趙永立，賈龍江，許長寶，趙興華

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450014)

·短篇及病例報道·

狼瘡性膀胱炎2例并文獻復(fù)習(xí)

趙永立，賈龍江，許長寶，趙興華

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450014)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性自身免疫性疾病，可累及多種組織器官，臨床表現(xiàn)多樣。在泌尿系統(tǒng)，主要累及腎臟，形成腎小球相關(guān)病變。而累及膀胱進而造成上尿路積水相對罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為單純性尿路梗阻或尿路感染而延誤治療。為提高對SLE導(dǎo)致的膀胱炎進而引發(fā)上尿路積水的認識，現(xiàn)將本科收治的2例SLE合并間質(zhì)性膀胱炎及上尿路積水病例報道如下。

1 臨床病例

患者1，女，22歲，以“腹痛伴惡心嘔吐2個月，發(fā)現(xiàn)腎積水1周”為主訴入住本院泌尿外科。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀可緩解，于當(dāng)?shù)卦\所給予促胃腸動力及抑酸藥物應(yīng)用，癥狀不緩解。后患者出現(xiàn)尿頻，尿急，伴恥骨上區(qū)疼痛不適，膀胱充盈時疼痛明顯。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，查胃鏡提示：慢性紅斑性胃炎。腹部平片示：可見氣液平面，考慮不全性腸梗阻可能。給予對癥治療，癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。尿常規(guī)未見明顯異常。腎臟彩超提示雙腎積水。擬行雙側(cè)輸尿管支架管植入術(shù)，轉(zhuǎn)入本科。查體：臍周壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。查靜脈尿路造影及雙腎、雙輸尿管CT提示：雙腎輕度積水，雙輸尿管全程擴張，膀胱容量小。膀胱鏡示：進鏡順利，殘余尿約25 mL，膀胱容量小，膀胱三角區(qū)充血水腫。給予抗炎治療癥狀不能緩解。追問病史，患者3年前確診為SLE。考慮狼瘡性膀胱炎合并上尿路積水及假性腸梗阻。轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科給予潑尼松(1 mg·kg-1·d-1)+環(huán)磷酰胺(CTX)1.0 g治療，癥狀緩解，1個月后上尿路積水消失，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

患者2，女，56歲，以“尿頻、尿急2周”為主訴入本院泌尿外科。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不凈，小便每日30次左右，時有雙側(cè)腰痛不適，伴惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱、血尿。查尿常規(guī)示：紅細胞++，白細胞++，蛋白±。彩超示：雙腎積水，雙輸尿管全程擴張。靜脈尿路造影示：腸管擴張積氣，可見多個液平。雙腎積水并雙側(cè)輸尿管全程擴張。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為腎盂腎炎，給予頭孢曲松鈉治療1周無效，尿培養(yǎng)未見細菌生長，加用左氧氟沙星癥狀緩解不明顯，遂轉(zhuǎn)入本院?；颊呒韧糞LE 7年，入院后給予坦索羅辛0.2 mg+琥珀酸索利那新 5 mg，每天1次，1次1片?；颊吣蝾l、尿急癥狀不緩解。查膀胱鏡示：殘余尿量約60 mL，膀胱容量小，膀胱三角區(qū)充血水腫。膀胱黏膜活檢示：膀胱黏膜慢性炎癥改變。尿流動力學(xué)示：最大尿流率8.5 mL/s，殘余尿量70 mL，膀胱順應(yīng)性降低，逼尿肌收縮力弱。膀胱造影示：膀胱容量小，灌注180 mL時出現(xiàn)強烈尿液，伴尿液自尿管溢出，未見膀胱輸尿管反流。結(jié)合患者病史，轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科給予激素沖擊治療后尿頻、尿急好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐消失。3個月后上尿路積水消失，隨訪半年癥狀無復(fù)發(fā)。

2 討 論

SLE是一種全身性多系統(tǒng)疾病，在泌尿系主要累及腎臟，引起腎小球病變，導(dǎo)致蛋白尿、血尿等，較少引起膀胱病變及上尿路梗阻性病變。狼瘡性膀胱炎由Orth在1983年首次發(fā)現(xiàn)并描述[1]，隨后關(guān)于此病的報道逐年增多。膀胱輸尿管病變可以是SLE的首發(fā)癥狀，但多以其并發(fā)癥或復(fù)發(fā)的形式表現(xiàn)，多見于女性。

SLE合并膀胱主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急和排尿困難，易誤診為尿路感染。但是此類患者一般出現(xiàn)尿痛、尿細菌學(xué)檢查陰性，抗生素治療無效。α受體阻滯劑及M受體阻滯劑對于緩解排尿困難及尿急并不明顯。目前認為狼瘡性膀胱炎屬于間質(zhì)性膀胱炎[2]。與特發(fā)性間質(zhì)性膀胱炎相比，后者一般不引起上尿路積水，且下腹部、會陰部疼痛明顯，膀胱充盈時癥狀加重，排尿后癥狀緩解。狼瘡性膀胱炎一般較少表現(xiàn)為盆腔疼痛綜合征。膀胱鏡檢查缺乏特異性，早期可無明顯異常，單純表現(xiàn)為慢性炎癥性改變，晚期出現(xiàn)膀胱容量變小，膀胱壁增厚等表現(xiàn)[3]。

上尿路梗阻是狼瘡性膀胱炎常見并發(fā)癥之一，SLE引起尿路梗阻的機制可能與SLE引起輸尿管入口狹窄，膀胱逼尿肌收縮力下降，以及膀胱輸尿管反流等因素有關(guān)[4]。嚴重患者可造成腎功能不全，給予留置D-J管后腎功能改善，從側(cè)面也支持這一觀點。本組2例患者造影檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管入口狹窄，尿流動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌收縮力下降也支持這一觀點[5]。

Kim等[6]總結(jié)19例SLE膀胱炎，發(fā)現(xiàn)89%的患者合并假性腸梗阻的癥狀，且假性腸梗阻的癥狀一般早于尿路梗阻。臨床合并上尿路積水易單純解釋為輸尿管痙攣導(dǎo)致的腎臟積水及惡心、嘔吐，增加了誤診的概率。亦有誤診為腸梗阻而進行外科手術(shù)的病例。本組病例均合并假性腸梗阻的癥狀，給予免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素治療均獲緩解。這提示及時正確的診斷和治療尤為重要。

狼瘡性膀胱炎一般無需外科處理，若出現(xiàn)腎功能不全，血肌酐、尿素氮進行性升高，可留置輸尿管支架管或行經(jīng)皮腎穿刺造瘺。內(nèi)科治療首選糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺[7]。本組2例治療后均獲緩解，腎積水消失。文獻報道，若出現(xiàn)輸尿管和膀胱壁增厚，膀胱攣縮則治療效果不佳。

總之，SLE患者出現(xiàn)排尿異常及上尿路積水，尤其是合并假性腸梗阻的癥狀時，應(yīng)考慮到狼瘡性膀胱炎的可能。一旦確診，及早給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

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[3]張紅衛(wèi)，陳國強，顏美心，等．系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并膀胱炎及尿路梗阻一例并文獻復(fù)習(xí)[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9(3)：163-166．

[4]Nishizaki Y,Tamaki H,Yukawa S,et al.Comparison between Japanese and non-Japanese of lupus cystitis based on case reports including novel therapy and a literature review[J].Intern Med,2011,50(9):961.

[5]李懿莎，羅卉，謝艷莉，等．狼瘡性膀胱炎2例并文獻復(fù)習(xí)[J]．中南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2011，35(8)：813-816．

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[7]Maruoka H,Honda S,Takeo M,et al.Tacrolimus treatment for refractory lupus cystitis[J].Mod Rheumatol,2006,16(4):264-266.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.059

趙永立(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事腎臟腫瘤分子生物學(xué)研究。

R694.3

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1671-8348(2015)22-3166-02

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