李保亮，劉 雷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

老年髖部骨折圍手術(shù)期處理

李保亮，劉 雷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

老年髖部骨折較為常見，如不能恰當(dāng)?shù)刂委?，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高。目前專家一致認(rèn)為，對(duì)于無(wú)絕對(duì)禁忌證患者應(yīng)采取手術(shù)治療。盡管手術(shù)治療有利于改善患者預(yù)后，但其死亡率仍高達(dá)20%左右。本文就老年髖部骨折手術(shù)圍手術(shù)期最新進(jìn)展做一綜述，以期降低患者死亡率，提高手術(shù)治療效果。

髖部骨折；老年；圍手術(shù)期處理

老年髖部骨折主要由低能量損傷導(dǎo)致，多伴有骨質(zhì)疏松。隨著人口不斷增長(zhǎng)以及人口老齡化到來，髖部骨折的發(fā)生率將逐年增加。對(duì)此類患者早期手術(shù)治療，可減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)與保守治療相比，手術(shù)治療可明顯提高患者生存率[1]。但老年髖部骨折的圍手術(shù)期處理對(duì)臨床醫(yī)生來說仍是巨大挑戰(zhàn)，65歲以上老年髖部骨折死亡率在14%～36%之間。

1 入院評(píng)估

髖部骨折的老年患者通常并存內(nèi)科疾病，因此入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的查體和檢查，以評(píng)估其已知并存病和發(fā)現(xiàn)潛在并存病，并進(jìn)行及時(shí)有效處理。冠心病、高血壓、慢阻肺、糖尿病、神經(jīng)病及胃腸道疾病等是老年患者常見并存病，對(duì)待此類患者應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生協(xié)助, 以調(diào)節(jié)患者身體狀況，使其耐受手術(shù)對(duì)身體的打擊?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前并存數(shù)量明顯相關(guān)。Roche等[2]在對(duì)2 448例老年髖部骨折患者的前瞻性分析，評(píng)估術(shù)前并存病與術(shù)后并發(fā)癥之間關(guān)系。研究人員發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前存在3個(gè)及以上并存病，則其術(shù)后30 d死亡率明顯上升。術(shù)后最常見并發(fā)癥為肺部感染和心衰，因此在圍手術(shù)期應(yīng)對(duì)患者一般情況進(jìn)行優(yōu)化，避免上述并發(fā)癥、降低死亡率。最近有學(xué)者認(rèn)為利用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)可評(píng)估老年髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大小。Derek等[3]對(duì)197例老年髖部患者進(jìn)行了回顧性分析，探究與患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系，該分級(jí)主要依據(jù)患者并存病情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與ASA分級(jí)為2的患者相比，分級(jí)為3的患者并發(fā)癥發(fā)生率增加3.78倍，分級(jí)為4的患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.39倍。由上述研究可知患者ASA分級(jí)與其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)，對(duì)ASA分級(jí)達(dá)3或4級(jí)患者進(jìn)行積極多學(xué)科診治。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

研究表明早期手術(shù)治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，多數(shù)學(xué)者主張入院后24～48 h內(nèi)為最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[4]。Shiga等[5]通過對(duì)相關(guān)研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)入院48 h后進(jìn)行手術(shù)可使30 d內(nèi)死亡率增加41%，1年內(nèi)死亡率增加32%。Vidán等[6]進(jìn)行了包括2 250例患者的前瞻性隊(duì)列研究，平均手術(shù)時(shí)間為入院后72 h，手術(shù)時(shí)間在入院48 h后的主要原因?yàn)槭中g(shù)室緊張(60.7%)和急性醫(yī)療并發(fā)癥(33.1%)，住院期間死亡率為4.35%、并發(fā)癥發(fā)生率為45.9%。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，入院后延遲手術(shù)患者死亡率高的原因主要為此類患者常常伴有嚴(yán)重并存病，該類患者本身不適宜早期手術(shù)治療。但過度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)機(jī)同樣會(huì)增加住院時(shí)間和增加醫(yī)療并發(fā)癥發(fā)生率。研究人員建議對(duì)于無(wú)嚴(yán)重并存病的患者應(yīng)早期手術(shù)治療，但對(duì)于一般情況極為不穩(wěn)定患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步探究。Moran等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性大樣本觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)嚴(yán)重并存病患者，入院后4 d內(nèi)手術(shù)并不增加術(shù)后死亡率、并存病發(fā)生率及住院時(shí)間。但手術(shù)延遲時(shí)間超過4 d，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均明顯增加。

3 麻醉方式

由于髖部骨折多為老年患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，目前關(guān)于何種麻醉方式效果更佳仍未取得一致意見。Patorno等[8]對(duì)73 284例老年髖部骨折患者手術(shù)麻醉方式進(jìn)行回顧性分析，比較全麻和局麻對(duì)患者住院期間死亡率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種麻醉方式對(duì)患者死亡率無(wú)明顯影響。Asao等[9]對(duì)85歲以上髖部骨折患者手術(shù)麻醉方式進(jìn)行比較，其中94例患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉，86例患者進(jìn)行腰麻。與硬膜外麻醉相比，腰麻成功率較高，出血少，是老年患者優(yōu)選麻醉方式。納入17個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)分析，對(duì)比了不同麻醉方式的優(yōu)劣。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3及12個(gè)月各麻醉方式組患者均無(wú)差異。但與全麻相比，局麻組患者靜脈血栓發(fā)生率降低，但由于術(shù)后篩查等原因，該結(jié)論并不確切。研究人員最后總結(jié)認(rèn)為局麻與全麻臨床效果相似[10]。根據(jù)目前研究證據(jù)，對(duì)于老年髖部骨折患者來說局麻和全麻的臨床效果相當(dāng)，當(dāng)局麻可能減少靜脈血栓的發(fā)生。外科醫(yī)生應(yīng)與麻醉醫(yī)生及患者溝通，選定麻醉方式。

4 鎮(zhèn) 痛

對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，可促進(jìn)其早期活動(dòng)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。疼痛控制不佳可延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加并發(fā)癥并影響長(zhǎng)期功能恢復(fù)。因此老年髖部骨折患者應(yīng)充分止痛，但由于老年患者多伴有藥物代謝速率降低、并存其他疾病、臟器功能損害等問題，因此其鎮(zhèn)痛方案需要謹(jǐn)慎選擇。除外周藥物鎮(zhèn)痛外，局部麻醉逐漸獲得臨床醫(yī)生的認(rèn)可。Foss等[11]通過隨機(jī)試驗(yàn)分析術(shù)后硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果，試驗(yàn)組患者術(shù)后4 d連續(xù)硬膜外丁哌卡因鎮(zhèn)痛、對(duì)照組使用嗎啡靜注鎮(zhèn)痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后及康復(fù)鍛煉期間，硬膜外麻醉組患者較嗎啡鎮(zhèn)痛組患者疼痛程度更低。而試驗(yàn)組患者功能改善情況與對(duì)照組相似。

5 譫 妄

老年髖部骨折患者發(fā)生譫妄較為常見，發(fā)生率約10%左右。研究表明譫妄可對(duì)患者預(yù)后造成明顯影響，住院時(shí)間及死亡率均增加。其發(fā)生危險(xiǎn)因素包括年齡增大、術(shù)前意識(shí)差、腦血管疾病史、社會(huì)家庭支持缺乏等。臨床診斷時(shí)需注意排除藥物副作用、電解質(zhì)紊亂及液體缺乏等因素造成的一過性精神錯(cuò)亂。研究發(fā)現(xiàn)譫妄評(píng)分量表可有助于識(shí)別發(fā)生譫妄的高?；颊撸褂梅哙ご紵o(wú)助于預(yù)防。對(duì)于老年髖部骨折患者術(shù)后應(yīng)多次評(píng)估其精神狀態(tài)、認(rèn)知功能及是否存在誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素。其治療主要為去除危險(xiǎn)和精神支持療法。此外術(shù)后充分止痛、選擇適當(dāng)藥物及多模式治療同樣非常重要。

6 深靜脈血栓

髖部骨折患者發(fā)生靜脈血栓及肺栓塞的概率增加。其他相關(guān)危險(xiǎn)因素包括惡性腫瘤、制動(dòng)、既往靜脈血栓史、肥胖及休克等。靜脈血栓發(fā)生率36%～60%，發(fā)生靜脈血栓患者繼發(fā)肺栓塞概率為4%～24%[12]。盡管針對(duì)血栓進(jìn)行了諸多研究，新的治療方式不斷涌現(xiàn)，但目前關(guān)于血栓的預(yù)防尚無(wú)一致意見。目前對(duì)于髖部骨折患者常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防血栓，預(yù)防時(shí)間應(yīng)達(dá)到術(shù)后3～4周。Eriksson等[13]對(duì)1 711例隨機(jī)使用依諾肝素或磺達(dá)肝素抗凝治療，術(shù)后磺達(dá)肝素組患者發(fā)生靜脈血栓的概率為8.3%，依諾肝素組患者為19.1%。二者在出血和死亡率方面無(wú)差異。

7 貧 血

貧血在老年患者較為常見，可增加患者圍手術(shù)期死亡率。在入院初期，由于部分患者處于脫水狀態(tài)，此時(shí)進(jìn)行檢查可掩蓋其本身存在貧血狀況。Carson等[14]認(rèn)為對(duì)待老年患者，不應(yīng)像對(duì)待年輕患者那樣嚴(yán)格限制輸血，嚴(yán)格限制輸血并不能使老年患者獲益。Johnston等[15]對(duì)625例患者進(jìn)行了回顧性對(duì)照研究，探究老年髖部骨折是否因積極輸血而并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增加。與未輸血組患者相比，輸血組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均未增加。研究表明術(shù)后血紅蛋白水平低于100 g/L、圍手術(shù)期輸血超過1個(gè)單位可增加術(shù)后意識(shí)障礙、住院期并發(fā)癥、術(shù)后4個(gè)月內(nèi)死亡率等。對(duì)于老年患者，術(shù)前即使患者存在輕度貧血，即可導(dǎo)致術(shù)后30 d死亡率增加，而術(shù)后血紅蛋白水平較高(≥ 110 g/L)或可促進(jìn)患者功能恢復(fù)[4]。

8 結(jié) 語(yǔ)

隨著人口老齡化到來，髖部骨折將越來越常見，如治療不當(dāng)可引發(fā)各種并發(fā)癥，甚至危及生命。與保守治療相比，手術(shù)治療可取得更為優(yōu)異的臨床效果。但由于此類患者常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，軀體健康狀況欠佳，所以圍手術(shù)期治療向醫(yī)生提出更高要求。目前老年髖部骨折圍手術(shù)期治療處在發(fā)展變化較快的階段，臨床醫(yī)生在制定治療策略時(shí)不但要根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)同時(shí)借鑒該領(lǐng)域最新進(jìn)展，以期使患者獲得更大臨床療效。

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劉雷,liuinsistence@163.com

R683.3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.026

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150318.1602.010.html

2014-11-05)