王顯柏，李 銳

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

分級護(hù)理制度的實(shí)施現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

王顯柏，李 銳

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

分級護(hù)理制度是醫(yī)療核心之一，在護(hù)理工作中起著非常重要的作用。該制度對每個(gè)級別的護(hù)理內(nèi)容都作了規(guī)定，明確了分級護(hù)理制定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了各級護(hù)理工作內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)了落實(shí)患者安全措施，提出了患者健康教育要求等。該制度是各級醫(yī)院為患者提供相應(yīng)級別護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，也是護(hù)理人員為患者實(shí)施護(hù)理的重要依據(jù)，是指導(dǎo)和規(guī)范臨床護(hù)理人員為患者提供相應(yīng)的臨床護(hù)理服務(wù)的指南。本文對護(hù)理分級的方式進(jìn)行探討，為提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化程度提供參考依據(jù)。

分級護(hù)理；醫(yī)療制度；進(jìn)展

分級護(hù)理制度是醫(yī)療核心之一，在護(hù)理工作中起著非常重要的作用。該制度對每個(gè)級別的護(hù)理內(nèi)容都作了明確的規(guī)定，明確了分級護(hù)理制定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了各級護(hù)理工作內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)了落實(shí)患者安全措施，提出了患者健康教育要求等。該制度是各級醫(yī)院為患者提供相應(yīng)級別護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，也是護(hù)理人員為患者實(shí)施護(hù)理的重要依據(jù)，是指導(dǎo)和規(guī)范臨床護(hù)理人員為患者提供相應(yīng)的臨床護(hù)理服務(wù)的指南。本文通過查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外分級護(hù)理的發(fā)展，結(jié)合《護(hù)理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)具體實(shí)施過程中存在的一些問題，對護(hù)理分級的方式進(jìn)行探討，為提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化程度提供參考依據(jù)。

1 國外分級護(hù)理發(fā)展

1.1 美國 美國實(shí)施的分級護(hù)理，是將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作中。護(hù)理部根據(jù)患者病情輕重分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，并將每項(xiàng)護(hù)理操作所需的時(shí)間輸入電腦，經(jīng)過計(jì)算得出每班所需護(hù)士人數(shù)并安排到科室[1]，保證了分級護(hù)理工作的合理安排與高效實(shí)施。

1.2 日本 日本實(shí)施的分級護(hù)理，是根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度將其分為A度、B度、C度，同時(shí)根據(jù)患者的生活自由度分為1級、2級、3級、4級。這兩個(gè)方面可組合為12個(gè)類別，分別為：A1～A4，B1～B4，C1～C4[2]，護(hù)理人員可視具體情況確定護(hù)理級別。

1.3 英國 英國沒有將護(hù)理明確分級，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重、病重或一般3種類型，護(hù)士非常細(xì)致地做好護(hù)理評估、制定護(hù)理措施、健康教育，真正滿足患者各方面的需求。

2 我國分級護(hù)理的發(fā)展

我國分級護(hù)理制度創(chuàng)立于1954年，當(dāng)時(shí)分為輕、中、重3級護(hù)理。實(shí)施這一制度后，患者安全和護(hù)理質(zhì)量得到提高。1982年衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》，其中在護(hù)理工作制度中明確規(guī)定，患者入院后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情確定護(hù)理級別[1]。但在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)僅單純以病情作為確定護(hù)理級別劃分的依據(jù)不夠充分，也不全面，沒有考慮患者的自理程度，不能完全滿足患者在住院過程中對護(hù)理的實(shí)際需求。

2009年衛(wèi)生部頒布了《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》，明確由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定患者不同級別(特級、一級、二級、三級)護(hù)理，即確定患者的護(hù)理級別，既要考慮患者病情，還要考慮患者的生活自理能力，補(bǔ)充了將生活自理能力作為判斷患者護(hù)理級別的依據(jù)之一，完善了護(hù)理級別判斷依據(jù)。但在分級護(hù)理指導(dǎo)原則中，沒有提出患者生活自理能力(不需依賴、輕度依賴、中度依賴、重度依賴)評定的方法和使用的評定標(biāo)準(zhǔn)。

2010年衛(wèi)生部頒發(fā)了《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》，明確了各級(特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理)基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)要求，將一級護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分為A類(患者生活不能自理)、B類(患者生活部分自理)，二級護(hù)理的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分為A類(患者生活部分自理)、B類(患者生活完全自理)。由于A類、B類仍然缺乏劃分患者自理能力的標(biāo)準(zhǔn)，在執(zhí)行時(shí)效果不佳，需要補(bǔ)充和制定確定患者自理能力的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 在此情況下，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會，負(fù)責(zé)組織制(修)訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)行為、技術(shù)及評價(jià)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

2013年衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)了《護(hù)理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并在2014年5月實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的支撐性技術(shù)規(guī)定，為護(hù)士在臨床工作中實(shí)施護(hù)理提供了一個(gè)很好的指南。規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實(shí)施要求，重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級的技術(shù)依據(jù)，明確規(guī)定了患者自理能力的評估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理分級重點(diǎn)規(guī)定的是，患者需要提供護(hù)理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，而分級護(hù)理重點(diǎn)規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)患者的護(hù)理級別，為患者提供相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理分級是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。以特定的時(shí)間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級?！皠討B(tài)調(diào)整”應(yīng)實(shí)施于患者住院期間，前提是必須結(jié)合患者病情和(或)自理能力綜合考慮，體現(xiàn)“動態(tài)”，無時(shí)間、頻率的限定，病情和(或)自理能力的任何一項(xiàng)變化需重新評估并及時(shí)調(diào)整護(hù)理級別。護(hù)理分級方法分為確定病情等級、確定自理能力、最后確定患者的護(hù)理分級(特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理)。采用Barthel指數(shù)評定量表評分，將自理能力分為重度依賴(總分≤40分，全部需要他人照顧)、中度依賴(總分41～60分，大部分需他人照顧)、輕度依賴(總分61～99分，少部分需他人照顧)和無需依賴(總分100分)4個(gè)等級。最后確定患者護(hù)理分級，將病情和自理能力共同作為判斷患者護(hù)理級別的依據(jù)，使分級護(hù)理在臨床上更具有可操作性。綜上所述，我國目前在對患者護(hù)理級別分類的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，需要在借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際，進(jìn)一步探討護(hù)理分級決策主體的方式，細(xì)化護(hù)理級別的分類等。

3 分級護(hù)理實(shí)施中存在的問題

3.1 護(hù)理級別決策主體缺乏醫(yī)護(hù)合作 《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》規(guī)定，護(hù)理級別的決策者是醫(yī)護(hù)人員，即醫(yī)師可以，護(hù)士也可以，但在具體實(shí)施中，目前，除北京協(xié)和醫(yī)院外，我國大部分醫(yī)院的護(hù)理級別由醫(yī)生決定，下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)級別的護(hù)理[3]。護(hù)士常常在對患者進(jìn)行自理能力評估及患者變化時(shí)進(jìn)行動態(tài)評估評分后，未及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)護(hù)缺乏配合。羅彩鳳[4]調(diào)查顯示，80.1%的護(hù)士表示目前在臨床實(shí)際工作中仍然是醫(yī)生單獨(dú)決定護(hù)理級別，50.4%的情況下醫(yī)生在下達(dá)護(hù)理級別時(shí)從不與責(zé)任護(hù)士商量，表明醫(yī)生在決策護(hù)理級別時(shí)與護(hù)士缺乏溝通交流。另一方面，如果由護(hù)士單方面決策護(hù)理級別，由于護(hù)理專業(yè)的相對局限性，存在護(hù)理人員對患者病情判斷不全面、不充分甚至不正確的弊端，對病情的判斷不如醫(yī)生，醫(yī)生對護(hù)士決策護(hù)理分級的能力表示質(zhì)疑[5]。醫(yī)療與護(hù)理是相輔相成、密不可分的兩門學(xué)科，因此，醫(yī)生或護(hù)士單方面決策分級護(hù)理存在諸多弊端。

3.2 醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理級別存在認(rèn)知差異 分級護(hù)理級別的界定，應(yīng)從患者病情的嚴(yán)重程度和患者生活自理能力的等級兩個(gè)方面考慮，需要二者兼顧。由于醫(yī)護(hù)人員對患者關(guān)注的重點(diǎn)不同、對護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)理解不同，常出現(xiàn)醫(yī)護(hù)間對護(hù)理級別的界定認(rèn)識不一致，醫(yī)生常根據(jù)患者病情、潛在風(fēng)險(xiǎn)性確定護(hù)理級別，對患者的生活自理能力考慮較少，如心內(nèi)科有的患者生活能夠自理，日常生活能力量表評分無需依賴，但有潛在危險(xiǎn)性，醫(yī)生常開高一級護(hù)理級別，對一些長期臥床且生活不能自理的癱瘓患者，巴塞爾指數(shù)(Barthel index，BI)評分重度依賴，醫(yī)囑二級或三級護(hù)理級別，造成部分患者實(shí)際需求與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不一致。而護(hù)士在實(shí)際執(zhí)行過程中則是以患者的自主活動能力和當(dāng)時(shí)的病情為主，分級護(hù)理措施實(shí)施不能到位，給護(hù)理工作及患者帶來了一些負(fù)面影響。

3.3 醫(yī)囑護(hù)理級別與患者所需護(hù)理級別不符 《護(hù)理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已實(shí)施1年，在實(shí)際工作中有的醫(yī)院是把Barthel指數(shù)列入護(hù)理病歷，有的是在患者入院評估表中加上了Barthel指數(shù)評估表，在患者入院時(shí)做了一次Barthel指數(shù)評估，沒有進(jìn)行動態(tài)評估，且沒有將患者Barthel指數(shù)評分結(jié)果告訴醫(yī)生，沒有做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，醫(yī)生也未對Barthel指數(shù)評分引起重視，存在部分患者護(hù)理級別與患者實(shí)際需求不符。如呼吸道大量咯血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動性出血時(shí)，病情穩(wěn)定，未及時(shí)調(diào)低護(hù)理級別；乳房腫瘤擇期手術(shù)患者入院時(shí)護(hù)理級別二級或三級，手術(shù)后護(hù)理級別未進(jìn)行更改，造成護(hù)理過度或不足。如何改變醫(yī)囑護(hù)理級別與患者所需護(hù)理級別不符？醫(yī)生必須重視并了解“護(hù)理分級”標(biāo)準(zhǔn)的具體情況、過渡期間做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對患者的自理能力評估及患者變化時(shí)的動態(tài)評估并主動與醫(yī)生做好溝通。胡成文等[6]研究結(jié)果顯示，生活不能自理的79例A級患者中有24.1%(19/79)是醫(yī)囑二級護(hù)理或三級護(hù)理，導(dǎo)致護(hù)理級別規(guī)定的要求與患者實(shí)際護(hù)理需求存在著較大的差距。護(hù)士為患者提供的護(hù)理難以滿足部分患者的實(shí)際需求。

4 分級護(hù)理制度的發(fā)展趨勢

4.1 針對分級護(hù)理決策主體現(xiàn)狀的研究 分級護(hù)理決策主體究竟是醫(yī)生或護(hù)士單獨(dú)決策護(hù)理級別好，還是醫(yī)護(hù)合作決策護(hù)理級別更能客觀、準(zhǔn)確反映患者整體情況，這一問題已引起護(hù)理管理人員的高度重視。王旭梅等[7]運(yùn)用層次分析法確定了分級護(hù)理的最佳決策主體，論證了護(hù)士下達(dá)分級護(hù)理的可行性。張譯文等[8]建議現(xiàn)階段護(hù)理分級的決策主體由醫(yī)生、護(hù)士共同承擔(dān)，醫(yī)生根據(jù)病情開具病情級別，護(hù)士根據(jù)自理能力開具自理能力級別，隨著護(hù)士自身能力的提高逐步過渡到?jīng)Q策主體由醫(yī)生、護(hù)士共同參與型向護(hù)士獨(dú)立決策型的轉(zhuǎn)變。

4.2 針對細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的研究 衛(wèi)生部2010年印發(fā)《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，將基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目按照特級護(hù)理、一級護(hù)理(A類、B類)、二級護(hù)理(A類、B類)、三級護(hù)理劃分，其服務(wù)項(xiàng)目包括晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水等8個(gè)方面，根據(jù)不同的護(hù)理級別，將《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》與BI評分、護(hù)理級別相結(jié)合，融入到分級護(hù)理中。武仁華等[9]在《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》(試行)的基礎(chǔ)上引入三級生活護(hù)理級別，用生活護(hù)理級別指導(dǎo)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，彌補(bǔ)了護(hù)理級別中對患者生活自理能力的忽視。李小燕[10]在兒科住院患者醫(yī)囑護(hù)理級別的基礎(chǔ)上，細(xì)化患者的生活護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)，將生活護(hù)理等級與醫(yī)囑護(hù)理級別相結(jié)合，探討細(xì)化分級護(hù)理的方法。實(shí)施對患者有針對性的不同護(hù)理，為患者提供符合疾病及個(gè)體需求的不同護(hù)理服務(wù)全過程，離不開對患者疾病、診療及個(gè)體變化過程的適時(shí)客觀評估。如對重要臟器切除術(shù)危重患者，護(hù)理更多關(guān)注的是患者生命體征的變化，有效循環(huán)建立、輸入液體的速度是否滿足醫(yī)生的要求、出入量的觀察、各種管道的護(hù)理、有效引流及引流的色、質(zhì)、量、感染的預(yù)防等；而一個(gè)大面積燒傷的危重患者，護(hù)理更多針對性提供的是及時(shí)的情緒撫慰，水、電解質(zhì)平衡的監(jiān)測，選擇與確保營養(yǎng)供給的途徑，及時(shí)的疼痛評估與處置，早期感染的預(yù)防等。兩者間在為患者提供護(hù)理時(shí)，側(cè)重點(diǎn)是不同的，存在病情觀察、診療協(xié)助、功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、?？谱o(hù)理及生活照護(hù)等不同的護(hù)理要求。

4.3 針對使用Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則的探討 在護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)中提出，用測量日常生活活動能力評定(activities of daily living，ADL)的Barthel指數(shù)得分，確定自理能力等級，但在實(shí)施過程中如何將BI評分與病情嚴(yán)重程度相結(jié)合來確定護(hù)理級別存在困惑，需要我們結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解BI指數(shù)量表評定細(xì)則項(xiàng)目，避免機(jī)械地使用BI指數(shù)評估表：當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1～3 d內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時(shí)，處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級。病情危重處于“急救治療及監(jiān)護(hù)的患者”，僅病情一項(xiàng)可確定為特級護(hù)理；對部分年齡較輕的患者、思維正常、行動自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無明顯活動功能影響的即將出院患者，可以忽略自理能力評估的過程并可直接顯示自理能力等級；當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)，級別調(diào)整需要謹(jǐn)慎，應(yīng)客觀評估患者的自理能力；對病情穩(wěn)定的特殊群體，患者的自理能力是患者護(hù)理分級的重要依據(jù)，患阿爾茨海默病生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級護(hù)理。

4.4 針對分級護(hù)理決策護(hù)士資質(zhì)和分級護(hù)理培訓(xùn)體系的探討 目前我國大多數(shù)醫(yī)院還未試行由護(hù)士決策護(hù)理級別，關(guān)于其培訓(xùn)領(lǐng)域的研究較少，尚無科學(xué)的、規(guī)范的分級護(hù)理培訓(xùn)[11]。醫(yī)院對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分級護(hù)理制度和護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，有的是護(hù)士長利用醫(yī)護(hù)人員晨交班時(shí)間組織學(xué)習(xí)。韓世范等[12]運(yùn)用德爾菲法確定了分級護(hù)理決策護(hù)士的資質(zhì)評定及培訓(xùn)大綱，被訪談?wù)咭恢抡J(rèn)為制定護(hù)理級別的護(hù)理人員均需要接受系統(tǒng)的培訓(xùn)與考核。決策護(hù)士應(yīng)具有主管護(hù)師職稱資格、護(hù)理本科學(xué)歷且有5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)或是護(hù)理碩士學(xué)歷且有3年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

縱觀國內(nèi)外分級護(hù)理現(xiàn)狀，分級護(hù)理的發(fā)展需要借鑒先進(jìn)的分級護(hù)理管理模式，結(jié)合我國臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范實(shí)施分級護(hù)理。護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)的頒布是對護(hù)理專業(yè)的發(fā)展與促進(jìn)，是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)。在實(shí)施過程中進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范分級護(hù)理決策主體的決策權(quán)限，使分級護(hù)理決策更具可操作性，不斷學(xué)習(xí)、掌握、運(yùn)用BI的評分方法，根據(jù)BI的評分和病情等級，制定護(hù)理級別，實(shí)施對患者有針對性的護(hù)理，實(shí)施對患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對性護(hù)理，以滿足患者的真正護(hù)理需求，體現(xiàn)護(hù)士的價(jià)值和專業(yè)性，對護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不斷的探索和修改，并可探索“護(hù)理分級”信息化管理 。

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李銳，1764598525@qq.com

R47 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.029[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.029

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2015-04-07)