；Theory of planned behavior；Structural equation modeling

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項資金資助(JKQ2011056)；江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金項目(2013SJD630128)；江蘇省社科研究課題青年精品項目(13SQC-102)

211198 江蘇省南京市，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院

常峰，211198 江蘇省南京市，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院；E-mail:cpucf@163.com

R 592

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.015

2014-08-15；

2015-02-04)