姜天鑫，李 飛

（1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥230061）

綜 述

針灸結(jié)合康復(fù)技術(shù)治療脊髓損傷后二便功能障礙的研究進(jìn)展

姜天鑫1，李 飛2*

（1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥230061）

脊髓損傷（SCI）可影響上行和下行神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路和各個(gè)中樞間的協(xié)同性，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱和腸道功能障礙。脊髓受損，傷及督脈，氣血瘀滯，針刺可促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行，調(diào)整陰陽，促進(jìn)受損脊髓神經(jīng)功能修復(fù)。早期應(yīng)用針灸療法結(jié)合康復(fù)技術(shù)治療SCI，通過康復(fù)訓(xùn)練可減輕繼發(fā)性損傷、改變再生微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞修復(fù)。正確的急救、合理的藥物及及時(shí)早期的針灸結(jié)合康復(fù)技術(shù)的干預(yù)對脊髓損傷后二便功能障礙恢復(fù)具有重要意義。

脊髓損傷；二便功能障礙；針灸療法；康復(fù)治療

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指人體經(jīng)受 外部因素所致的脊髓損傷，導(dǎo)致受損脊髓相對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙（如神經(jīng)源性膀胱和腸道功能障礙），以及受損脊髓神經(jīng)段肌肉出現(xiàn)的肌張力異常和病理征陽性等相應(yīng)病理改變［1］。據(jù)2000年美國脊髓損傷學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，SCI發(fā)病率為33／100萬，人均費(fèi)用為40 341美元／年，四肢全癱占67%，其中70%患者小于40歲，說明本病發(fā)病具有高發(fā)病率、高耗費(fèi)、高致殘率及年輕患者居多的特點(diǎn)［2］。脊髓損傷后，膀胱和直腸的功能障礙相類似，表現(xiàn)在逼尿肌和括約肌失代償［3］，出現(xiàn)動(dòng)力性障礙。中醫(yī)經(jīng)典《難經(jīng)》云：“督脈者，起于下極，并于脊里，上于風(fēng)府，入屬于腦”。督脈主一身之陽氣，脊髓損傷氣血阻滯督脈，經(jīng)行不暢，久則經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血臟腑功能失調(diào)，氣化失司，二便功能障礙。以往的西醫(yī)治療過份強(qiáng)調(diào)藥物作用，卻忽視了中醫(yī)康復(fù)的意義［4］。郭召等［5］認(rèn)為康復(fù)治療應(yīng)和其他治療手段有機(jī)結(jié)合 ，貫穿于整個(gè)治療過程。針灸康復(fù)優(yōu)化技術(shù)是將針灸和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)融合，在既往研究中，針灸或者康復(fù)治療本病的研究方法較多，本文將對針灸結(jié)合康復(fù)優(yōu)化技術(shù)治療脊髓損傷后二便障礙介紹如下。

1 針灸治療

1.1 電針 電針是將傳統(tǒng)針灸療法與神經(jīng)電刺激療法相結(jié)合而形成的，屬針灸療法中常用的一種，針刺腧穴得氣后，在針具上接以近似人體生物電的微量電流，利用電和針兩種刺激相結(jié)合，達(dá)到提高針刺療效的效果。既往研究證明電刺激能促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子NTFs的表達(dá)，維持中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的生長、存活及修復(fù) ，最終促進(jìn)脊髓損傷的修復(fù)［6-8］。

1.1.2 電針督脈 “督脈者，貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”，督脈為“陽脈之?！?，對全身氣血的輸布有重要意義，電針督脈直達(dá)病所，即“治病必求于本”。醫(yī)家在治療上多選用通督調(diào)神、溫補(bǔ)腎陽的方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，電針督脈可有效促進(jìn)腦脊液流動(dòng)、改善局部組織血液循環(huán)，減輕脊髓損傷部位的血腫和水腫的壓迫和黏連，從而遏制繼發(fā)性脊髓損傷的進(jìn)行。有研究發(fā)現(xiàn)，電針督脈治療后脊髓組織內(nèi)的神經(jīng)特異性蛋白質(zhì)（GAP-43）陽性表達(dá)增強(qiáng)。GAP-43是神經(jīng)元特有的一種磷酸化糖蛋白，在成年動(dòng)物的神經(jīng)元內(nèi)表達(dá)量低，而在神經(jīng)元發(fā)育及再生等過程中表達(dá)量高，對神經(jīng)元發(fā)生、發(fā)育、軸突形成和軸突再生等均有重要的作用。

1.1.3 脊髓腔電針 脊髓腔電針，簡稱“脊髓針”，其作用機(jī)制可能是通過電針刺激脊髓和神經(jīng)根附近 ，調(diào)節(jié)脊髓植物神經(jīng)功能，促進(jìn)腦脊液的流動(dòng)、改善局部血運(yùn)，起消炎消腫的作用。武漢同濟(jì)醫(yī)院劉錫民教授曾首創(chuàng)脊髓腔電針治療疼痛、癱瘓及神經(jīng)源性尿潴留等疾病。張?zhí)煜嫉龋?0］應(yīng)用脊髓腔電針治療腦血管病性膀胱功能障礙54例，其中38例療程結(jié)束后可自行排尿；7例治療期間可暫時(shí)自行排尿；9例無效。

1.2 艾灸 艾灸借助艾火純陽熱力和藥力給患者以溫?zé)岽碳?，通過肌膚表層透達(dá)經(jīng)絡(luò)，達(dá)到溫補(bǔ)陽氣、溫通經(jīng)絡(luò)之效。同時(shí)經(jīng)絡(luò)與臟腑相絡(luò)屬，以經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)來調(diào)節(jié)臟腑的氣化，使溫?zé)嶂畾馔ㄟ_(dá)臟腑而循環(huán)周身。對脊髓損傷后的二便功能障礙患者可有效改善二便的自控，改善日常生活自理能力，提高自信心。中醫(yī)稱尿失禁為“遺尿”，稱尿潴留為“癃閉”?！端貑?靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！边z尿及癃閉的病位主要在膀胱，且與肺、三焦和腎有緊密聯(lián)系。大便障礙在中醫(yī)稱為“便秘”，脊髓損傷后督脈不通，瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司阻滯，繼發(fā)便秘。王俊杰［11］發(fā)現(xiàn)，對患者采用隔姜灸神闕法，配合膀胱、直腸功能訓(xùn)練后能順利定時(shí)導(dǎo)尿或者自助排尿，大便排出也較順利，無需借助開塞露或者灌腸。任亞鋒等［12］認(rèn)為治療神經(jīng)源性膀胱宜溫陽健脾、宣開肺氣、導(dǎo)尿下行。灸法對尿失禁、尿潴留等SCI后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的調(diào)節(jié)作用在現(xiàn)代研究文獻(xiàn)中亦有報(bào)道［13-14］，并經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)了其有效性，即艾灸配合間歇導(dǎo)尿法可明顯降低泌尿系感染概率，減少殘余尿量，增加膀胱容量，可較好地達(dá)到膀胱功能平衡狀態(tài)，不僅能改善尿潴留，對尿失禁效果也很明顯。

2 康復(fù)治療

國際化多中心的臨床研究證明［15］：在正確的急救、合理的藥物、外科干預(yù)后，及時(shí)、早期的開展康復(fù)治療能明顯降低并發(fā)癥和病死率，為后期恢復(fù)提供基礎(chǔ)。楊明亮等［16］提出以康復(fù)為主的綜合治療最佳介入時(shí)間是亞急性期和后期，標(biāo)準(zhǔn)療程為6個(gè)月。并且按照損傷時(shí)間和神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)程分為3個(gè)階段，制定不同的治療方案。在康復(fù)治療期間采用統(tǒng)一且被專家認(rèn)可的ASIA等評分量表進(jìn)行填寫、對照與總結(jié)。泌尿系統(tǒng)采用泌尿系B超、尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、尿流動(dòng)力學(xué)或者膀胱殘余尿量等方法評估。并留意患者有無便秘、腹脹等消化系統(tǒng)不適。參照國內(nèi)、外康復(fù)研究中心對脊髓損傷患者治療經(jīng)驗(yàn)［17-18］，并結(jié)合上述3個(gè)恢復(fù)的不同階段，總結(jié)如下。

2.1 第一階段 在傷后2～3周內(nèi)，外科干預(yù)后，若患者生命體征平穩(wěn)即盡早進(jìn)行康復(fù)治療，家屬應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下定期翻身拍背，對患者肢體（非骨折或嚴(yán)重?fù)p傷的肢體）進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；在膀胱留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)監(jiān)測血、尿、便等常規(guī)項(xiàng)目，注意觀察中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)行相關(guān)影像學(xué)檢查，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等。此外注重心理治療，并予以清淡、高營養(yǎng)飲食，防止心理疾病和營養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.2 第二階段 在傷后3周～3個(gè)月，鼓勵(lì)清淡、高纖維飲食，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；勤翻身，可在胸腰部硬支具幫助下練習(xí)坐輪椅；此時(shí)若24 h尿量保持500～2 000 mL，建議將留置導(dǎo)尿管換為間歇導(dǎo)尿，在幫助膀胱訓(xùn)練的同時(shí)可減少尿路感染的發(fā)生；此階段患者可接受較多的康復(fù)訓(xùn)練，如幫助系統(tǒng)功能恢復(fù)的物理治療和作業(yè)治療；床邊功能訓(xùn)練，如雙下肢電動(dòng)踏車訓(xùn)練、脈沖磁治療儀器、專業(yè)人員指導(dǎo)下的低強(qiáng)度、被動(dòng)的肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)；有腹脹、便秘者建議使用甘油灌腸劑、晚餐后30 min行排便訓(xùn)練，使排便頻率控制在1次／1～2 d；心理治療；療程結(jié)束后及時(shí)評估。

2.3 第三階段 在傷后3～6個(gè)月，此時(shí)康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到日常生活、工作等有目的的康復(fù)訓(xùn)練。包括移乘訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練、職業(yè)及社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練。此階段的意義在于完成有目的的訓(xùn)練、評價(jià)預(yù)期康復(fù)目標(biāo)是否達(dá)到，尋找存在的問題，制定下一步康復(fù)計(jì)劃，并提供科學(xué)指導(dǎo)。

3 針灸結(jié)合康復(fù)治療

針灸康復(fù)結(jié)合在臨床上包括脊髓損傷等疾病的康復(fù)領(lǐng)域中越來越被同行認(rèn)可，且逐漸廣泛應(yīng)用。針灸作為中醫(yī)特色療法，在治療脊髓損傷后二便功能障礙中療效確切。余瑾等［19］將60例康復(fù)期便秘患者隨機(jī)分2組，治療組在常規(guī)排便訓(xùn)練基礎(chǔ)上，配合隔玉隔鹽灸命門、神闕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率分別為90.00%和76.67% ，分析認(rèn)為該方法能較好的幫助患者排便功能重建，改善便秘；吳芳等［20］研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射配合康復(fù)訓(xùn)練可明顯減少脊髓損傷患者膀胱殘余尿量，促進(jìn)膀胱的排空，利于自主排尿功能的恢復(fù)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組。李向紅［21］對35例SCI后腸道功能障礙的患者進(jìn)行腹部掌運(yùn)推拿方法結(jié)合電針天樞、水道、歸來穴治療，有效7例，顯效27例，表明：腹部掌運(yùn)推拿方法結(jié)合針刺治療SCI患者大便障礙有較好效果。結(jié)合上述的艾灸療法及近年來關(guān)于針灸治療脊髓損傷的臨床研究資料發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷的治療多偏用針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的優(yōu)化方案輔以藥物治療方案，多療法配合以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。

4 結(jié)語

脊髓損傷是一種發(fā)病率高、致殘率高、耗費(fèi)高的疾病，給患者自身、家庭以及社會(huì)帶來的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失都是巨大的。并且，由于目前國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的限制，對急性期脊髓損傷缺乏正確處理；損傷后二便功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定指南缺乏規(guī)范；或者由于治療過程中患者不配合等多種因素都可能影響最終療效。建立早期綜合療法對SCI的防治有積極的作用，正確的急救、合理的藥物、外科的干預(yù)后能夠及時(shí)、早期開展針灸和康復(fù)綜合治療是SCI防治關(guān)鍵，而中醫(yī)針灸配合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)防治SCI是未來研究的一個(gè)熱點(diǎn)。所以，正確掌握急性期患者的處理原則、制定統(tǒng)一的診斷與治療指南、對患者的心理疏導(dǎo)都需要家屬尤其是廣大醫(yī)務(wù)工作者的支持和努力。

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Acupuncture combined with rehabilitation treatment technology of defecation dysfunction after SCI

JIANG Tianxin1，LI Fei2*
（1．Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China；2．The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230061，China）

SCI will affect the coordination of upstream and downstream nerve fiber conduction paths and each between the central inevitably．After the damage，and Du meridian，qi stagnation．Acupuncture meridians promotes the circulation of Qi and blood，regulating yin and Yang，to promote the recovery of neural function of spinal cord injury，especially the early application of acupuncture in the treatment of SCI，the effect is particularly significant．Through the rehabilitation training by reducing secondary injury，regeneration micro environment，promoting neural stem cells to repair．Review the experience of prevention and treatment of SCI in recent years，analyse the problems and difficulties in the prevention and treatment of SCI，point out the clinical significance of correct emergency treatment，reasonable drug and surgical intervention in time，early comprehensive rehabilitation treatment and acupuncture on SCI，with a focus on the highlight the optimization of acupuncture combined with rehabilitation technology on treatment of mainland after SCI．

SCI；defecation dysfunction；acupuncture；rehabilitation

R245.5

A

2095-6258（2015）05-1084-04

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．075

2015-03-10）

安徽省2012年科技攻關(guān)項(xiàng)目（12010402119）；安徽中醫(yī)藥大學(xué)臨床科研項(xiàng)目（2014lc01019）。

姜天鑫（1989-），女，碩士研究生，主要從事針灸的臨床應(yīng)用與機(jī)理研究。

*通信作者：李 飛，電話-18019905483，電子信箱-leagcen＠21cn．com