曹 巖，姚 嵐，方 芳

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

糖尿病性冠心病中醫(yī)治則研究與病機(jī)分析

曹 巖，姚 嵐，方 芳

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

糖尿病性冠心病；中醫(yī)病機(jī)；治則

糖尿病性冠心病是糖尿病患者最常見(jiàn)、最主要的并發(fā)癥之一[1]，其病死率非常高[2]。有數(shù)據(jù)顯示糖尿病患者75%死于心血管疾病，其中2/3死于冠心病[3]。中醫(yī)學(xué)中無(wú)糖尿病性冠心病這一病名，根據(jù)其臨床癥狀、體征當(dāng)屬“消渴”“胸痹”“真心痛”等范疇。中醫(yī)治療本病基于辨證論治，注重整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼顧。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治糖尿病及其心血管并發(fā)癥方面顯示出一定優(yōu)勢(shì)，并取得初步成果?，F(xiàn)將近年來(lái)糖尿病性冠心病中醫(yī)治則研究進(jìn)行歸納并分析其發(fā)病機(jī)制。

1 糖尿病性冠心病治則

瘀血阻滯在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用并貫穿始終，其形成與陰虛內(nèi)熱、氣虛、陽(yáng)虛、氣滯有關(guān)，是導(dǎo)致消渴病加重，造成并發(fā)癥的主要原因。瘀血阻于心脈可致胸痹[4]?；钛龇ㄊ?0世紀(jì)60年代以來(lái)治療冠心病應(yīng)用較多的治法，也是近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病性冠心病的熱點(diǎn)[5]?；钛龇苤苯踊蜷g接地糾正糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，改善血液循環(huán)障礙，糾正糖尿病血液高黏、高凝和高聚集狀態(tài)，為防治糖尿病及并發(fā)癥的重要途徑[6]，活血化瘀法應(yīng)貫穿于治療的始終，即使瘀血不明顯，也應(yīng)防患于未然[7]。

1.1益氣養(yǎng)陰活血化瘀法 消渴病遷延不愈，陰虛燥熱日久，不斷耗氣傷陰，必致氣陰兩虛，心脾兩傷，五臟脆弱，變生他病。陰虛內(nèi)熱，熱傷血絡(luò)而成瘀血；氣為血帥，氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血行則瘀。糖尿病性冠心病因糖尿病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，以陰虛為本，瘀血不同程度地貫穿整個(gè)過(guò)程。因虛致瘀是消渴病特征性改變，瘀血在糖尿病性冠心病發(fā)病中作用尤為突出。心氣陰不足，瘀血阻絡(luò)為糖尿病性心臟病的共同病理基礎(chǔ)[8]。通過(guò)使用具有益氣養(yǎng)陰作用的中藥，發(fā)現(xiàn)其具有改善高胰島素血癥、降低胰高血糖素水平的作用，加用活血化瘀祛濁之品，能明顯改善異常血液流變學(xué)，抑制血小板聚集，改善心功能，為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法的確立提供了理論依據(jù)[9]。對(duì)治療糖尿病性冠心病的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明益氣養(yǎng)陰、活血化瘀類藥物使用最多[10]。臨床運(yùn)用該法治療糖尿病性冠心病取得了較好療效[11-12]。

1.2益氣活血法 一些醫(yī)家認(rèn)為氣虛血瘀、因瘀而虛、心血瘀阻是糖尿病性冠心病的主要病機(jī)，故提倡用益氣活血的治法，氣行則血行，使氣血溝通，療效更佳[13]。臨床上運(yùn)用具有活血化瘀通絡(luò)，益氣強(qiáng)身功效的方藥治療該病，取得了較好效果[14-15]。中醫(yī)益氣活血法干預(yù)治療可以改善有微血管合并癥的糖尿病心臟病患者心功能異常[16]，從而防治糖尿病心臟病。但行氣藥性味多辛燥之品，辛燥傷陰，辨治時(shí)宜選藥性較為溫和的藥物，但畢竟為辛燥之品，應(yīng)中病即止。

1.3滋陰活血法 消渴陰虛貫徹始終，初期燥熱傷陰，灼傷心肺之陰，心陰受損，日久陰損氣耗而致氣陰兩虛；陰虛則血液濃稠，脈道失于滑利潤(rùn)澤，血流滯澀，痹阻心脈,在消渴病的基礎(chǔ)上并發(fā)胸痹[17]。加之冠心病以中老年人為多，“年過(guò)四十而陰氣自半,起居衰矣”，年過(guò)半百，腎氣漸衰，腎陰虧乏則不能濡養(yǎng)五臟之陰，可引起心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，脈道失潤(rùn)又可使氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血瘀，心脈瘀阻，發(fā)生胸痹[18]。因此，陰虛血瘀為糖尿病合并冠心病的主要病機(jī)，故提出滋陰活血法治療該病。臨床上一些醫(yī)家改變以往以活血化瘀為主的治療方式，針對(duì)陰血虧虛、心脈痹阻病機(jī)進(jìn)行立法組方，采用滋陰活血法治療糖尿病合并冠心病，臨床療效明顯[19-20]。

1.4祛痰化瘀法 中醫(yī)認(rèn)為，痰瘀同源相生而互結(jié)；互為因果而相兼，痰來(lái)于津，瘀本乎血，津與血在生理上同源，痰與瘀在病理上相關(guān)，兩者可以相互轉(zhuǎn)化，相兼而病。由于正氣不足，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，精微不化而痰濁內(nèi)生；心氣虛，不通達(dá)于血絡(luò)，血無(wú)氣，停留為瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，痹阻于心脈而發(fā)病。痰、瘀系糖尿病冠心病的主要病理改變[21]，應(yīng)用祛痰化瘀法治療冠心病也較普遍。冠心病存在高胰島素血癥和胰島素抵抗,在由健康人-非痰非瘀證-痰凝心脈證-痰瘀痹阻證的演變過(guò)程中，胰島素敏感性逐漸下降，胰島素抵抗逐漸加重[22]。現(xiàn)代中藥藥理研究表明，具有祛痰化瘀作用的中藥可使胰島素敏感性增強(qiáng)而使胰島素抵抗減輕。亦有實(shí)驗(yàn)表明，痰瘀同治方可顯著降低患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白水平，同時(shí)亦降低全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原含量，改善血液流變性。臨證時(shí)，化痰寬胸和活血化瘀法并用，但須根據(jù)兩者的偏盛有所側(cè)重[23-24]。

1.5化瘀祛痰補(bǔ)氣養(yǎng)陰法 消渴病經(jīng)久不愈，心臟氣陰耗傷，心陰不足，心脈失養(yǎng)；脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生；陰虛燥熱，灼津?yàn)樘?，痰濁閉阻，氣機(jī)不利，發(fā)為胸痹。隨病變進(jìn)展，“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，心絡(luò)瘀阻，不通則痛，可致胸痹。消渴病累及心臟日久，脾虛濕阻，痰瘀互結(jié)，稽留脈絡(luò)，壅塞心絡(luò)而發(fā)病。糖尿病性冠心病以氣陰兩虛為本，瘀血阻滯、痰濕內(nèi)停為標(biāo)。瘀血、痰濕也是消渴導(dǎo)致胸痹的中心環(huán)節(jié)，是發(fā)為胸痹最直接的原因[25]。故治以化瘀祛痰、補(bǔ)氣養(yǎng)陰法[26-28]。治療上雖宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰，但臨證時(shí)應(yīng)有所側(cè)重，組方用藥上滋補(bǔ)要大于溫養(yǎng)，甘寒靜補(bǔ)之藥要重于甘溫動(dòng)補(bǔ)之品，慎用燥熱溫補(bǔ)之品。祛痰化瘀通痹宜在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，溫潤(rùn)化痰，柔潤(rùn)通脈為主，不宜過(guò)用溫燥耗氣傷陰之品。

1.6瀉熱逐瘀法 消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，津傷腸燥，胃腸燥結(jié)。胃腸燥熱，灼傷陰血，血脈澀滯不行，經(jīng)脈瘀阻，瘀血燥熱相互搏結(jié)。一些醫(yī)家認(rèn)為瘀熱互結(jié)是糖尿病尤其是2型糖尿病的主要病機(jī)，尊仲景瀉熱通瘀之法，用桃核承氣湯合益氣養(yǎng)陰之品，防治糖尿病成效顯著[29]。引人注目的是桃核承氣湯在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用日益受到重視[30-31]。研究發(fā)現(xiàn)加味桃核承氣湯對(duì)糖尿病大鼠冠狀動(dòng)脈結(jié)扎致心肌缺血有抗心肌缺血作用，能使心電圖T波異常顯著改善，并提高存活率[32]。

1.7補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰活血法 糖尿病合并冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以陰虛、氣虛為本，瘀血、痰濕為標(biāo)。其本虛之根仍在于腎，腎虛在消渴發(fā)病中的重要性歷代醫(yī)家多有闡釋。腎虛在糖尿病合并冠心病中的作用亦起關(guān)鍵作用。腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)寄真陰，心血依賴腎之陰精而補(bǔ)充；腎又內(nèi)寄元陽(yáng)，為一身陽(yáng)氣之源，腎氣隆盛，則心陽(yáng)振奮。若腎氣虛不能蒸騰，致心陽(yáng)虛，鼓動(dòng)無(wú)力，血行滯澀，內(nèi)結(jié)血瘀，痹阻不暢皆可致胸痹心痛；腎陰不足，不能上濟(jì)于心，致心火旺盛，而陰血暗耗，心脈失于濡養(yǎng)而發(fā)心痛。補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)陰活血為原則的治法基本上可以囊括了本病燥熱傷津、氣陰兩虛、腎精不足、血瘀阻絡(luò)的病機(jī)[33]，臨床運(yùn)用此法治療本病已獲得滿意療效[34-36]。

1.8益氣養(yǎng)心、理氣通脈、涼血清熱法 部分糖尿病性冠心病乃消渴病失治誤治、遷延不愈、日久生變而成，其主要病機(jī)是陰虛燥熱，若不及時(shí)治療則不斷耗氣傷陰進(jìn)而累及于心，使得心臟氣陰耗傷，心體受損，心用失常，心血不足，心脈瘀阻，瘀久化熱；治以補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣通脈、涼血清熱法獲得滿意療效[37-38]。加之現(xiàn)代人過(guò)食肥甘厚膩，損傷脾胃之氣，痰濕內(nèi)生，因此糖尿病心臟病多以本虛為主，夾雜濕熱及瘀血阻滯，因此治療多以補(bǔ)虛為主，佐以清熱及活血化瘀等[36]。臨床上糖尿病導(dǎo)致心律不齊心動(dòng)過(guò)速者多由陰血虛少,虛火擾動(dòng)而致，天王補(bǔ)心丹可以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神，對(duì)于陰虧血少、心腎之陰不足者效果尤佳。

1.9益氣溫陽(yáng)通痹法 糖尿病性冠心病病性屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，其中，心氣虛、心陽(yáng)虛是其病機(jī)關(guān)鍵。標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濁、血瘀、寒凝，痰濁、血瘀常貫穿糖尿病性冠心病的始終。治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正祛邪。本虛宜補(bǔ)，尤應(yīng)重視補(bǔ)益心氣、溫通心陽(yáng)，陽(yáng)氣恢復(fù)，則陰寒自消，痰濕得化，血行瘀散，脈絡(luò)自通。標(biāo)實(shí)宜瀉，尤重活血通絡(luò)治法，痰濁、瘀血去除，則陽(yáng)氣自能舒展。故強(qiáng)調(diào)益氣溫陽(yáng)通痹法。采用《傷寒雜病論》方桂枝甘草湯合瓜萎薤白半夏湯加減治療糖尿病合并冠心病取得滿意臨床療效[39]。

1.10調(diào)理脾胃法 巢元方在《諸病源候論》曰:“消渴重，心中病”的論述，說(shuō)明了糖尿病與冠心病的關(guān)系密切。《靈樞·雜病篇》曾云:“心痛，腹脹，嗇嗇然，大便不利，取足太陰?！北砻饔美砥⑽阜ㄖ委熢缭凇秲?nèi)經(jīng)》中已有端倪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為糖尿病性心臟病的發(fā)生與脂質(zhì)代謝紊亂、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)糖基化、血漿纖溶酶原激活物抑制劑活化等相關(guān)，為糖尿病性冠心病與脾胃運(yùn)化失常的相關(guān)提供佐證[40]。調(diào)理脾胃，升清陽(yáng)，降濁陰，助胃氣水谷之運(yùn)化，而振奮中焦陽(yáng)氣，通過(guò)補(bǔ)脾陽(yáng)達(dá)到振奮心陽(yáng)的目的，并能通陽(yáng)而豁痰除濕降濁；從調(diào)理脾胃入手，改善氣血生化之源以祛瘀生新而扶正，杜絕痰濕生化之源以化痰祛瘀而通痹。調(diào)理脾胃治其本，化痰祛瘀治其標(biāo)。2型糖尿病合并冠心病從脾胃論治不僅有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ),更有著豐富的臨床基礎(chǔ)[41-44]。

1.11固本調(diào)肝活血解毒法 糖尿病性心臟病的主要病機(jī)為脾腎虧虛、肝失條達(dá)，瘀毒互結(jié)痹阻心脈，并以脾腎虧虛為本，肝失條達(dá)、瘀毒互結(jié)痹阻心脈為標(biāo)。其中脾腎兩虛是糖尿病性心臟病的重要病理基礎(chǔ)，肝失條達(dá)是本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，而瘀毒互結(jié)痹阻心脈是本病的關(guān)鍵并貫穿始終[45-47]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝臟代謝紊亂是引起冠心病的重要原因，體現(xiàn)在血脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)的主要因素。肝臟功能失調(diào)無(wú)法清除已激活的凝血因子，不能合成抗凝物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成，引發(fā)冠心病。糖尿病患者在其漫長(zhǎng)的病程中，多有心境惡劣，七情不暢，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致肝郁脾虛，痰濁而生，心氣郁結(jié)，血液瘀阻，引發(fā)或加重糖尿病性心臟病。

2 治療糖尿病冠心病新思路、新認(rèn)識(shí)

糖尿病性冠心病是糖尿病性心臟病中最常見(jiàn)的疾病。其不同于一般冠心病，具有發(fā)病率高，發(fā)病隱匿、癥狀不典型，多合并其他糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病變、腦梗死、周圍血管病變等)，病機(jī)復(fù)雜、病變多重(冠狀動(dòng)脈、心肌微血管、心肌、自主神經(jīng)同時(shí)受累)、病情較重等特點(diǎn)，比一般心臟病危險(xiǎn)性大、病死率高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病性心臟病的治療多從控制血糖、血壓、改善脂質(zhì)代謝、心臟病對(duì)癥治療，治療表現(xiàn)為靶點(diǎn)單一，不能兼顧心臟病的糖尿病基礎(chǔ)，對(duì)二者聯(lián)系考慮不夠，注重于心臟病局部對(duì)癥治療而忽視糖尿病性心臟病本身極易合并其他臟器損傷及其他慢性血管損傷等，缺乏整體性，與其多環(huán)節(jié)發(fā)病情況不相適應(yīng)，長(zhǎng)期療效欠佳。

糖尿病性冠心病病機(jī)十分復(fù)雜，歷代不同醫(yī)家具有不同的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，針對(duì)該病有著不同的臨床診治經(jīng)歷，對(duì)該病的思考、認(rèn)識(shí)也各有特色。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的證治研究已取得了一定進(jìn)展，對(duì)其病因病機(jī)有了較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，明確陰虛燥熱既是糖尿病的基本病機(jī)，也是糖尿病性冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)；心脾兩虛是糖尿病性冠心病的病機(jī)關(guān)鍵；心血瘀阻貫穿糖尿病性冠心病的始終；痰濕瘀郁互結(jié)是糖尿病性冠心病的相關(guān)致病因素；情志失調(diào)是糖尿病性冠心病發(fā)病和病情加重的重要原因之一。臨床診治該病須明了糖尿病性冠心病病機(jī)演變規(guī)律，明確當(dāng)前患者病情所處階段，結(jié)合患者體質(zhì)，在整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，辨證施治，確定相應(yīng)治法，給予相應(yīng)方藥治療。

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方芳，E-mail：smhn.cool@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.042

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2014-10-20