李 艷 綜述，郭雄波審校

(南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院，廣州 511400)

腔鏡甲狀腺手術入路的發(fā)展和問題思考

李 艷 綜述，郭雄波△審校

(南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院，廣州 511400)

腔鏡；甲狀腺切除術；手術入路

甲狀腺開放手術在切除病變的同時，患者頸部不可避免地留下手術疤痕，嚴重影響美觀，使患者的心理產生難以抹去的陰影。腔鏡下甲狀腺切除術的應用給廣大患者帶來福音，巧妙解決了術后“自殺疤痕”的問題[1]。Huscher在1997年首先報道了腔鏡下甲狀腺的腺葉切除術，該手術技巧復雜、難度高，但美容效果滿意[2]。此后，國內外學者不斷對腔鏡甲狀腺手術的入路進行改進，各種手術方式不斷創(chuàng)新，而腔鏡甲狀腺手術本身存在的若干問題也一直是大家關注的熱點。

1 腔鏡甲狀腺手術入路的發(fā)展

1.1 經胸骨切跡上入路 1997年Miccoli開展的腔鏡輔助小切口甲狀腺手術MIVAT就是采用胸骨上切跡入路。手術切口選擇在鎖骨切跡上1～2 cm皮膚自然皺褶處，順皮紋切開約10 mm皮膚，電刀分離皮下組織和頸闊肌到頸前肌群淺面，找到并切開頸白線，鈍性分離牽開頸前肌群暴露甲狀腺，其操作與開放式手術基本一致，而手術空間的建立依靠拉鉤牽引或懸吊裝置[3]。手術器械選用5 mm的腔鏡和相應的超聲刀、分離鉗等。腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(MIVAT)是腔鏡甲狀腺切除術的最初探索，經過陳光改良后應用對單側分化型甲狀腺癌的患側腺葉和峽部切除術及側次全切除術，也可完成雙側多發(fā)分化型甲狀腺癌的全甲狀腺切除術，而對中低分化型甲狀腺癌的治療也逐漸被接受[4]。經胸骨切跡上入路的優(yōu)點是相對開放手術而言，切口小而隱蔽，手術操作習慣與傳統(tǒng)的開放式相同，容易被初學者接受；且手術時間短，無需廣泛分離皮下，具備一定的微創(chuàng)性；術后具有一定的美容效果，只要穿高領衣服就能掩蓋手術疤痕，在一定程度上達到了患者追求美觀的要求[5]。不足之處在于術野顯露較差，不能實現(xiàn)頸部完全無疤痕，美容效果不如后續(xù)發(fā)展的諸多入路[6]。目前該入路在臨床上已較少使用。

1.2 鎖骨下入路 經鎖骨下路徑的腔鏡下甲狀腺切除術于1999年由日本的Shimizu首先報道，可以認為是經胸骨上切跡的升級，后者術后患者只能通過高領衣服遮住傷痕，而前者通過切口的轉移較好解決了這個問題[7]。鎖骨下入路更適合于單側病變，手術時在腫物同側鎖骨下約2 cm處順皮紋作3～5 cm弧形切口(假如是雙側病變則取腫物較大一側為手術入路)，切口邊緣距胸骨中線 4～5 cm，深達深筋膜淺面，用剝離棒向甲狀腺方向鈍性分離皮瓣，分離范圍同其他路徑。手術過程需要依靠持續(xù)充入CO2創(chuàng)造操作空間，并適當使用專用拉鉤或采用懸吊的方式協(xié)助顯露術野，胸鎖乳突肌內側緣是重要的標識。此入路的優(yōu)點是止血方便、手術成功率高、中轉率低，美容效果強于胸骨上切跡入路，術后患者可穿各種“V”領或圓領衣服而不暴露切口，但皮下剝離范圍較大，切口也較大，耗時長，且術中需要借助氣體的壓力維持手術空間，而鎖骨本身對操作器械也存在一定的干擾，術后仍可見疤痕[8]。

1.3 胸前壁入路 第一穿刺點在前正中線與雙側乳頭連線交點左側或右側1 cm處，長約1 cm；另外兩個穿刺點位于左、右鎖骨中線，略高于第一切口，長度分別為5 mm和10 mm。在預造空間區(qū)域皮下注射膨脹液，于深筋膜層置入剝離棒向甲狀腺方向鈍性分離以建立操作空間，置入30°腔鏡，經皮下疏松結締組織穿入Trocar，分別插入無損傷組織鉗和超聲刀，手術過程氣壓維持在6 mm Hg。Trocar穿刺時需注意分離層次，避免插入乳腺組織或胸大肌內。胸前壁入路的優(yōu)點是避免了鎖骨的影響，利于同時處理雙側腺體，術后美容效果佳；不足之處在于皮下分離面積較廣、術后可能出現(xiàn)皮下積液、皮下淤斑、胸壁水腫和疼痛等[5]。胸前壁入路常與乳暈入路聯(lián)合應用。

1.4 乳暈入路 胸前壁乳暈入路于2000年由日本的Ohgami[9]報道，此后發(fā)展為完全乳暈入路?；静僮魍厍氨谌肼?，不同之處在于3個切口均選擇在乳暈處，分別置入觀察鏡、無損傷組織鉗和超聲刀，手術過程與胸前壁基本一致。乳暈入路的優(yōu)勢在于同樣可處理雙側腺體，且美容效果堪稱完美，女性患者術后穿“比基尼”都不受影響，該術式在亞洲的開展最為廣泛，不過因為皮下分離面積廣，同樣存在發(fā)生皮下積液等并發(fā)癥的可能[10]。

1.5 腋窩入路 手術切口選擇在患側腋窩，同樣需要1個觀察孔和2個操作孔，剝離時沿胸大肌筋膜淺層和頸闊肌下進行，手術操作過程與鎖骨下入路基本一致[11]。腋窩入路的突出優(yōu)點是近乎完美的美容效果，腋窩皺襞很好地隱藏了手術切口，但只能處理一側腺體，且手術剝離范圍更大，路徑遠、操作復雜、暴露困難，術中、術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性較大[12]。腋窩入路也常與乳暈入路配合操作。

1.6 口腔入路 經口腔入路在近幾年發(fā)展最快，充分了借鑒了經自然腔道內鏡手術 (NOTES)的理念，以人體自然腔道為突破口，真正實現(xiàn)了無疤痕，已經在臨床開展的主要有兩種方式[13]。(1)于2008年由Witzel等[14]首次報道在動物和人尸體上取得成功，Benhidjeb等則真正在患者身上完成，它是以舌下肉阜切口為起點，經口底沿頸淺筋膜鈍性分離，手術空間的建立需要CO2氣體灌注以分離頸闊肌下層，分離過程自上而下，是對傳統(tǒng)腔鏡的一種顛覆，而切除過程也是先處理上極，再處理下極。手術操作過程需要切開口腔前庭穿入Trocar以置入操作器械。Wang等[15]于2011年在廣東省外科年會上首次展示了完全經口腔前庭的甲狀腺切除術。(2)口腔入路是在舌旁黏膜作切口，利用胚胎發(fā)育過程中甲狀腺的下降路徑甲狀舌管為入路，在舌骨和帶狀肌之間分離到達甲狀腺背面，切除過程由深到淺，這又是對傳統(tǒng)腔鏡的一次顛覆，Karakas等[16]已在患者身上成功實施。經口腔入路的絕對優(yōu)勢在于真正實現(xiàn)無疤痕，達到完美的美容效果，且經口腔前庭到達手術區(qū)域的剝離范圍并不大，不足之處在于操作更加復雜，特別是經口底入路需分離諸多傳統(tǒng)甲狀腺手術不熟悉的組織，一定程度上增加了損傷相關神經血管的風險，手術順序的顛覆也延長了學習曲線[17]。

2 存在的問題

腔鏡甲狀腺發(fā)展和推廣的時間并不長，盡管已經得到了廣大學者的認可，但其在具體實施過程，仍然存在著不少尚未解決的問題[18]。

2.1 不同入路手術的適應范圍仍有爭議 對于不同的手術入路是否執(zhí)行統(tǒng)一的適用標準，或者不同的手術入路應該有相應的適應證值得探討。目前僅僅是為所有腔鏡入路制訂了一個相對籠統(tǒng)的標準，包括符合甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫(單個或多個，直徑小于6 cm)、孤立性毒性甲狀腺結節(jié)、無明顯淋巴結腫大的甲狀腺微小癌和甲狀腺機能亢進癥[19]。而甲狀腺癌需要擴大切除及淋巴結清掃者被視為相對禁忌證，對于腺體過大、實質腫塊超過6 cm、無足夠手術操作空間者、術后復發(fā)、頸部瘢痕粘連嚴重者均被列為禁忌證。不過隨著研究的深入和手術入路的改進，手術的適應證也逐漸地放寬，如切除腫塊的大小不斷刷新，而甲狀腺癌也由最初的絕對禁忌證發(fā)展為相對禁忌證，低危組、腺體內微小癌的手術已經廣泛報道[1]。當前需要的是制訂并定期更新腔鏡甲狀腺的操作指南，規(guī)范臨床操作，做到個體化治療。

2.2 不同入路的定位問題 是否所有的腔鏡下手術都屬微創(chuàng)手術？文獻普遍報喜不報憂，過于強調其美容效果，對治療效果的遠期隨訪數(shù)據(jù)缺乏，對微創(chuàng)的尚有爭議，目前看來相當一部分入路的美容意義遠大于微創(chuàng)。各種入路雖然避免了頸部的“自殺疤痕”，但是操作過程不可避免地要進行皮瓣分離，且范圍均比較大，多數(shù)還需持續(xù)充氣以維持手術空間，存在發(fā)生皮下氣腫和高碳酸血癥的風險[20]，無論是術中的打擊還是術后的康復，對患者都是巨大的傷害。而經口腔入路更是增大了原本無菌的甲狀腺手術發(fā)生感染的風險，同時術后患者疼痛、吞咽不適等也影響了手術的效果[21]。在手術的并發(fā)癥、患者的滿意度等方面，還需要多中心、大樣本量的隨機、雙盲、對照的前瞻性研究[13]。

2.3 如何安全度過學習曲線 腔鏡甲狀腺手術的難點在于操作空間狹小，需要熟練的腔鏡手術操作技術和豐富的開放手術經驗才能開展[22]。手術過程對病灶的觸摸感較差，標本較大時取出困難[23]。一般認為需要30例左右的操作經驗才可安全度過學習曲線，這同樣是一個熟能生巧的過程[24]。而不同的入路之間，操作難度也有所不同，對于初期開展的團隊，可以選擇胸骨切跡上入路、胸前壁入路作為前期基礎，在掌握相關技巧以后再嘗試其他方式。在病例的選擇上，也應遵循從易到難的準則。目前常用的利用影像資料對病變部位進行三維重建，并利用模擬手術系統(tǒng)在術前進行操作是縮短學習曲線的有效途徑。

2.4 哪些情況需要中轉 目前需要中轉相對一致的意見是術中出現(xiàn)難以控制的大出血，手術范圍粘連嚴重、難以剝離，腺體過大、操作空間不足和術中冰凍切片檢查提示為癌并疑有淋巴結轉移者。上述情況部分可以通過準確完善的術前檢查、良好的腔鏡器械和細心的術中操作避免，而上述標準是否適用于所有入路同樣存在不同的觀點，在未來的開展中恐怕也需要為不同的入路設置特定的標準，更需要術者在術中結合患者的具體情況和團隊的實際處理能力作出相應的決定。對于腔鏡下完成有難度的病例，不應過分追求美容效果，需果斷選擇傳統(tǒng)的開放手術。

2.5 是否在所有醫(yī)院推廣 目前幾乎所有的三甲醫(yī)院都已開展了腔鏡甲狀腺手術，部分二甲醫(yī)院也開始嘗試。緊跟國際潮流，積極開展新技術是好事，但盲目跟風并不值得提倡。對于有豐富開放手術經驗的醫(yī)師，在熟悉掌握腔鏡技巧的基礎上，可選擇合適的病例開展。當然，還需要所在的單位有相關的技術支撐，包括相關科室的配合、完整的配套器械、足夠的病源。相關學術機構可以考慮設置準入制度，為符合條件的單位提供技術培訓，對暫時不符合條件的單位提出改進建議，而對于不同的入路也應該有不同的要求，比如將不同入路劃分為不同的難度等級，首次開展的單位需要一定量化的前期基礎才允許開展高級別的入路。

3 展 望

腔鏡甲狀腺手術雖然開展時間不長，但其優(yōu)勢不容置疑，成立甲狀腺外科將有助于促進腔鏡甲狀腺手術的開展、成熟和完善。各種提高手術安全性的手段正在用于甲狀腺外科，如術中神經監(jiān)測裝置等[1]。未來醫(yī)療器械的更新可以促進腔鏡甲狀腺手術的進步，NOTES技術的日益成熟也將提供更多的選擇，而手術機器人技術的提高和費用的下降將加快發(fā)展的進程[25]。隨著生活水平的提高，人們對美的追求和渴望，腔鏡甲狀腺手術將成為治療甲狀腺外科疾病的趨勢。

[1]Tori M.Hybrid-type endoscopic thyroidectomy (HET:Tori′s method) for differentiated thyroid carcinoma including invasion to the trachea[J].Surg Endosc,2014,28(3):902-909.

[2]Junaid M,Sobani ZA,Kazi M,et al.Minimally invasive endoscopic selective parathyroidectomy[J].J Pak Med Assoc,2012,62(4):402-405.

[3]Materazzi G,Fregoli L,Manzini G,et al.Cosmetic result and overall satisfaction after minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) versus robot-assisted transaxillary thyroidectomy (RATT):a prospective randomized study[J].World J Surg,2014,38(6):1282-1288.

[4]Fan Y,Guo B,Guo S,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:experience of 300 cases[J].Surg Endosc,2010,24(10):2393-2400.

[5]Palazzo FF,Sebag F,Henry JF.Endocrine surgical technique:endoscopic thyroidectomy via the lateral approach[J].Surg Endosc,2006,20(2):339-342.

[6]Shen X,Miao ZM,Lu W,et al.Clinical experience with modified Miccoli′s endoscopic thyroidectomy for treatment of thyroid carcinoma in 86 cases[J].Eur J Med Res,2013,18:51.

[7]Kang J,Fan Y,Guo B,et al.Trans-areola single-site endoscopic parathyroidectomy:report of one case[J].Surg Innov,2013,20(6):NP16-20.

[8]Udomsawaengsup S,Navicharern P,Tharavej C,et al.Endoscopic transaxillary thyroid lobectomy:flexible vs rigid laparoscope[J].J Med Assoc Thai,2004,87 Suppl 2:S10-14.

[9]Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.

[10]Ikeda Y,Inoue T,Ogawa E,et al.Recurrent laryngeal nerve monitoring during thoracoscopic esophagectomy[J].World J Surg,2014,38(4):897-901.

[11] Martin JJ,Tamarit CM,Escudero TM,et al.Monitoring of recurrent laryngeal nerve injury using an electromyographic endotracheal tube in thyroid and parathyroid surgery.Anesthetic aspects[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2013,60(10):576-583.

[12]Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach[J].J Am Coll Surg,2003,196(2):189-195.

[13]Petronella P,Freda F,Fiore A,et al.Benign thyroid disease:treatment notes[J].Ann Ital Chir,2012,83(5):385-389.

[14]Witzel K,Von Rahden B,Kaminski C,et al.Transoral access for endoscopic thyroid resection[J].Surg Endosc,2008,22(8):1871-1875.

[15]Wang C,Zhai H,Liu W,et al.Thyroidectomy:a novel endoscopic oral vestibular approach[J].Surgery,2014,155(1):33-38.

[16]Karakas E,Steinfeldt T,Gockel A,et al.Transoral thyroid and parathyroid surgery--development of a new transoral technique[J].Surgery,2011,150(1):108-115.[17]Kamani D,Darr EA,Randolph GW.Electrophysiologic monitoring characteristics of the recurrent laryngeal nerve preoperatively paralyzed or invaded with malignancy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,149(5):682-688.

[18]Kang SW,Lee SC,Lee SH,et al.Robotic thyroid surgery using a gasless,transaxillary approach and the da Vinci S system:the operative outcomes of 338 consecutive patients[J].Surgery,2009,146(6):1048-1055.

[19]Depietro J,Devaiah A.Endoscopic removal of esophageal foreign body and drainage of thyroid abscess[J].Am J Otolaryngol,2013,34(2):151-153.

[20] Jonas J.Total-endoscopic Thyroid Resection in ABBA-Technique:Comments on the Integration of Intraoperative Neuromonitoring[J].Zentralbl Chir,2013,27(3):135-141.

[21]Darr EA,Tufano RP,Ozdemir S,et al.Superior laryngeal nerve quantitative intraoperative monitoring is possible in all thyroid surgeries[J].Laryngoscope,2014,124(4):1035-1041.

[22]Barczyński M,Konturek A,Pragacz K,et al.Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations:results of a retrospective cohort study[J].World J Surg,2014,38(3):599-606.

[23]Shan Y,Zhang G,Yu Z,et al.Transareola single-site endoscopic thyroidectomy:clinical study of 28 cases with thyroid nodules[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(7):584-587.

[24]Zachariah SK.Gas-less Video-assisted Thyroidectomy for a Solitary Thyroid Nodule:Technical Report of the First Case Performed at a Rural Teaching Hospital in India and Review of Literature[J].J Surg Tech Case Rep,2012,4(1):27-31.

[25] Al KB,Siemer S,Schick B.First experience in the thyroid and parathyroid surgery using the da Vinci(R) system[J].Laryngorhinootologie,2014,93(1):25-29.

李艷(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事普通外科學研究。

△通訊作者，E-mail:drguoxiongbo@live.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.046

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1671-8348(2015)23-3288-04

2015-02-21

2015-07-24)