PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術(shù)的護(hù)理體會(huì)

瞿紅云，向啟君

骨組織引導(dǎo)再生術(shù)（guide bone regeneration, GBR）是利用屏障膜在軟組織與骨缺損之間建立生物屏障，阻止上皮細(xì)胞和結(jié)締組織細(xì)胞進(jìn)入骨缺損區(qū)，允許前體成骨細(xì)胞在骨缺損區(qū)的優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)缺損處的骨修復(fù)再生[1]。拔牙后即刻行GBR，可有效地減少牙槽嵴吸收，為后期種植手術(shù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin, PRF）作為第二代血小板濃縮物，可以將其單獨(dú)或聯(lián)合其他生物材料植入組織損傷處，以修補(bǔ)缺損，加速傷口愈合[2]。 現(xiàn)就我科開(kāi)展的PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術(shù)的護(hù)理配合及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2013 年3 月～2015年3 月于我科成都軍區(qū)口腔種植修復(fù)臨床?？浦行木驮\的149 例患者， 其中男性94例，女性55 例，21～76 歲。經(jīng)醫(yī)生口腔檢查及X 線攝片（必要時(shí)結(jié)合CBCT）確診患牙不能保存，又因骨量不足，拔除后不能同期行種植牙修復(fù)，只能先進(jìn)行位點(diǎn)保存（前牙12顆，前磨牙54 顆，磨牙98 顆）。 經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致地與患者溝通患牙情況及治療方案后，患者愿意接受采集自體血液制作PRF 膜， 聯(lián)合骨替代材料進(jìn)行拔牙后GBR 術(shù)，待二期行種植修復(fù)。

所有149 例均采用PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術(shù)，患者能夠配合醫(yī)護(hù)人員順利完成手術(shù)，且術(shù)后依從性好，按時(shí)復(fù)診。術(shù)后患者術(shù)區(qū)愈合良好，未見(jiàn)感染等并發(fā)癥，骨缺損處骨再生情況理想，均在術(shù)后3～5 個(gè)月行二期種植手術(shù)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患者需要承受拔牙、采血和手術(shù)本身帶來(lái)的生理痛苦，因此患者術(shù)前多有焦慮、恐懼、緊張、擔(dān)憂等心理活動(dòng)。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的反應(yīng)和可能的顧忌，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、過(guò)程、預(yù)后，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，消除患者的恐懼、擔(dān)憂心理，樹(shù)立信心，使其積極主動(dòng)配合手術(shù)。

2.1.2 一般護(hù)理 囑患者術(shù)前1 w 進(jìn)行全口潔治術(shù)，必要時(shí)行刮治術(shù)，以保證包括術(shù)區(qū)在內(nèi)的牙周組織健康無(wú)炎癥；詢問(wèn)患者近3 個(gè)月是否服用任何影響血小板功能的藥物，女性患者是否處于妊娠期和生理期， 男性患者術(shù)前1 d 需剃須；告知患者采血前1 w 不吸煙飲酒。 術(shù)前10 min 口內(nèi)消毒，以1:5000氯己定含漱液，含漱3 次，每次3 min。熱心配合患者穿戴一次性手術(shù)衣帽及鞋套，引導(dǎo)患者從手術(shù)室患者通道進(jìn)入手術(shù)室。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 詳細(xì)詢問(wèn)患者病史， 了解其全身健康情況；完善血常規(guī)、出凝血檢查、肝腎功能檢查、餐后2 h血糖、乙肝兩對(duì)半、梅毒、HIV 等檢查。

2.1.4 手術(shù)室準(zhǔn)備 術(shù)前半小時(shí)關(guān)閉門窗進(jìn)行手術(shù)室空氣消毒，以減少交叉感染幾率。

2.1.5 手術(shù)用物準(zhǔn)備 檢查手術(shù)用物是否準(zhǔn)備齊全，包括基本手術(shù)工具包、拔牙器械、負(fù)壓吸引器、骨替代材料、采血針、9 ml PRF 專用采血管、PRF 專用離心機(jī)及制備工具盒等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 術(shù)中為患者提供舒緩音樂(lè)，進(jìn)一步消除其緊張不安的心理。及時(shí)與患者溝通，必要時(shí)向患者告知此刻或即將進(jìn)行的操作及可能出現(xiàn)的不適，平復(fù)患者的恐慌、焦慮感，并鼓勵(lì)患者配合手術(shù)，保證手術(shù)的順利完成。

2.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作 口內(nèi)、口周再次消毒，協(xié)助醫(yī)生鋪巾，調(diào)節(jié)椅位及手術(shù)燈光。手術(shù)器械劃區(qū)有序擺放，避免錯(cuò)拿、混拿和交叉污染。

2.2.3 術(shù)中制備PRF 根據(jù)術(shù)中需要決定采血量，一般于患者肘部靜脈采血，采血量為9～18 ml。 采血前，護(hù)理人員再次向患者說(shuō)明采血目的及過(guò)程，征得患者同意后進(jìn)行采血。將采集到血液的采血管立即置于PRF 專用低速離心機(jī)中，以3000 r/min 的速度離心10 min[3]。 靜置3～5 min后，將位于頂部的去血小板血漿層與底部紅細(xì)胞層之間的中間層取出，即為PRF 凝膠[4]。 協(xié)助醫(yī)生將PRF 凝膠置于PRF 專用壓制工具盒中壓成膜狀備用。

2.2.4 拔牙GBR 術(shù)中配合 術(shù)中熟練配合醫(yī)生操作，輔助術(shù)者充分暴露術(shù)區(qū)，注意輕柔牽拉患者口角及粘骨膜瓣，及時(shí)吸除患者口腔內(nèi)血液、唾液、沖洗用液(如0.9%生理鹽水、甲硝唑液)。 待醫(yī)生拔除患牙、清理拔牙窩后，配合醫(yī)生予0.9%生理鹽水、甲硝唑液交替沖洗術(shù)區(qū)，并及時(shí)吸走術(shù)區(qū)沖洗液，方便術(shù)者檢查術(shù)區(qū)是否清理干凈。 協(xié)助醫(yī)生將制備好的PRF 膜修剪為小塊狀， 并與適量的骨替代材料（Bio-Oss 骨粉）充分混合后，填于拔牙窩內(nèi)，創(chuàng)口表面覆蓋與術(shù)區(qū)大小相適應(yīng)的膠原生物膜。 放置完畢后，用無(wú)菌紗布小心蘸吸，切勿用吸唾器吸取術(shù)區(qū)，以免膠原膜連同其下的骨粉、PRF 吸入吸引器中。 配合醫(yī)生復(fù)位粘骨膜瓣，并進(jìn)行無(wú)張力縫合[1]。

2.2.5 手術(shù)結(jié)束時(shí) 護(hù)士需關(guān)切地詢問(wèn)患者有無(wú)不適，并告知患者手術(shù)已順利結(jié)束，使之緊繃的心理得到放松緩解。 與此同時(shí)，護(hù)士應(yīng)該立刻清點(diǎn)手術(shù)器械，待準(zhǔn)確無(wú)誤后，再護(hù)送患者離開(kāi)手術(shù)室。 接下來(lái)進(jìn)一步做好器械的清洗歸類，消毒備用。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后醫(yī)囑 囑咐患者術(shù)后24～48 h 內(nèi)可用冰袋或冷毛巾間斷濕敷患處，以減輕腫脹出血；勿用力吮吸及舌舔傷口；勿用力含漱，刷牙避開(kāi)術(shù)區(qū)；術(shù)后唾液增多，應(yīng)盡量吞咽；術(shù)后2 h 后方能進(jìn)食，勿食過(guò)燙、辛辣、活血食物；術(shù)后戒煙、戒酒3 個(gè)月；遵醫(yī)囑口服抗生素，必要時(shí)口服地塞米松、止痛藥。護(hù)士應(yīng)將術(shù)后注意事項(xiàng)耐心細(xì)致地向患者及其家屬說(shuō)明，使他們熟記于心，并及時(shí)解答其疑問(wèn)。

2.3.2 復(fù)診安排 將患者的病例資料納入臨床路徑管理流程，并由專門的護(hù)士負(fù)責(zé)患者的資料存檔及隨訪復(fù)診時(shí)間。術(shù)后前3 d，聯(lián)系患者前來(lái)我科復(fù)診沖洗換藥，術(shù)后7 d拆線。 術(shù)后1、3、6 個(gè)月前來(lái)復(fù)診，拍根尖片（必要時(shí)拍口腔全景片及CBCT）評(píng)估術(shù)區(qū)骨再生情況。最后由護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)生反饋的患者復(fù)診情況，聯(lián)系患者為其安排二期種植手術(shù)時(shí)間。

3 討論

種植義齒以其固位好、咀嚼效率高、美觀舒適、不傷及健康鄰牙等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為了人類的“第三副牙齒”。 隨著種植義齒技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，種植義齒的適應(yīng)證也在進(jìn)一步擴(kuò)大。但是臨床上也有相當(dāng)一部分患者由于術(shù)區(qū)骨量不足，無(wú)法支持種植體一期植入，需要先進(jìn)行骨增量手術(shù)。這不但延長(zhǎng)了患者診療時(shí)間，還在一定程度上加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

PRF 應(yīng)用于口腔種植的優(yōu)勢(shì)在于它完全取自自體，制備簡(jiǎn)單，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，能顯著促進(jìn)軟硬組織的修復(fù)再生[5]。 PRF 是一種合適的骨替換材料[6]，將其聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術(shù)， 可以減少昂貴的骨替代材料的使用量，減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 同時(shí)PRF 以碎片形式與移植材料混合時(shí)，它在移植組分間就充當(dāng)了“生物連接器”的作用，以促進(jìn)骨祖細(xì)胞向移植中心遷移[7]；此外，它所含的白細(xì)胞和各種細(xì)胞因子能抑制感染和炎性過(guò)程。

本組149 例PRF 聯(lián)合骨替代材料用于拔牙后GBR 術(shù)的成功，不僅依賴醫(yī)生精湛的技術(shù)，同時(shí)器械的準(zhǔn)備、圍手術(shù)期的護(hù)理、PRF 的制備、 遵守手術(shù)操作原則和注意事項(xiàng)等，都是至關(guān)重要的。 而且建立醫(yī)患互信，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和必要的人文關(guān)懷，也是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前良好的醫(yī)患溝通是保證手術(shù)順利進(jìn)行的第一步， 尤其是采自體血制備PRF 這一環(huán)節(jié)， 醫(yī)護(hù)人員更要耐心做好解釋工作，讓患者及其家屬愿意接受這一術(shù)式。完善相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，了解患者是否服用過(guò)影響凝血功能的藥物，因?yàn)檫@會(huì)影響PRF 的成功制取。 由于PRF 的成功制備完全取決于血液采集和血樣轉(zhuǎn)移至離心機(jī)中的速度[5]。 因此，術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)快速采血、立即離心，確保PRF 的制備質(zhì)量。

總之，在圍手術(shù)期，護(hù)士應(yīng)該積極主動(dòng)參與手術(shù)，手術(shù)物品準(zhǔn)備齊全，注意器械消毒保養(yǎng)，熟悉手術(shù)流程，默契配合醫(yī)生，對(duì)患者主動(dòng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，這些對(duì)手術(shù)療效和后期的種植成功具有積極的影響。

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