熊澤東，郝玉曼，秦新月

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610031;3.成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610031)

偏頭痛是臨床最為常見的原發(fā)性頭痛，發(fā)作時疼痛劇烈，病情遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)及人際交往，甚至危害人類健康和生命。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將偏頭痛列為前20位的致殘性疾病之一，并將慢性偏頭痛與癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病并列為人類四大致殘性疾病。最近的一項基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在中國，偏頭痛的患病率為9.3%，年花費(fèi)可達(dá)3317億元人民幣［1］。然而，偏頭痛的病因和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，目前認(rèn)為偏頭痛是一種心身疾病，精神心理因素與偏頭痛的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防密切相關(guān)。本文就近年來精神心理因素與偏頭痛間關(guān)系的研究進(jìn)展做一綜述。

1 偏頭痛相關(guān)的精神心理因素

1.1 偏頭痛與人格特征 人格(personality)是個體在社會與生活環(huán)境中一貫所表現(xiàn)出的行為模式，是一個人在社會化過程中形成和發(fā)展的思想、情感及行為的特有統(tǒng)合模式，是一個人個體獨(dú)具的、與其他人相區(qū)別的特質(zhì)或特征。Wolff［2］首先提出偏頭痛型人格概念，認(rèn)為這類人群具有強(qiáng)迫思維、完美主義、呆板固執(zhí)及強(qiáng)烈的社會控制欲特征。隨后，F(xiàn)riedman等［3］的研究提出以偏頭痛和緊張型頭痛為主的慢性頭痛人格特征為多疑敏感、固執(zhí)己見、易煩惱、性格內(nèi)向，具有靜坐不安、焦慮、抑郁、慢性緊張、敵意、依賴和性心理沖突的特征，這種人格特征的形成有助于個體對偏頭痛可能發(fā)作的擔(dān)憂和恐懼的防御。有研究表明，對偏頭痛患者進(jìn)行人格量表評估有更高的神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)，美國一項基于人群的前瞻性研究對927位年輕人進(jìn)行了長達(dá)5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)的神經(jīng)質(zhì)(nervous，N)量表分?jǐn)?shù)高的女性患偏頭痛的危險也高［4］。Ishii等［5］用大五人格量表對日本91名偏頭痛患者和119名非偏頭痛患者的對比研究表明，偏頭痛患者N量表得分明顯高于對照組。傅求真等［6］調(diào)查了32對無先兆偏頭痛患者和健康對照者的性格、情感及認(rèn)知功能改變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無先兆偏頭痛患者EPQ的N量表得分顯著高于健康對照組，并顯示出A型行為和焦慮抑郁特征，認(rèn)知功能也有一定程度的改變。亦有研究指出，偏頭痛患者有明顯的個性內(nèi)向和述情障礙特點(diǎn)［7－8］。王立法等［7］的研究指出偏頭痛患者個性內(nèi)向者占65.5%，情緒不穩(wěn)定占61.1%，內(nèi)向不穩(wěn)定型的人較多采用退避、自責(zé)，而較少采用解決問題、求助方式去面對困難和挫折，而外向穩(wěn)定的人處事方式則相反，情緒不穩(wěn)定患者自主神經(jīng)系統(tǒng)多不穩(wěn)定，易誘發(fā)腦血管舒縮功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂而發(fā)生偏頭痛。Balaban等［8］對246名土耳其醫(yī)學(xué)生的研究顯示，其中有31名(12.6%)學(xué)生患有偏頭痛，9名(3.6%)學(xué)生患有述情障礙，然而31名偏頭痛患者中有4名(12.9%)患有述情障礙，而215名非偏頭痛患者中僅5名(2.3%)患有述情障礙，表明述情障礙與偏頭痛顯著相關(guān)。更多的研究表明，偏頭痛患者常常合并人格障礙。Ashina等［9］對西班牙164名偏頭痛患者的研究表明，出現(xiàn)最頻繁的人格障礙分別是焦慮型(53.7%)、強(qiáng)迫型(44.5%)、表演型(40.9%)、依賴型(32.9%)，而慢性偏頭痛患者中強(qiáng)迫型人格障礙的人數(shù)最多。Rothrock等［10］的研究指出超過一半的邊緣型人格障礙患者共患偏頭痛，邊緣型人格障礙的偏頭痛患者情緒多變，依從性差，有藥物濫用傾向，致殘率高，治療難度大。因此，對偏頭痛患者的人格特征的早期識別是非常重要的，可以更全面地了解患者的心理狀態(tài)，針對性地鼓勵患者釋放壓力，學(xué)習(xí)應(yīng)對技能，幫助他們更好地忍受痛苦和增加自我調(diào)節(jié)能力。

1.2 偏頭痛與心境障礙 心境障礙(mood disorder，MD)是以情感或心境改變?yōu)橹饕R床特征的一組精神障礙，臨床上主要表現(xiàn)為抑郁和躁狂兩種截然不同的障礙，具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺率高、疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)。有資料表明，偏頭痛與MD密切相關(guān)，偏頭痛患者共患MD的風(fēng)險是非偏頭痛人群的2～4倍。Lipton等［11］用精神障礙的初級評估問卷對英美兩國人群的調(diào)查表明，偏頭痛合并抑郁的概率高達(dá)47%，而非偏頭痛患者有17%共患抑郁。Breslau等［12］對536例偏頭痛患者和586例非偏頭痛患者的調(diào)查得出了類似的結(jié)果，有40.7%的偏頭痛患者合并抑郁，而非偏頭痛組有16%共患抑郁。然而，慢性偏頭痛與抑郁癥的共病率更高，Karakurum等［13］的研究發(fā)現(xiàn)74% 的慢性偏頭痛患者共患抑郁癥，抑郁可能是偏頭痛慢性轉(zhuǎn)化的危險因素。此外，偏頭痛與雙相情感障礙(bipolar disorder，BD)亦有較高的共病率，McIntyre等［14］研究了加拿大36984名受試者的BD和偏頭痛的發(fā)生，其中，有15%的男性和34.7%的女性BD患者合并偏頭痛，而無BD患者偏頭痛的患病率在男性中為 5.8%，女性為 14.7%。近年 Ortiz等［15］對323名BD患者的研究發(fā)現(xiàn)，BD患者中有24.5%共患偏頭痛，其中BDⅡ型(34.8%)相比BDⅠ型(19.1%)有更高的共患率(P＜0.05)。目前，偏頭痛與MD共病的原因和機(jī)理仍在探索中，普遍認(rèn)為二者的關(guān)系是相互的:一方面，MD患者更易不遵從醫(yī)囑，且因藥物不能及時起效而感到沮喪，易產(chǎn)生藥物濫用，易演變?yōu)殡y治的慢性每日頭痛;另一方面，偏頭痛的頭痛程度劇烈，病情反復(fù)遷延，使頭痛作為負(fù)性精神刺激導(dǎo)致情緒低落，產(chǎn)生抑郁情緒，而MD患者合并偏頭痛有更高的自殺風(fēng)險［16］。另有研究認(rèn)為，腦干中縫核團(tuán)的5－羥色胺能神經(jīng)元通過邊緣系統(tǒng)參與情感活動及疼痛的調(diào)節(jié)，可能是MD與偏頭痛的共同發(fā)病機(jī)理［17］。2012年美國成人發(fā)作性偏頭痛藥物預(yù)防指南指出，部分心境穩(wěn)定劑以及抗抑郁藥物能有效預(yù)防偏頭痛發(fā)作，如丙戊酸鈉、托吡酯、阿米替林、文拉法辛等。因此，為了有效地控制偏頭痛的發(fā)作，對于偏頭痛與MD共病的評估及治療非常重要。

1.3 偏頭痛與焦慮障礙 焦慮障礙(anxiety disorder，AD)以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動性不安，主要分為廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)與驚恐障礙(panic disorder，PD)2 種形式。有研究表明，偏頭痛患者共患AD的風(fēng)險是非偏頭痛人群的2～6倍。Breslau等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者中GAD的患病率約為普通人群的2倍，而偏頭痛患者共患PD的終生患病率(11.4%)遠(yuǎn)高于非偏頭痛人群(1.8%)。同樣，Merikangas等［19］的研究表明，與非偏頭痛人群相比，偏頭痛患者共患AD的概率(31.2%)超過非偏頭痛人群(14.1%)的2倍(P＜0.05)，共患GAD的概率約為非偏頭痛人群的5倍，共患PD的概率約為非偏頭痛人群的3倍。偏頭痛與AD的共病原因和機(jī)理尚不確切，一方面，有研究［20］發(fā)現(xiàn)慢性偏頭痛共患AD風(fēng)險較其他類型偏頭痛更高，AD對偏頭痛的負(fù)面影響包括更頻繁的發(fā)作，提高致殘率，增加慢性化和藥物濫用風(fēng)險，可推測AD可能是偏頭痛慢性轉(zhuǎn)化的危險因素;另一方面，偏頭痛的頭痛程度劇烈，病情反復(fù)遷延，患者常常擔(dān)心再發(fā)，從而引發(fā)焦慮情緒。另有研究［21］發(fā)現(xiàn)二者的病理生理(如:血清素能功能障礙，激素的影響，下丘腦－垂體－腎上腺軸的調(diào)節(jié)障礙)和心理(如:感受性調(diào)理，疼痛恐懼，焦慮敏感性，回避行為)因素存在緊密聯(lián)系?？傊?，探討偏頭痛與AD的關(guān)系，對于制定合理的治療方案，減少偏頭痛的發(fā)作，阻止偏頭痛慢性轉(zhuǎn)化，無疑是必要的。

1.4 偏頭痛與應(yīng)激相關(guān)障礙 在影響偏頭痛的諸多心理因素中，應(yīng)激是誘發(fā)、加重并導(dǎo)致頭痛遷延的最為重要的因素，而心理創(chuàng)傷又是引發(fā)應(yīng)激障礙最為重要的原因，偏頭痛患者在早期生活中，常有過重的負(fù)荷，家庭或環(huán)境的壓力及心理應(yīng)激等病史。有研究［22］表明，有明確發(fā)作誘因的偏頭痛患者84%的誘發(fā)因素是情緒應(yīng)激，89%的患者應(yīng)激是偏頭痛的加重因素，應(yīng)激作為負(fù)性的情緒刺激可以顯著增強(qiáng)疼痛的感知。一項橫跨美國和加拿大的11個頭痛中心的研究［23］指出，有兒童期虐待經(jīng)歷(身體虐待、情感虐待和性虐待)和忽視經(jīng)歷(身體忽視和情感忽視)的成年人偏頭痛的患病率更高，同時，有虐待和忽視經(jīng)歷的患者教育水平低，伴有肥胖、藥物濫用、抑郁和焦慮，這些因素本身也可能與偏頭痛的發(fā)病相關(guān)。虐待和忽視作為一種常見的創(chuàng)傷類型可能通過上述因素影響偏頭痛的發(fā)作，也可能是偏頭痛的獨(dú)立危險因素。亦有研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post－traumatic stress disorder，PTSD)作為應(yīng)激相關(guān)障礙中臨床癥狀最嚴(yán)重、影響時間最長、預(yù)后最不好的一類，與偏頭痛的關(guān)系最為密切，可能是偏頭痛殘疾相關(guān)的獨(dú)立危險因素，PTSD在成年偏頭痛患者中的患病率高達(dá)22%～50%。一項對246名土耳其醫(yī)學(xué)生的研究［24］發(fā)現(xiàn)，其中31名偏頭痛患者中就有7名(22.5%)共患PTSD，而215名非偏頭痛患者中僅6名(2.8%)患有PTSD。一項對參加伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的退伍老兵的研究［25］發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)爭所致的PTSD常常伴發(fā)偏頭痛。Peterlin等［26］對5692名成年人組成的以人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛人群中PTSD12個月的患病率為14.3%，在未遭受頭痛的人群中PTSD12個月的患病率為2.1%，在偏頭痛人群中PTSD終生患病率為21.5%，在未遭受頭痛的人群中PTSD終生患病率為4.5%，共患PTSD的偏頭痛患者相比那些沒有患PTSD的偏頭痛患者有更高的致殘率［24］。目前偏頭痛與應(yīng)激障礙共病的確切病理生理學(xué)機(jī)理尚不完全明了，一些研究［27］認(rèn)為，偏頭痛患者對應(yīng)激源的敏感性增加可能與應(yīng)激障礙的病理生理學(xué)機(jī)理有關(guān)，血清中血清素水平的改變與應(yīng)激障礙和偏頭痛的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，最被廣泛接受的理論是下丘腦－垂體－腎上腺軸的功能紊亂。對于偏頭痛患者應(yīng)加強(qiáng)心理健康教育，提高對精神創(chuàng)傷性事件的承受能力，遭遇應(yīng)激事件時，應(yīng)早期提供精神創(chuàng)傷性事件后的危機(jī)干預(yù)，然而，對于已經(jīng)合并應(yīng)激障礙的患者［28］，應(yīng)采取認(rèn)知行為治療、催眠治療、眼動脫敏再加工、心理動力學(xué)治療等心理治療手段，輔以藥物治療緩解患者的癥狀，加強(qiáng)心理治療的療效。

1.5 偏頭痛與不安全依戀 英國精神病學(xué)家Bowlby在其經(jīng)典的三部曲《依戀與失落》［29］中指出，人類嬰兒生來就具有尋求并維持與重要他人親密關(guān)系的行為，目的在于保護(hù)個體免遭身心傷害、減緩?fù)纯啵缙谛纬傻囊缿傧到y(tǒng)活躍在人的整個生命歷程中。Kolb［30］開創(chuàng)了將依戀理論應(yīng)用到慢性疼痛領(lǐng)域的先河，用依戀理論來解釋慢性疼痛患者的各種行為表現(xiàn)，他認(rèn)為慢性疼痛患者訴苦、執(zhí)著、多疑、要求多、退縮、批評醫(yī)生、頻繁更換醫(yī)生、沖動、絕望、憤怒、抑郁等行為，都是患者因疼痛而從其依戀對象方面誘發(fā)的依戀行為。Anderson等［31］提出了以依戀為基礎(chǔ)的心因性疼痛模型，試圖用依戀理論理解慢性疼痛的形成和適應(yīng)，對不安全依戀的患者來說，慢性疼痛不僅是極度痛苦的根源，而且會阻礙其建立能給自己帶來安慰和舒適的關(guān)系，限制其參加能帶來安慰和舒適的活動，這樣的患者本身缺乏足夠的內(nèi)部應(yīng)對資源，疼痛體驗(yàn)就更為深刻，而這樣的體驗(yàn)又會反過來喚起各種依戀行為。Esposito等［32］對無先兆偏頭痛兒童依戀模式的研究發(fā)現(xiàn)，頭痛組回避型依戀模式的概率(36.07%)比對照組(14.96%)高，且存在顯著性差異(P＜0.01)，頭痛組安全型依戀模式的概率(22.37%)比對照組(48.82%)低，且存在顯著性差異(P＜0.01)。Savi等［33］對成人原發(fā)性頭痛患者依戀模式的研究，包括114例頭痛患者(68例偏頭痛，23例緊張型頭痛，23例慢性每日頭痛)與57例沒有遭受任何頭痛的對照組，頭痛患者不安全依戀模式的概率(38.6%)比對照組(15.8%)高，且存在顯著性差異(P＜0.01)，其中依戀回避維度概率為25.4%，依戀焦慮維度的概率13.2%，對照組分別為10.5%和5.3%。Rossi等［34］對頭痛?？圃\所就診的200例發(fā)作性偏頭痛和慢性偏頭痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作性偏頭痛患者中，不安全依戀類型是最顯著的殘疾預(yù)測因素(其他顯著的預(yù)測因素有女性和每月的頭痛天數(shù))，而慢性偏頭痛患者殘疾程度更高，依戀類型問卷信任量表得分更低。Berry等［35］的研究指出，依戀焦慮與偏頭痛的關(guān)系最密切，同時影響患者與醫(yī)生的關(guān)系，了解患者的依戀風(fēng)格，積極引導(dǎo)不安全依戀頭痛患者遠(yuǎn)離他們的感覺和情感方面，可能優(yōu)化治療。因此，在理解偏頭痛患者依戀需求的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的個體化心理干預(yù)方案，提高患者的安全依戀感，給患者營造一個“安全基地”，對于提高藥物療效，減少頭痛發(fā)作，無疑十分必要。

2 小 結(jié)

總之，多方面的臨床研究提示精神心理因素在偏頭痛的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防的中扮演著重要的角色。因此，對于偏頭痛的治療不僅包括傳統(tǒng)的藥物治療，還應(yīng)包括精神心理因素的干預(yù)，從而更有效地控制偏頭痛的發(fā)作，抑制偏頭痛的慢性轉(zhuǎn)化，降低偏頭痛的致殘率，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)，從根本上提高患者的生活質(zhì)量，契合“以人為本”的醫(yī)學(xué)理念。

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