胡偉力，陳怡婷，陳地龍

（重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院 400016）

臨床能力訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的核心要求，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)的關(guān)鍵內(nèi)容，也是其與科學(xué)學(xué)位研究生教育的主要區(qū)別[1]。臨床能力考核是保證臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予質(zhì)量的關(guān)鍵，建立一套科學(xué)合理的臨床能力考核體系并在實(shí)踐過程中對體系進(jìn)行評價(jià)修正則是做好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位工作的難點(diǎn)。目前我國尚無規(guī)范統(tǒng)一的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核體系，因此，構(gòu)建合理的考核體系迫在眉睫。然而，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核體系的構(gòu)建是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，具有一定的困難，仍需要進(jìn)一步完善[2]。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核評價(jià)現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀 歐美等發(fā)達(dá)國家臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育經(jīng)過長期發(fā)展已較為成熟，其中臨床能力考核評估體系較為完善[3]。美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)（NBME）運(yùn)用病歷分析、專家評估、臨床操作等方法研究，認(rèn)為臨床能力應(yīng)當(dāng)包括下述9個(gè)方面的內(nèi)容：（1）職業(yè)態(tài)度；（2）醫(yī)療決策；（3）執(zhí)行醫(yī)療決策；（4）正確處理醫(yī)患關(guān)系；（5）病史采集；（6）體格檢查；（7）運(yùn)用診斷性輔助檢查；（8）臨床診斷；（9）連續(xù)的治療護(hù)理。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)在臨床能力考核內(nèi)容、辦法、組織形式等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也沒有建立統(tǒng)一、科學(xué)、客觀、有效、全面、公平的臨床能力考核體系。各臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生試點(diǎn)單位大都根據(jù)自身情況采取了多種考核方法，如在指導(dǎo)教師、導(dǎo)師組和考核專家組考核，考核方法上有自我總結(jié)；在評價(jià)性質(zhì)上分為定性、定量和定性與定量相結(jié)合；在評分方法上有百分制考核法、主觀判斷考核法（優(yōu)、良、中、差）和關(guān)鍵項(xiàng)目加權(quán)或單項(xiàng)否決考核法，廣泛采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）等[4]。在實(shí)際應(yīng)用過程中，各單位對上述方法聯(lián)合使用，但由于各試點(diǎn)單位水平參差不齊，評估體系和評價(jià)指標(biāo)亟待統(tǒng)一、規(guī)范，且相關(guān)考核內(nèi)容只是以測量為主，往往缺乏對研究生臨床能力評價(jià)的量化指標(biāo)[5]。

與歐美發(fā)達(dá)國家相比，我國在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力評價(jià)的研究及實(shí)踐方面還存在相當(dāng)大的差距。我國的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量測評研究尚處于探索階段，對發(fā)達(dá)國家臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床能力考核機(jī)制進(jìn)行調(diào)研，學(xué)習(xí)其成功經(jīng)驗(yàn)，對于構(gòu)建我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核體系具有重要參考價(jià)值。

2 我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究臨床能力考核面臨的主要問題

2.1 臨床能力訓(xùn)練與臨床能力考核結(jié)合不夠緊密 對專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行考核應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，真正反映醫(yī)學(xué)生的臨床能力水平[6]。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生考核主要參考衛(wèi)生部有關(guān)臨床能力考核相關(guān)內(nèi)容和要求，并未完全以專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格制定相應(yīng)的考評體系，甚至部分研究生導(dǎo)師和相應(yīng)管理人員對專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)尚不完全清楚，這都與考評的初衷相背離，不利于專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)。

2.2 臨床能力考核無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 目前，我國醫(yī)科院校普遍由臨床科室對本科室的研究生進(jìn)行考核，結(jié)合研究生填寫的臨床輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練記錄冊（主要內(nèi)容包括病歷數(shù)量、所見病種、操作次數(shù)等）來對研究生臨床技能做出評價(jià)。這種做法存在明顯的缺陷：缺乏統(tǒng)一的臨床綜合能力考核指標(biāo)，評分者的重點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)存在差異。臨床能力考核缺乏“標(biāo)準(zhǔn)化、可量化、系統(tǒng)化”的評價(jià)方法，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異性較大，考核結(jié)果的合理性、公正性受到影響。不同院校、甚至同一院校不同教學(xué)醫(yī)院的臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生“出口”差別較大，阻礙了其培養(yǎng)質(zhì)量的提高[7]。

2.3 臨床能力考核無客觀量化指標(biāo)，受主觀因素影響較大現(xiàn)階段對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的考核，主要參考衛(wèi)生部有關(guān)臨床能力考核的內(nèi)容和要求，對研究生的臨床工作能力、知識面及臨床思維能力、組織管理能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及團(tuán)結(jié)協(xié)作精神等各方面必須達(dá)到的水平均有明確規(guī)定，但是只提出了諸如“掌握”、“熟悉”、“了解”等指導(dǎo)性要求，考評主要為“合格評價(jià)”和“水平評價(jià)”，以定性為主，缺乏量化指標(biāo)[8]。這種定性評價(jià)由于缺乏客觀性考核指標(biāo)，在實(shí)際實(shí)施中操作十分困難，只能依靠專家和評委的感覺來評判，往往主觀隨意性較強(qiáng)，難以如實(shí)反映臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床能力訓(xùn)練水平。

2.4 臨床能力考核指標(biāo)的針對性不突出 目前各院校對研究生臨床能力考核指標(biāo)比較粗放，未針對不同二級學(xué)科自身的特點(diǎn)制定相應(yīng)的考核側(cè)重點(diǎn)，考核的針對性不突出，不適用于各不同二級學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力考核[9]。由于各二級學(xué)科具有各自的特點(diǎn)和要求，需要重點(diǎn)訓(xùn)練的臨床能力也不完全相同，因而籠統(tǒng)地使用相同的考核標(biāo)準(zhǔn)并不恰當(dāng)。為保證不同二級學(xué)科研究生的學(xué)科特點(diǎn)和培養(yǎng)質(zhì)量，根據(jù)其培養(yǎng)目的制定相應(yīng)的適宜的考核指標(biāo)體系極有必要。

2.5 臨床能力考核的可操作性不強(qiáng) 由于教學(xué)醫(yī)院繁忙的臨床工作，科室醫(yī)生對研究生進(jìn)行臨床能力考核的時(shí)間和精力十分有限，因此對臨床能力進(jìn)行考核應(yīng)當(dāng)具有較強(qiáng)的操作性和便捷性。然而，目前我國大多醫(yī)科院校對臨床能力考核所采用的方法比較單一傳統(tǒng)，缺乏現(xiàn)代評價(jià)手段。許多院校還沒有建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核系統(tǒng)，大量考評信息還處于手工作業(yè)方式上，十分不利于考評工作的開展和信息化處理，也不利于及時(shí)給學(xué)生反饋考核結(jié)果[10]。

3 完善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核體系的對策

3.1 考核體系緊密結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)目標(biāo) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)主要是在各臨床學(xué)院進(jìn)行臨床能力訓(xùn)練，主要培養(yǎng)其能夠獨(dú)立處理本科常見疾病及某些疑難病癥的能力，要求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士學(xué)位研究生畢業(yè)時(shí)能夠達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段水平。臨床能力考核的目的是檢測研究生是否達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)的基本要求。因此，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考核應(yīng)緊密圍繞培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行，才能真正反映專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)情況，才能有利于專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的無縫對接。

3.2 建立系統(tǒng)的考核指標(biāo)體系 構(gòu)建系統(tǒng)化、可量化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床能力考核指標(biāo)體系是對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生進(jìn)行科學(xué)、公正、合理考核的先決條件。首先，培養(yǎng)單位應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)建立相對完整的臨床能力考核指標(biāo)體系，并對所有教學(xué)醫(yī)院采用統(tǒng)一的管理模式，做到全校所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生考核標(biāo)準(zhǔn)一致，保障考核結(jié)果的普適性，同時(shí)在使用中不斷修訂，得到較為科學(xué)的臨床能力考核指標(biāo)體系，并在全國范圍內(nèi)推廣成功的經(jīng)驗(yàn)，各院系深入交流、仔細(xì)修改，最終形成適用于全國的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 采用定量評價(jià)方式進(jìn)行臨床能力考核，將主觀干擾因素降到最低 臨床能力考核的基本要求是科學(xué)合理、客觀公正地反映研究生的臨床能力實(shí)際情況。當(dāng)前普遍使用的專家打分法存在主觀判斷決定一切的現(xiàn)象，不利于提高考評的客觀性。因此，對臨床能力進(jìn)行考核應(yīng)采用定量評價(jià)的方式進(jìn)行，在臨床能力考核指標(biāo)的制定中，要盡量選取定量評價(jià)的考核指標(biāo)，只能進(jìn)行定性考評的指標(biāo)，也應(yīng)盡量降低人為因素的影響。

3.4 構(gòu)建具有專業(yè)性的臨床能力考核指標(biāo)體系 針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位下設(shè)的19個(gè)二級學(xué)科，每一個(gè)二級學(xué)科考核指標(biāo)均有側(cè)重，構(gòu)建適用于各二級學(xué)科的臨床實(shí)際能力考核指標(biāo)體系，增強(qiáng)考核指標(biāo)系統(tǒng)的專業(yè)針對性，明確各級標(biāo)準(zhǔn)評分量度，保障考核指標(biāo)體系的可行性、合理性，切實(shí)保障臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

3.5 構(gòu)建可操作性強(qiáng)的臨床能力考核指標(biāo)體系 任何考評系統(tǒng)都是為了能在實(shí)際工作有效運(yùn)用，因此在構(gòu)建考核指標(biāo)體系過程中，建立一個(gè)切實(shí)可用、使用方便的體系、采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法和量度，能夠保證評價(jià)者標(biāo)準(zhǔn)的一致性。在實(shí)施手段上，要在能夠全面考核的基礎(chǔ)上盡量減小工作量。在信息處理上，要能夠運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，減少數(shù)據(jù)處理工作量。

4 結(jié)語

質(zhì)量是研究生教育的生命線，切實(shí)保障臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量才能真正培養(yǎng)出適合我國社會(huì)主義衛(wèi)生工作需要的醫(yī)療實(shí)用性人才和醫(yī)學(xué)高級專家[11]。臨床能力是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的主要衡量指標(biāo)，必須緊緊圍繞其培養(yǎng)目標(biāo)。加強(qiáng)對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力的考核，既是培養(yǎng)重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。建立一套切實(shí)可用、組織嚴(yán)密的考核體系，是強(qiáng)化和規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力培養(yǎng)和提高臨床技能的有效措施。

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