姚 倩

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

疼痛護(hù)理評(píng)估的研究動(dòng)態(tài)

姚 倩

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五大生命體征”。疼痛正日益受到各國(guó)醫(yī)務(wù)人員的重視，疼痛管理質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。有效的評(píng)估是疼痛質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，本文就疼痛評(píng)估的研究動(dòng)態(tài)進(jìn)行綜述，為臨床有效進(jìn)行疼痛管理提供參考。

疼痛；管理；護(hù)理

隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活質(zhì)量不斷提高，健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理也提出了更高的要求。疼痛的定義是伴隨著真實(shí)或潛在性組織的損傷或者根據(jù)相關(guān)損傷所描述的一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)。2002年國(guó)際疼痛大會(huì)將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五大生命體征”。疼痛正日益受到各國(guó)醫(yī)務(wù)人員的重視，疼痛管理質(zhì)量成為衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1]。有效的評(píng)估是疼痛質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，本文就疼痛評(píng)估的研究動(dòng)態(tài)綜述如下，為臨床有效進(jìn)行疼痛管理提供參考。

1 疼痛評(píng)估工具

患者的主觀感受是疼痛評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床常用的疼痛自我評(píng)估方法如下。

1.1 疼痛程度數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale,NRS) NRS用0～10來(lái)表示患者自我感受的疼痛程度，0代表無(wú)痛，10代表最痛[2-3]。NRS使用簡(jiǎn)單，便于患者掌握，臨床通常也應(yīng)用于術(shù)后患者的疼痛評(píng)估[4]。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0表示無(wú)痛；1～3表示輕度疼痛；4～6表示中度疼痛；7～10表示重度疼痛[5]。

1.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS) VAS的應(yīng)用原理基本同NRS，但比NRS更直觀，是臨床最為常用的評(píng)估疼痛程度的定量方法。即在紙上畫(huà)一條10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別標(biāo)注“0”和“10”字樣，“0”表示無(wú)痛，“10”表示最痛，1至9則表示介于二者之間的不同程度的疼痛。根據(jù)自我感覺(jué)患者在評(píng)估直線上畫(huà)記號(hào)，記錄疼痛的程度[6-7]。該方法較靈敏，具有可比性，有利于護(hù)士準(zhǔn)確地定量掌握疼痛程度，易于動(dòng)態(tài)評(píng)估，控制疼痛的效果。

1.3 主訴疼痛程度分級(jí)法(verbal rating scale,VRS) 根據(jù)評(píng)定的精確程度將VRS分為4分類、5分類、6分類、12分類和15分類多種，該評(píng)分系統(tǒng)由一系列的形容詞組成，按照最輕程度到最重程度順序組成。如常用的4分類法VRS即是分為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4個(gè)等級(jí)[8]。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，則將不同程度的語(yǔ)言轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字來(lái)記錄，程度最輕的詞記為0，每增進(jìn)一級(jí)增加1，依此類推[9]。該項(xiàng)評(píng)定方法需要患者有較強(qiáng)的理解能力和與評(píng)估者的有效溝通，這樣才能得到較為準(zhǔn)確的評(píng)定結(jié)果。VRS具有較大的主觀性，因患者對(duì)疼痛感受有著很大差異，其評(píng)估結(jié)果可能存在偏頗。

1.4 改良面部表情疼痛評(píng)估(faces pain scale-revised,FPS-R) 臨床部分患者因年齡、智商或病情的限制，對(duì)疼痛采用量化評(píng)估、等級(jí)評(píng)估方法可能難以實(shí)施。1990年Bieri等在NRS的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了FPS-R，根據(jù)患者疼痛的面部表情評(píng)分改編而成。Hicks等在Bieri等研究的基礎(chǔ)上，對(duì)面部表情評(píng)分進(jìn)行了改良，操作更為便捷，用一張代表不同程度疼痛的面部表情圖，使患者容易理解，并便于醫(yī)務(wù)人員溝通。所以在兒童和老年患者的疼痛評(píng)估中廣泛使用，也適用于能交流的ICU重癥患者的疼痛評(píng)估[10]。

1.5 世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]0級(jí)：指無(wú)痛；1級(jí)(輕度疼痛)：安靜時(shí)無(wú)疼痛，輕度活動(dòng)時(shí)感覺(jué)輕微疼痛，但可以忍受，能入睡；2級(jí)(中度疼痛)：安靜時(shí)有疼痛，輕度活動(dòng)時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受到影響，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)(重度疼痛)：安靜時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受影響，需要借助鎮(zhèn)痛藥。

1.6 術(shù)后疼痛評(píng)分法(prince-henry)[1]術(shù)后疼痛評(píng)分法，適用于進(jìn)行胸腹部大手術(shù)后或氣管切開(kāi)插管后不能說(shuō)話的患者，此評(píng)分法需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來(lái)表達(dá)疼痛程度。分為5個(gè)等級(jí)(0～4分)，其評(píng)分方法為：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛，記0分；咳嗽時(shí)有疼痛，記1分；安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛，記2分；安靜時(shí)有疼痛，但感覺(jué)較輕微，基本可忍受，記3分；安靜時(shí)感覺(jué)疼痛劇烈，難以忍受，需要用鎮(zhèn)痛藥，記4分。

上述6類工具均為主觀評(píng)估工具，在能夠主訴或表達(dá)疼痛的患者中廣泛使用。特殊患者也可使用特殊疼痛量表，如“ICU患者疼痛評(píng)估工具”“兒童疼痛評(píng)估工具”等方式進(jìn)行有效評(píng)估。

2 疼痛評(píng)估內(nèi)容

疼痛作為第五大生命體征，普遍存在于每個(gè)臨床學(xué)科、各個(gè)年齡層患者、各種罹患疾病、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其重要性越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，疼痛管理質(zhì)量已經(jīng)成為衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。因此，JCI發(fā)布了有關(guān)疼痛評(píng)估內(nèi)容的規(guī)定：要求對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛篩查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)存在疼痛的患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估、觀察、處置。除了選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具評(píng)估患者的疼痛程度外，同時(shí)還要對(duì)疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，緩解或加重的因素，既往疼痛治療病史，使用止痛藥物等內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。因?yàn)?，正確的疼痛評(píng)估才有可能提供及時(shí)有效的止痛治療[11]。

實(shí)際操作中，急性疼痛和慢性疼痛在評(píng)估內(nèi)容上有不同的標(biāo)準(zhǔn)及重點(diǎn)。急性疼痛，如急腹癥，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的疼痛強(qiáng)度、有無(wú)進(jìn)展、疼痛對(duì)其功能活動(dòng)及休息的影響；慢性疼痛，如癌痛，則更應(yīng)關(guān)注患者整體的疼痛情況，包括疼痛病史、強(qiáng)度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的總體影響、既往的止痛效果。全面評(píng)估疼痛并不局限于記錄疼痛強(qiáng)度，還要包含患者對(duì)疼痛治療滿意度的評(píng)價(jià)、緩解程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響程度。故而，疼痛評(píng)估是一個(gè)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程，也是個(gè)體化記錄的過(guò)程，而非某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的即刻疼痛評(píng)估、短期評(píng)價(jià)。同時(shí)，疼痛評(píng)估必須根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)以及患者的需求，采用便捷、常規(guī)、易于掌握的方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并對(duì)隨訪方式進(jìn)行記錄[12]。

3 疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)

可以根據(jù)患者年齡、性別、基本病情、既往疼痛史、目前疼痛情況，確定評(píng)估時(shí)機(jī)：發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估；昏迷、麻醉未清醒不予疼痛評(píng)估；疼痛干預(yù)后建議30 min再次評(píng)估；劇烈疼痛或需觀察使用鎮(zhèn)痛藥情況的患者時(shí)，要根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)變化的情況隨時(shí)評(píng)估并記錄(清醒狀態(tài))[5]。

目前，JCI標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)疼痛指南推薦了疼痛評(píng)估頻率[12]，同時(shí)還要依據(jù)患者具體情況而定。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)醫(yī)護(hù)人員要對(duì)所有入院患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。(2)住院過(guò)程中對(duì)有疼痛的患者要及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)爆發(fā)痛的發(fā)生。(3)以下情況需要特殊的疼痛再評(píng)估——當(dāng)更改鎮(zhèn)痛方案后、鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)非消化道途徑給予后30 min、鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)口服途徑給予后1 h等情況需及時(shí)進(jìn)行評(píng)估；如果疼痛評(píng)估后效果理想，就可以恢復(fù)常規(guī)評(píng)估；當(dāng)患者能正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估[12]，以免影響患者睡眠。(4)疼痛強(qiáng)度評(píng)估不但應(yīng)在安靜時(shí)評(píng)估，還應(yīng)在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)估，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)不痛，才能達(dá)到軀體鍛煉，及早恢復(fù)功能的目的。

4 疼痛管理與疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)

4.1 疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)2000年制定了《疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2001年1月起執(zhí)行，否則將取消醫(yī)院的執(zhí)業(yè)資格，JCAHO規(guī)定，自2001年1月1日起，疼痛被認(rèn)定為人類第五大生命體征，在醫(yī)院門(mén)診/病房均要嚴(yán)格記載。疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)：(1)患者有接受對(duì)疼痛的主觀/客觀評(píng)估和鎮(zhèn)痛處理的權(quán)利；(2)醫(yī)護(hù)人員要對(duì)所有患者確認(rèn)有無(wú)疼痛，并及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的具體情況；(3)根據(jù)病情進(jìn)行疼痛再評(píng)估和追蹤，并將評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確記錄；(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛評(píng)估、控制疼痛等方面知識(shí)的培訓(xùn)和能力判定；(5)醫(yī)院內(nèi)建立執(zhí)行有效止痛藥醫(yī)囑的制度和流程；(6)向患者及家屬宣傳疼痛管理的必要性和相關(guān)知識(shí)；(7)告知出院的疼痛患者控制癥狀的必要性。

4.2 疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn) 疼痛控制是疼痛是否有效管理的目標(biāo)之一，涉及患者的治療效果和心理感受。疼痛控制有效的標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn)：(1)數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分或達(dá)到0分；(2)24 h疼痛危象次數(shù)<3次；(3)24 h需要止痛藥物次數(shù)<3次；(4)嗎啡劑量滴定時(shí)間在5 d以內(nèi)，最好2～3 d。

2005年APS出臺(tái)了急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[13]，從疼痛評(píng)估/處理/宣教等方面，對(duì)醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做出具體規(guī)定[12]。2013年護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)——《疼痛評(píng)估規(guī)范》已經(jīng)獲得國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng)，可以期待在不遠(yuǎn)的將來(lái)，會(huì)有專業(yè)的疼痛評(píng)估行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，為規(guī)范的疼痛護(hù)理質(zhì)量管理體系打下基礎(chǔ)。

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R471 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.031[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.031

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.031

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2015-04-13)

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