黃華武，黃 群，黃勇平，吳 軍，梁慶祖

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 百色 533000)

·經(jīng)驗與總結(jié)·

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結(jié)石

黃華武，黃 群，黃勇平，吳 軍，梁慶祖

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 百色 533000)

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結(jié)石的方法和療效。方法：采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結(jié)石163例，結(jié)石直徑5～17 mm，其中上段結(jié)石51例，中段結(jié)石52例，下段結(jié)石60例。常規(guī)放置5～7F雙J管于術(shù)后1～4周拔除，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。結(jié)果：結(jié)石一次性成功取出155例占95.09%，8例失敗術(shù)中轉(zhuǎn)PCNL、開放手術(shù)或留置雙J管再行ESWL后結(jié)石排凈。無輸尿管穿孔撕脫及泌尿系嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結(jié)石效率高、結(jié)石清除徹底、安全有效。

輸尿管結(jié)石；腔鏡；鈥激光；超聲碎石

近年來隨著泌尿腔鏡技術(shù)的普及，微創(chuàng)腔內(nèi)碎石已在國內(nèi)多家醫(yī)院陸續(xù)開展。我院自2011年6月至2013年6月，應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結(jié)石163例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者共163例，均經(jīng)B超、KUB或泌尿系CT檢查明確診斷。165例患者中：男92例，女71例；年齡16～75歲，平均43.2歲；病史1個月至13年；右側(cè)結(jié)石102例，左側(cè)結(jié)石61例；結(jié)石位于輸尿管上段51例，輸尿管中段52例，輸尿管下段60例；結(jié)石橫徑5～12 mm，縱徑7～17 mm。35例曾經(jīng)體外沖擊碎石術(shù)治療無效，5例既往有同側(cè)輸尿管切開取石術(shù)史，15例并發(fā)腎臟積膿。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 連續(xù)硬膜外或腰部麻醉141例，全麻22例。

1.2.2 器械與設(shè)備 Wolf 9.8硬性輸尿管鏡。中國科瑞達(dá)公司鈥激光系統(tǒng)(功率30 W，光纖365 μm)；EMS公司的第三代超聲碎石系統(tǒng)；液壓灌注泵，斑馬導(dǎo)絲，套石籃，5F輸尿管。

1.2.3 手術(shù)方法 患者截石位，在連續(xù)注水的情況下將輸尿管鏡置入膀胱，觀察膀胱。在5F輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管，遇輸尿管開口狹窄者先用鈥激光切開后進(jìn)鏡。進(jìn)入輸尿管后間斷低壓灌注，緩慢進(jìn)鏡，借助輸尿管內(nèi)導(dǎo)絲的引導(dǎo)和體位調(diào)整，將輸尿管鏡推至結(jié)石部位，觀察結(jié)石大小、質(zhì)地、活動度、有無息肉等。如果結(jié)石較小，5.0 mm以下直接應(yīng)用超聲碎石并吸出，10.0 mm左右結(jié)石先用鈥激光將結(jié)石粉碎至直徑約3.0 mm后再應(yīng)用超聲碎石吸出。對被輸尿管息肉炎性肉芽組織包裹的結(jié)石，在5F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，先用鈥激光(能量1.5 J,功率10 Hz)將息肉和肉芽組織切除，初步暴露結(jié)石遠(yuǎn)端再以鈥激光按“鉆孔法”或“蠶蝕法”進(jìn)行碎石后改用超聲探針清石。對輸尿管上段結(jié)石，為避免結(jié)石上移，調(diào)整手術(shù)床形成30°角，并用套石籃固定后再進(jìn)行鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療。碎石結(jié)束后留置雙J管及雙腔導(dǎo)尿管，應(yīng)用抗生素1～5 d，1～4周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

本組輸尿管結(jié)石患者共163例，155例行輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石術(shù)一次性成功碎石，占95.09%。失敗8例，其中5例結(jié)石上逃至腎盂、腎盞內(nèi)，3例術(shù)中轉(zhuǎn)PCNL成功取出結(jié)石，2例留置雙J管后行ESWL術(shù)后結(jié)石排出；3例因輸尿管扭曲或狹窄輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石梗阻部位術(shù)中轉(zhuǎn)開放。本組無輸尿管穿孔、假道形成、撕脫。術(shù)后發(fā)熱38.5 ℃以上19例，加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討 論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率較高[1]，90%來源于腎臟結(jié)石，輸尿管原發(fā)結(jié)石者極少。近年來隨著泌尿腔鏡技術(shù)的普及和腔內(nèi)碎石設(shè)備的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)腔內(nèi)碎石已在國內(nèi)醫(yī)院陸續(xù)開展，輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石能直視下觀察結(jié)石部位，具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。越來越多的泌尿外科醫(yī)生開始主張首選輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石[2]。

輸尿管鏡下碎石方法多為氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或氣壓彈道碎石加超聲碎石、清石系統(tǒng)。雖有作者研究結(jié)果顯示氣壓彈道碎石與鈥激光碎石效果無差異[3]，但更多的研究結(jié)果顯示氣壓彈道碎石難以將高硬度的較大結(jié)石徹底粉碎，易使結(jié)石上移，發(fā)生創(chuàng)傷、大出血等并發(fā)癥[4-5]，且對于相對較小的結(jié)石，很難充分擊碎。鈥激光碎石采用納米鈥激光碎石技術(shù)，擁有更高的峰值功率和更短的作用時間，具有極強(qiáng)的光動力，可在瞬間擊碎結(jié)石。與氣壓彈道碎石相比，鈥激光可粉碎任何成分的結(jié)石，一次擊碎率高，粉碎程度強(qiáng)，碎石直徑<1 mm，結(jié)石不易移位[6-7]。鈥激光在水中時大部分脈沖能量可被水吸收，穿透力變淺，其能量用于組織表面，具有汽化和電凝的功能，能很好地切割、消融組織，術(shù)中能同時處理炎性息肉[8]及輸尿管狹窄。本組5例輸尿管口狹窄，經(jīng)鈥激光切開后能順利入鏡。遇肉芽組織包裹的結(jié)石，先用鈥激光切除息肉，再進(jìn)一步處理結(jié)石，效果好，提高了碎石的成功率。表明該技術(shù)在處理炎性息肉和輸尿管狹窄方面具有明顯優(yōu)勢。

超聲碎石原理是在超聲波的驅(qū)動下，通過換能器產(chǎn)生特定頻率的高頻超聲波振動，實現(xiàn)將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，然后由探針穿過內(nèi)窺鏡將超聲振動傳至結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生高頻振動，達(dá)到粉碎結(jié)石的目的，被粉碎的結(jié)石由特制的清石裝置吸附到體外。通過負(fù)壓吸附，既減少結(jié)石逃逸機(jī)會，避免反復(fù)鉗取碎石片對輸尿管壁的損傷，又減少了患者術(shù)后排石引起的疼痛。另外，負(fù)壓吸附對合并腎積水或積膿患者，在解除梗阻的同時能及時吸出積水或積膿，減少灌注壓力對腎盂的沖擊及細(xì)菌入血感染的機(jī)會，減少嚴(yán)重感染的發(fā)生率，同時，灌注和吸引形成的局部小循環(huán)，在碎石過程中既降低了腔內(nèi)的壓力，又保證手術(shù)視野清晰，降低了輸尿管損傷和感染發(fā)生的風(fēng)險[9]。通過超聲碎石速度較快，但對硬結(jié)石的碎石效果不佳[10]。

鈥激光聯(lián)合超聲碎石是將鈥激光、高效能超聲以及負(fù)壓吸引等功能結(jié)合在一起，術(shù)中根據(jù)需要使用各自功能，有較高的粉碎和清除結(jié)石的能力。對于直徑5.0 mm以下或硬度小的結(jié)石可直接用超聲將結(jié)石粉碎并吸出；對于硬度高、比較大的結(jié)石先用鈥激光擊碎結(jié)石，再通過超聲將結(jié)石粉碎并吸出。兩者聯(lián)合，互為補(bǔ)充，可以有效避免各自缺點，提高碎石的效率和穩(wěn)定性。

本組有5例結(jié)石上移，均為輸尿管上段結(jié)石，3例是因為上鏡時注水壓力過大或斑馬導(dǎo)絲、輸尿管的作用力，將結(jié)石沖回腎內(nèi)。2例是在碎石過程未使用套石籃固定，結(jié)果因水壓過大將結(jié)石沖入腎內(nèi)。所以，在輸尿管鏡置入后，應(yīng)采用低壓灌注、上身抬高的方法，防止結(jié)石移動。同時，在窺見結(jié)石之前不應(yīng)盲目用力插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，因輸尿管在麻醉狀態(tài)下比較松弛，容易將結(jié)石向上推移位[11]。我們體會，對輸尿管上段結(jié)石較小且無息肉包裹者，見結(jié)石后盡可能先用套石籃固定結(jié)石，再用鈥激光聯(lián)合超聲碎石，避免結(jié)石回腎，說明應(yīng)用套石籃可以有效減少結(jié)石逃逸。

輸尿管開口狹窄和輸尿管嚴(yán)重扭曲狹窄導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，往往是輸尿管鏡碎石遇到最多的問題，如果處理不當(dāng)，易引起如輸尿管穿孔、斷裂、假道形成、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。對輸尿管扭曲成角較嚴(yán)重的患者在調(diào)整體位和斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)鏡，大多能進(jìn)鏡順利。有報道稱縱形切開狹窄的輸尿管壁或開口，順利進(jìn)鏡的同時也使輸尿管狹窄得到擴(kuò)張，從而良好顯示結(jié)石，明顯提高碎石效率[13]。本組5例輸尿管開口狹窄經(jīng)鈥激光切開后能順利進(jìn)鏡；3例因輸尿管嚴(yán)重扭曲或狹窄輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石梗阻部位而轉(zhuǎn)開放，其中2例是既往有同側(cè)輸尿管切開取石術(shù)史。因此，我們認(rèn)為對輸尿管扭曲成角或狹窄嚴(yán)重者，切忌勉強(qiáng)地盲目暴力操作，術(shù)中果斷更改治療方案可避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

筆者認(rèn)為，輸尿管鏡下通過鈥激光聯(lián)合超聲碎石，使結(jié)石的粉碎和清除更為徹底、迅速，具有碎石效率高、結(jié)石清除徹底、安全有效的優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。

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Ureteroscopic Holmium Laser Combined with Ultrasound Lithotripsy for Treating Ureteral Calculi

HUANG Huawu,HUANG Qun,HUANG Yongping,WU Jun,LIANG Qingzu

(Department of Urology,Youjiang National Medical School Affiliated Hospital, Guangxi Baise 533000,China)

Objective:To investigate the method and efficacy of ureteroscopic holmium laser combined with ultrasound lithotripsy for treating ureteral calculi.Methods:163 cases of ureteral calculi were treated with ureterosopic holmium laser combined with ultrasound lithotripsy.The greatest dimension of the calculus ranged from 5 to 17 mm.The calculus were located in upper ureter in 51 cases,middle ureter in 52 cases,lower ureter in 60 cases. 5～7F double J tube were put in routine place postoperative 1～4 weeks, antibiotics was used to prevent infection. Results:The calculi clearance rate was 95.9% (155/163)once,8 cases of failure were changed to PCNL,open operation or double J tube and ESWL treatment, no the complications such as perforation avulsed ureter and urinary severe infection. Conclusion:The holmium laser combined ultrasound lithotripsy is a safe and effective for treating ureteral calculi,and calculi removes completely.

ureteral calculi;endoscopic;holmium laser;ultrasonic lithotripsy

黃華武,huawu701@126.com

R693+.4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.014

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150323.1014.001.html

2014-04-21)