肝泡狀棘球蚴病影像新進(jìn)展

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009－5551（2015）10－1220－04

doi：10．3969／j．issn．1009－5551．2015．10．005

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81260232）

作者簡介：依巴努·阿不都熱合曼（1983－），女（維吾爾族），碩士，主治醫(yī)師，講師，研究方向：包蟲病的影像學(xué)診斷。

通信作者：劉文亞，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：腹部疾病及包蟲病的多模態(tài)影像學(xué)診斷，E－mail：dr＿lwyykdx＠163．com。

肝泡狀棘球蚴?。℉epatic Alveolar Echinococcosis，HAE）是由多房棘球絳蟲幼蟲引起的人畜共患的寄生蟲病。超聲是篩查本病的首選影像檢查技術(shù)，CT和MR對于本病的診斷及分期發(fā)揮著關(guān)鍵作用。FDG－PET是目前公認(rèn)的無創(chuàng)評價泡型包蟲代謝活性的方法，能為適時終止服藥治療包蟲病提供決策依據(jù)，然而PET－CT設(shè)備尚未普及，加之檢查費(fèi)用昂貴，限制了其在臨床的普及應(yīng)用。超聲造影、雙能／能譜CT和功能磁共振成像等技術(shù)目前已經(jīng)能夠檢測病變的血供情況及判斷代謝活性，有望用于評價肝泡球蚴生物的活性。

肝泡狀棘球蚴?。℉AE）是多房棘球絳蟲幼蟲寄生引起的罕見疾病，此病流行于北半球，而囊型包蟲病是由細(xì)粒棘球絳蟲引起，全球泛發(fā)。該病是一種良性疾病，有類腫瘤樣浸潤性生長的特點(diǎn)，如破壞性生長、侵犯鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ［1］。

因泡型包蟲病具有類腫瘤樣浸潤性生長的特點(diǎn)，隱匿起病，緩慢發(fā)展，癥狀無特異性，故診斷主要依靠超聲（ultrasound，US）、CT及磁共振檢查（magnetic resonance imaging，MRI）等影像技術(shù) ［2］。中國西北地區(qū)是該病的主要流行區(qū) ［3］。目前常規(guī)影像學(xué)檢查技術(shù)尚不能有效地評價治療效果（手術(shù)及阿苯達(dá)唑治療）及寄生蟲病變的活力，故FDG－PET已用于評價泡型包蟲病代謝活性 ［4］。超聲造影檢查（Contrast－Enhanced Ultrasound，CEUS）、雙能CT及能譜CT、擴(kuò)散加權(quán)成像（MRDiffusion－Weighted Imaging，DWI）等技術(shù)已被應(yīng)用于HAE的研究，但這些影像圖像與病理之間的聯(lián)系卻少有研究。本綜述著眼于分析HAE的診斷及隨訪圖像，描述新成像技術(shù)的初步應(yīng)用結(jié)果，并闡述影像圖像與病理的關(guān)系。

1　HAE的病理基礎(chǔ)

人類因誤食了污染到牧場草地、動物皮毛中的蟲卵而感染本病。蟲卵在胃液中孵化出殼，六鉤蚴在十二指腸內(nèi)孵化并通過門脈系統(tǒng)移至肝臟，導(dǎo)致肝臟侵入性及破壞性改變，其行為類似于惡性腫瘤的特點(diǎn)，故早期診斷及治療對降低HAE患病率及死亡率至關(guān)重要 ［5］。

寄生于肝臟內(nèi)的絳幼蟲像腫瘤一樣通過外殖芽生方式向周圍產(chǎn)生無數(shù)個小囊泡，伴隨著小囊泡周圍的囊液外漏導(dǎo)致炎癥反應(yīng)與纖維化并繼發(fā)鈣化，最終導(dǎo)致膽道及肝血管受累和梗阻及器官功能紊亂。

HAE大體病理上表現(xiàn)為灰白色浸潤性的多發(fā)囊泡狀結(jié)構(gòu)，由很多形態(tài)不規(guī)則、大小不一的囊泡組成（直徑1～20mm），病變內(nèi)可見纖維化及鈣化。病變與鄰近正常肝實(shí)質(zhì)之間沒有明確的分界。絳蟲幼蟲增殖及細(xì)胞宿主反應(yīng)有可能產(chǎn)生直徑15～20cm的病變。泡球蚴產(chǎn)生多發(fā)囊泡（小囊泡直徑1 ～20mm），類似肺泡，因此得名。幼蟲以外生增殖方式生長，隨著囊泡以生發(fā)層為中心向外擴(kuò)展侵犯宿主組織，每個囊泡被多聚糖角質(zhì)層所環(huán)繞 ［6］。從幼蟲增殖開始，宿主免疫以巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、纖維母細(xì)胞聚集為特征，形成肉芽腫結(jié)構(gòu) ［7］。細(xì)胞因子及趨化因子是細(xì)胞聚集的主要因素 ［8］。纖維化及壞死，限制幼蟲的擴(kuò)展，這是寄生蟲周圍細(xì)胞激活的表現(xiàn)。寄生蟲周圍細(xì)胞浸潤通常位于病變周邊，即在幼蟲的活性增殖區(qū)域 ［9］。而壞死區(qū)域通常位于病變最不活躍的區(qū)域，即壞死囊泡及巨細(xì)胞如多核巨噬細(xì)胞所在之處。這些壞死空洞存在于后絳幼蟲的蛻變區(qū)域，直徑可能達(dá)到幾十厘米，這與囊型包蟲病（cystic echinococcosis，CE）囊腫不同。在此篇綜述中，應(yīng)用“假性囊腫”而不是“囊腫”這個術(shù)語，指的就是這些壞死區(qū)域。“囊泡”或“囊腫”將被幼蟲的生發(fā)層及角質(zhì)層的主要結(jié)構(gòu)所限制。隨著病變的轉(zhuǎn)歸，病變會發(fā)生鈣化，多發(fā)點(diǎn)狀、斑塊狀及外周鈣化和／或單發(fā)鈣化 ［10］。門靜脈或其分支梗阻，還有幼蟲對正常肝細(xì)胞的直接浸潤，導(dǎo)致寄生蟲未累及的肝段／肝葉的肝再生 ［11］。

2　HAE的影像新進(jìn)展

2．1 HAE超聲成像新進(jìn)展 超聲微泡造影技術(shù)（contrast－enhanced ultrasonography，CEUS）已被用于AE病變的診斷及評價。CEUS圖像的特性及臨床價值最初是有臨床爭議的。Suzuki等 ［12］應(yīng)用增強(qiáng)多普勒超聲及Levovist作為造影劑，觀察5例AE病人的充盈類型，發(fā)現(xiàn)其為不規(guī)則邊緣“蟲蝕樣”充盈缺損，并且提出Levovist－CEUS可以作為臨床上早期診斷AE的方法。Kratzer等 ［13］應(yīng)用同樣的技術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示盡管Levovist－CEUS可以界定病變及周圍組織情況，但其不能觀察到血管增加情況。對比增強(qiáng)超聲的一項(xiàng)重要改進(jìn)是應(yīng)用SonoVue對比劑。在2007年，Ehrhardt等 ［14］對確診AE的患者進(jìn)行增強(qiáng)超聲、三期螺旋CT及FDGPET檢查，結(jié)果顯示，在AE活性方面，比起CT，CEUS與FDG－PET有更高的一致性，并且在鑒定病變活性方面比FDG－PET／CT更加敏感。FDGPET發(fā)現(xiàn)7例患者病變代謝活性增加（41．2%），9例（52．9%）患者CEUS發(fā)現(xiàn)典型的血管化類型，CT發(fā)現(xiàn)4例（23．5%）患者為典型的血管化表現(xiàn)。FDG－PET陽性的病例，CEUS亦為陽性。Tao等 ［15］對17例中國病人的19個AE病灶在治療前應(yīng)用基礎(chǔ)超聲檢查、彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）、增強(qiáng)超聲檢查?；A(chǔ)超聲檢查示47．4%的AE病灶顯示為不規(guī)則高回聲，52．6%顯示為混雜回聲，病變中央見不規(guī)則無回聲區(qū)；CDFI顯示19個病灶中無血流信號；CEUS檢查，19個病灶均顯示出類圓形的周邊強(qiáng)化區(qū)域，但病變中央?yún)^(qū)域無強(qiáng)化（“黑洞”效應(yīng)），病變邊緣不規(guī)則。一般來說，通過CEUS觀察到的AE病變的大小比基礎(chǔ)超聲觀察到的范圍大。CDFI和CEUS對比增強(qiáng)超聲可以用于AE病人的隨訪，這樣可以減少FDG－PET的應(yīng)用，減少輻射及隨訪的花費(fèi)。但是在上述所有的研究中，病變的數(shù)量及病變的分類方面，都是相當(dāng)有限的。由FDG－PET／CT評估出的病變代謝活性消失，作為臨床停止治療的決定性因素，可能與CEUS提供的病變血管化信息不同。此外，應(yīng)用CEUS成像作為停止治療的基礎(chǔ)尚未被報道過，CEUS與特異性抗體及其他標(biāo)志物之間的聯(lián)系亦未見研究報道。

Zeng等 ［16］應(yīng)用CEUS進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，提供了CEUS圖像與病理學(xué)基礎(chǔ)之間的一些相關(guān)信息。該研究應(yīng)用CEUS對感染泡球蚴的鼠模型進(jìn)行檢查，顯示早期病變的強(qiáng)化可以被分為2種不同的類型。病灶大?。?mm的病變在動脈期表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，在門脈期無強(qiáng)化。更大的病變顯示為動脈期及門脈期環(huán)狀強(qiáng)化及中央隔膜的強(qiáng)化。從病理上來講，所有這些病例均為單個囊泡或多個囊泡狀結(jié)構(gòu)，周邊環(huán)繞以炎癥反應(yīng)帶包括病變周圍小血管的增殖。隨著泡球蚴的進(jìn)一步生長，進(jìn)展期病變表現(xiàn)為典型的動脈期環(huán)狀強(qiáng)化，病變中央在動脈期及門脈期無強(qiáng)化。顯微鏡下顯示所有病變均為多發(fā)囊泡狀結(jié)構(gòu)，并混以纖維組織，周圍環(huán)繞以炎癥反應(yīng)帶，炎癥反應(yīng)帶中包括病變周圍小血管增殖。因?yàn)镾onoVue是一種血池造影劑，注射這種對比劑后，炎癥反應(yīng)帶中小血管的增殖可以被認(rèn)為是增強(qiáng)的基礎(chǔ)。常規(guī)增強(qiáng)顯示那些小病灶的主要血液供應(yīng)是肝動脈。但因?yàn)檠芄Ｗ璧陌l(fā)生及隨后發(fā)生的小動脈破壞，門脈也會參與病變供血。有關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，對比增強(qiáng)超聲可以反映來源于宿主的微血管灌注情況 ［16］。

2．2 HAE的CT成像新進(jìn)展 傳統(tǒng)CT僅能顯示病變的形態(tài)及密度，以往CT灌注成像已被用于觀察HAE病變的微循環(huán)狀況，發(fā)現(xiàn)HAE病變周邊不同的血流灌注水平，與病變同一區(qū)域的血流情況及微血管密度（micro－vessel density，MVD）有很好地相關(guān)性 ［17］。但是，這種技術(shù)的高輻射劑量限制了其臨床應(yīng)用。能量CT（包括雙能CT和能譜CT）是區(qū)別物質(zhì)成分的功能成像新方法 ［18］。有很多研究應(yīng)用能量CT發(fā)現(xiàn)小病變，進(jìn)行腫瘤的鑒別診斷、療效評估及預(yù)后評價 ［19］。能量CT通過測量碘量化參數(shù)（Kev值、衰減曲線及碘濃度）可能可以更安全地顯示HAE病變區(qū)域的血流供應(yīng)情況。王靜等 ［17］納入24例病人的DECT研究顯示，HAE病變邊緣帶碘濃度與MVD有很好的相關(guān)性（r＝0．940，P＜0．05）。本課題組應(yīng)用SCT的另一項(xiàng)研究表明理想的HAE單能量成像是在65Kev水平，HAE病變中的不同成分可以用不同能量的能譜曲線所標(biāo)記：5種不同病人的能譜曲線特點(diǎn)相似，盡管其在CT上實(shí)性成分的吸收值不同。此外，融合出的碘圖清楚地勾畫出了AE病變邊緣帶強(qiáng)化及高灌注區(qū)域，這可能反映出病變鄰近肝實(shí)質(zhì)炎癥反應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)血管化情況。14例患者能譜CT及PET－CT的結(jié)果顯示能譜CT的AE強(qiáng)化及高灌注區(qū)域與PET－CT表現(xiàn)一致。初步的研究結(jié)果表明基于碘的CT能譜曲線在技術(shù)上是可行的，并可以定量分析寄生蟲病變旁肉芽腫反應(yīng)的微灌注狀態(tài)。這些初步的研究數(shù)據(jù)仍需要補(bǔ)充DECT及SCT前瞻性研究數(shù)據(jù)，評估其費(fèi)用、風(fēng)險及收益值，達(dá)到對HAE病變進(jìn)行功能評價及隨訪患者的目的。

2．3 HAE的MRI成像新進(jìn)展 隨著梯度技術(shù)、多通道線圈、回波平面序列及并行采集技術(shù)的發(fā)展，DWI已經(jīng)成為評價肝臟病變特征有前景的技術(shù)。DWI可以反映水分子的微觀隨意運(yùn)動，并能測量組織中液體的擴(kuò)散值 ［20］。水?dāng)U散受限的組織（如惡性病變）顯示為高信號區(qū)域。DWI上的信號強(qiáng)度可以通過計算ADC值進(jìn)行定量，ADC是描述局灶性肝臟病變有價值的指標(biāo) ［21］。在b值＜500s／mm 2時，DWI顯示典型的HAE病變?yōu)榈托盘?，病變區(qū)ADC值較肝實(shí)質(zhì)高 ［22－23］。

本課題組對HAE進(jìn)行了DWI應(yīng)用的初步研究，結(jié)果顯示DWI可以促進(jìn)HAE病灶的發(fā)現(xiàn)并顯示出其特征。本課題組發(fā)現(xiàn)DWI比起傳統(tǒng)的MR成像有優(yōu)勢，尤其對直徑＜1cm的病變。59例病人中有51例DWI顯示為病變周邊連續(xù)或斷續(xù)分布的厚度為2～3mm的環(huán)狀異常信號區(qū)域 ［24］。DWI顯示的病變周邊高信號僅在11例患者的T2WI上可以觀察到，在T2WI上僅顯示為輕度高信號?；谶@些有意義的結(jié)果，DWI序列應(yīng)該作為HAE觀察及評價的常規(guī)序列應(yīng)用于臨床實(shí)踐，同時，DWI仍需前瞻性地評價其他患病人群，尤其是在免疫抑制的HAE病例中。

任波等 ［25］分析了27例HAE病變不同成分的DWI特點(diǎn)，還研究了ADC值與病理指標(biāo)包括微血管密度及纖維化百分比（應(yīng)用Masson染色）的相關(guān)性。結(jié)果顯示HAE病變的不同區(qū)域的ADC值有統(tǒng)計學(xué)差異，HAE病變邊緣帶的ADC值與纖維化百分比呈明顯的負(fù)相關(guān)（r＝－0．767，P＝0．001）。但是，邊緣帶的ADC值與微血管密度之間無相關(guān)性。根據(jù)這些結(jié)果，得出結(jié)論ADC值可能是反映纖維化程度的指標(biāo)，但對于評估HAE病變邊緣帶微循環(huán)沒有價值 ［25］。

王靜等 ［17］評價了DWI上的高信號帶能否作為疾病活性的指標(biāo)，并與同期的PET／CT圖像進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)HAE病變周邊高信號區(qū)域與PET／CT陽性圖像區(qū)域相似。因?yàn)镈WI上的高信號可能也與微囊腫存在有關(guān)，有待于收集更多的病例，探討DWI與在T2WI及T1WI上確立的Kodama分型之間的關(guān)系。