曾 麗，溫賢秀，楊濡溪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

PICC應(yīng)用及并發(fā)癥處理進(jìn)展

曾 麗，溫賢秀，楊濡溪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為經(jīng)外周置入的中心靜脈通路，避免了刺激性藥物對血管的損傷，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，目前在臨床廣泛應(yīng)用。因PICC是一種創(chuàng)傷性操作，應(yīng)用過程中由于多種原因會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥?，F(xiàn)對PICC應(yīng)用進(jìn)展及并發(fā)癥處理進(jìn)行綜述。

PICC；并發(fā)癥；處理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC在國外于20世紀(jì)70 年代應(yīng)用于臨床，1997年第1根中心靜脈導(dǎo)管引進(jìn)中國[2]。中心靜脈導(dǎo)管因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、縮短患者的住院時間，為患者提供了一條無痛、安全、有效的靜脈通路，并避免了高滲液及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，提高了工作效率及質(zhì)量，近幾年廣泛應(yīng)用于各醫(yī)院[3]。

1 PICC臨床應(yīng)用

1.1 PICC適應(yīng)證 (1)長期輸液或外周穿刺血管困難；(2)輸注刺激性強的藥物者，如pH值大于9或小于5的藥物，滲透壓高于600 mOsm/L的藥物；(3)輸注腐蝕性藥物；(4)早生兒(極低體質(zhì)量兒)；(5)家庭病床患者；(6)特殊疾病患者，如艾滋病患者。

1.2 PICC禁忌證

1.2.1 相對禁忌證[1](1)接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體；(2)鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)；(3)安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管；(4)放療部位不宜進(jìn)行置管。

1.2.2 絕對禁忌證 有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管[1]。

1.3 PICC應(yīng)用價值 (1)減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦和不適，避免了長期輸液和輸注刺激強的藥物對患者血管的損傷；(2)滿足了患者治療需要，減少了因輸液帶來的不良反應(yīng)，提高了患者生活質(zhì)量；(3)經(jīng)外周置管，操作簡單，穿刺風(fēng)險?。?4)減少了長期輸液患者使用外周導(dǎo)管針帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；(5)減少了護理工作量，可以讓護士更好服務(wù)于患者；(6)由護士操作，體現(xiàn)了護理的專業(yè)性，為護士的專業(yè)化發(fā)展提供展示平臺。

2 PICC操作

2.1 PICC血管選擇 成人在排除禁忌證的前提下首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。其次選肘正中靜脈或肱靜脈。肘正中靜脈上行進(jìn)入貴要靜脈或頭靜脈。肱靜脈常有肱動脈和肘正中神經(jīng)伴行，穿刺時易傷及，盲穿時尤應(yīng)注意。2011版INS指南：只有在超聲引導(dǎo)下操作才建議選擇肱靜脈穿刺[4]。最后選頭靜脈，其管徑前粗后細(xì)，位置表淺，在鎖骨下方匯入腋靜脈，進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，易致送管困難、靜脈炎等并發(fā)癥。新生兒可選下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等。

2.2 PICC置管方法 最初PICC置管方式為傳統(tǒng)盲穿，穿刺針為14～18G，要求血管可視或可觸及，使用受限。改良賽丁格技術(shù)(modified Seldinger technique，MST)置管法解決了外周靜脈條件差，或靜脈因藥物治療而導(dǎo)致的靜脈破壞、肥胖、水腫時，傳統(tǒng)盲穿插管鞘無法通過靜脈的問題，提高了PICC穿刺成功率。有報道，MST技術(shù)可使置管成功率從78%提高到84%[5]。1997年，美國華盛頓中心危重護理小組護士Claudette Boudreaus完成了首例超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺，提高了PICC置管成功率。目前，超聲引導(dǎo)和賽丁格技術(shù)置管成為各醫(yī)院專業(yè)護士PICC置入的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管的成功率在96%以上[6]。

2.3 PICC置管部位 傳統(tǒng)PICC盲穿選擇肘下或肘正中，超聲引導(dǎo)置管選擇肘上處靜脈。

3 PICC并發(fā)癥及處理

由于PICC是一種侵入性操作，在臨床使用的過程中，為患者減輕痛苦的同時，也伴隨著穿刺點滲血、導(dǎo)管異位、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染、堵管、脫管、拔管困難等一系列的并發(fā)癥和護理不良事件的發(fā)生，增加患者痛苦和家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者危及生命安全。張京慧等[7]學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為，規(guī)范化的培訓(xùn)和管理可以減少PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 穿刺點出血 穿刺后24 h內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象，如果出血量大，不能被敷料吸收，可視為異常，應(yīng)通知醫(yī)生協(xié)助處理。

3.2 導(dǎo)管異位 理想的PICC導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈下1/3處，導(dǎo)管尖端位置不在上腔靜脈稱為“導(dǎo)管異位”。 PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生率是5.47%～12.5%。異位常見位置，發(fā)生率由高到低是：頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、右心房。Leroyer等[8]研究發(fā)現(xiàn)造成該癥狀的主要原因是患者體位不當(dāng)、血管變異或者當(dāng)經(jīng)頭靜脈穿刺時及有縱隔腫塊等因素。盛莉等[9]認(rèn)為，分析導(dǎo)管異位原因，從患者心理準(zhǔn)備及教育、導(dǎo)管材質(zhì)的選擇及操作者的綜合評估能力及操作技巧等方面采取預(yù)防措施，可減少PICC異位率。

3.3 靜脈炎 靜脈炎癥是PICC 置管后多發(fā)的并發(fā)癥，主要是因為在中心導(dǎo)管的置入過程或者是置入后中心導(dǎo)管在血管中來回移動，對血管造成損傷和(或)刺激靜脈瓣，導(dǎo)致5-羥色胺、組胺等炎性介質(zhì)的釋放，從而引發(fā)局部炎癥反應(yīng)[10]。Sharp等[11]提出，多次反復(fù)穿刺、導(dǎo)管尖端不在中心靜脈、劇烈運動等也是引起靜脈炎的重要因素。靜脈炎發(fā)生后，要根據(jù)靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)判斷屬于幾級并評估屬于哪一類靜脈炎，根據(jù)不同的靜脈炎采取不同的處理措施，如濕熱敷、局部涂藥膏、使用功能敷貼等方法。毛莎等[12]研究發(fā)現(xiàn)，置管前正確評估置管部位、合理選擇置管時機、合理選擇導(dǎo)管規(guī)格、規(guī)范操作、置管后加強觀察和健康宣教等綜合性的護理干預(yù)能明顯降低置管后靜脈炎的發(fā)生。湯艷平[13]也提出：對護理人員進(jìn)行充分的培訓(xùn)和管理后，使其熟練掌握靜脈炎的發(fā)生危險因素，對PICC 置管采取具有針對性的護理干預(yù)措施，能夠有效降低靜脈炎的發(fā)生概率。

3.4 靜脈血栓 PICC相關(guān)性血栓是指PICC導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成，作為血管內(nèi)異物，會直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成[14]。有報道，70%的PICC相關(guān)性血栓發(fā)生于置管后第1周，30%發(fā)生于置管后第2周，平均發(fā)生時間為置管后第15天。初次PICC置管發(fā)生靜脈血栓的概率為23.3%，多次PICC置管的發(fā)生率則為38%。頭靜脈置管發(fā)生血栓的概率是貴要靜脈的4倍，右側(cè)發(fā)生率明顯低于左側(cè)。而置管前詳盡的評估、減少血管內(nèi)膜的損傷、正確的封管方法、藥物預(yù)防和健康宣教，可有效預(yù)防導(dǎo)管血栓的發(fā)生[15]。

3.5 導(dǎo)管相關(guān)性感染 在PICC置管期間,置管局部發(fā)生的感染、全身感染及潛在感染以及有臨床癥狀的感染均屬PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染[16]。王玉[17]研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡大、留置時間長、糖尿病史、應(yīng)用激素、穿刺≥2次及操作人員經(jīng)驗<50次，均為發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的獨立危險因素。仇春琴[18]報道，導(dǎo)管相關(guān)感染是PICC穿刺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。美國疾病控制中心的數(shù)據(jù)顯示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)后死亡率達(dá)12%～25%。她提出系統(tǒng)性的護理干預(yù)、提高護理人員的技術(shù)水平和責(zé)任心是減少CRBSI的最積極因素。章敏飛等[19]采取嚴(yán)格的手衛(wèi)生、最佳的穿刺部位、葡萄糖氯己定消毒皮膚、最大無菌屏障等一系列集束干預(yù)策略，有效降低了導(dǎo)管感染率。

3.6 堵管 導(dǎo)致PICC堵管與患者自身血管因素、輸注藥物性質(zhì)及護理不當(dāng)有關(guān)[20]。對血凝性堵管采用5 000 U/mL尿激酶溶栓，總再通率為75%，恢復(fù)再通時間為15.0±20.8 min，且明確與尿激酶有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生概率很低。

3.7 脫管 脫管是指主要由于導(dǎo)管固定不牢固、肢體過度活動和外力牽拉等原因所致。有報道，正確固定導(dǎo)管、穿刺時盡量避開肘窩首選貴要靜脈穿刺、更換敷料時自下而上去除敷料、透明敷料固定導(dǎo)管等集束干預(yù)策略預(yù)防能有效降低PICC導(dǎo)管脫管率[21]。

3.8 拔管困難 這一現(xiàn)象的主要原因是導(dǎo)管置入時間過長和靜脈壁黏附，情緒變化如害怕、緊張所致的血管痙攣，靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時應(yīng)立即停止，不可強行拔管，否則易引起導(dǎo)管斷裂[22]。血管痙攣導(dǎo)致的拔管困難可先稍等再拔。對靜脈部位進(jìn)行15～20 min的熱敷有利于導(dǎo)管的拔除。如果反復(fù)拔管還有阻力，則應(yīng)先將導(dǎo)管固定好，12～24 h后再嘗試拔管。

3.9 導(dǎo)管破裂 因?qū)Ч芙佑|銳器或肘下置管時患者反復(fù)彎曲肘部所致。選擇肘上置管、加強健康宣教可降低導(dǎo)管破裂發(fā)生率。

4 小 結(jié)

PICC置管的應(yīng)用可為患者提供一條無痛性治療途徑，減輕反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，保證輸液安全，提高患者的生活質(zhì)量，但應(yīng)注重導(dǎo)管維護，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。在PICC置管前護士必須充分評估患者的病情，置管后按規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護，重視對患者的導(dǎo)管相關(guān)知識宣教；加強對PICC置管后的觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，正確處理，盡可能減少因PICC所致的并發(fā)癥發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費，并減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

[1]吳欣娟，徐波，鄭一寧，等.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國護理管理，2014，14(1)：1-4.

[2]喬愛珍.安全輸液[M].北京：科學(xué)普及出版社，2013.

[3]陳芳.PICC的應(yīng)用及護理[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2013，6(3)：88-90.

[4]劉春麗，顏美瓊，陸箴琦，等.經(jīng)外周中心靜脈置管末端定位技術(shù)改良的研究進(jìn)展[J].上海護理，2011，11(2)：75-78.

[5]BOURGEOIS F C, LAMAGNA P, CHIANG V W. Peripherally inserted central catheters[J]. Pediatr Emerg Care, 2011, 27(6): 556-561.

[6]徐曉梅.應(yīng)用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)為腫瘤患者進(jìn)行PICC置管的效果探析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(15)：289-290.

[7]張京慧，唐四元，賀連香，等.PICC規(guī)范化培訓(xùn)與管理對臨床置管效果及并發(fā)癥的觀察[J].中南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2014，39(6)：638-643.

[8]LEROYER C, LASHéRAS A, MARIE V, et al. Prospective follow-up of complications related to peripherally inserted central catheters[J]. Médecine et Maladies Infectieuses, 2013, 43(8): 350-355.

[9]盛莉.預(yù)防置管過程中PICC導(dǎo)管異位的研究進(jìn)展[J].中國地方病防治雜志，2014(S1)：64-65.

[10]薛登梅.經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管后機械性靜脈炎的預(yù)防及處理[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1)：163-164.

[11]SHARP R, ESTERMAN A, MCCUTCHEON H, et al. The safety and efficacy of midlines compared to peripherally inserted central catheters for adult cystic fibrosis patients: A retrospective, observational study[J]. Int J Nurs Stud, 2014, 51(5): 694-702.

[12]毛莎，曹軍平，管麗麗，等.護理干預(yù)對中心靜脈導(dǎo)管置管后靜脈炎的控制效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(15)：3759-3760, 3766.

[13]湯艷平.改進(jìn)護理措施對減少 PICC所致靜脈炎發(fā)生率的作用[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2014，26(17)：107-108.

[14]馮智超，張紅.腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的防治進(jìn)展[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(26)：6325-6326.

[15]姚蘭，潘國標(biāo).預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的護理進(jìn)展[J].解放軍護理雜志，2014，31(4)：37-39.

[16]沈燕慧，瞿曉青，裘瓊瑤.PICC感染高危因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(11)：2702-2703.

[17]王玉.PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素分析[J].全科護理，2014，12(24)：2213-2214.

[18]仇春勤.腫瘤患者PICC置管相關(guān)感染的研究進(jìn)展[J].護士進(jìn)修雜志，2013，18(24)：2261-2264.

[19]章敏飛，蔡藝飛，夏柳勤，等.中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略實施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染效果評價[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12(1)：55-56.

[20]王蕾.2例PICC堵管溶栓后的護理體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(27)：142-143.

[21]尹悅.集束化策略在降低腫瘤患者PICC導(dǎo)管脫管率中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2013，13(8)：40-41.

[22]ROYER T. Maximum flow rates achievable through peripherally inserted central catheters using standard hospital infusion pumps[J]. Journal of the Association for Vascular Access, 2012, 17(2): 78-83.

溫賢秀，290910521@qq.com

R472.9 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.030[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.030

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.030

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1742.046.html

2015-01-12)