張 凱，薛 康

突發(fā)性聾（簡稱突聾）是指突然發(fā)生、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失， 表現(xiàn)為至少在兩個相連的頻率聽力下降＞20 db，可伴有眩暈、耳鳴及耳悶等[1]。 該病屬中醫(yī)"暴聾"范疇，其治療是臨床的難點(diǎn)，方法雖多，但療效報道差異較大。在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)治療手段，是目前突聾治療的最佳選擇?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)治療突聾的概況綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 激素治療 激素是治療突聾的常用藥，具有抗炎和免疫抑制作用，可緩解血管內(nèi)皮水腫，增加內(nèi)耳血液供應(yīng)?，F(xiàn)在國際上已將糖皮質(zhì)激素作為治療突聾的常用方法。鄧炳輝等[2]單用地塞米松治療本病，首劑10 mg，逐漸減量，有效率為44.0%，較常規(guī)組有統(tǒng)計學(xué)差異。 近年來激素局部給藥成為熱點(diǎn)，多認(rèn)為經(jīng)鼓室用藥優(yōu)于全身給藥，可避開血- 迷路屏障直接進(jìn)入內(nèi)耳，且不良反應(yīng)少。 局部給藥方式有：（1）經(jīng)鼓膜徑路給藥；（2）耳后注射（包括顳骨篩區(qū)、乳突骨膜下等途徑）；（3）經(jīng)圓窗置管微泵灌注；（4）經(jīng)耳咽管注藥等。 高寶玉等[3]將甲強(qiáng)龍注射于乳突骨膜下，95.24%的患者癥狀改善，療效優(yōu)于地塞米松靜脈注射組。

1.2 血液流變學(xué)治療 內(nèi)耳供血障礙學(xué)說認(rèn)為，突聾主要由于血栓或栓塞形成、血管不隨意攣縮造成，血液流變學(xué)的改變與其發(fā)病密切相關(guān)[4]。 改善血液流變學(xué)措施主要包括擴(kuò)血管、改善內(nèi)耳循環(huán)、抗凝溶栓、降低血液黏稠度、清除病理性纖維蛋白原等。 常用的擴(kuò)血管藥物有前列地爾、長春西汀、低分子右旋糖酐、煙酸、活血化瘀中藥及鈣拮抗劑等。李怡等[5]在基礎(chǔ)治療上，加用凱時靜脈滴注治療突聾，總有效率為90.00%，較對照組更有效。 研究提示，為防止微循環(huán)的"盜血"現(xiàn)象發(fā)生[6]，提高缺血組織的灌注，用該類藥物時，需要適當(dāng)增加血容量。近年來，有學(xué)者通過體外電泳法降低血脂，改善血液黏滯度，在治療突聾中取得了一定療效[7]。 也有學(xué)者研究，通過血液置換，降低纖維蛋白原及其他脂蛋白成分，是治療難治性突聾的一種新型的補(bǔ)救方法[8]。

1.3 促進(jìn)局部代謝、營養(yǎng)和修復(fù)神經(jīng) 研究發(fā)現(xiàn)，突聾患者的內(nèi)耳神經(jīng)及聽覺細(xì)胞發(fā)生供血障礙后，由于其再生性差，功能逐漸減弱，繼而引起內(nèi)耳感音功能退化[9]。 所以可通過改善內(nèi)耳局部代謝、 營養(yǎng)和修復(fù)神經(jīng)促進(jìn)聽力恢復(fù)。 目前臨床常用的這類藥物包括維生素類、甲鈷胺、腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉等。 趙春紅等[10]通過肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子， 促進(jìn)內(nèi)耳神經(jīng)修復(fù)， 治療突發(fā)性聾， 總有效率為85.3%。

1.4 脫水、內(nèi)淋巴減容治療 研究證明，急性低頻聽力下降常提示膜迷路積水， 用脫水的治療方法， 減少內(nèi)淋巴容積，比首選血液流變學(xué)的治療好。 該類藥物有甘露醇、碳酸酐酶抑制劑等[11]。 張景波等[12]認(rèn)為，甘露醇不僅能減輕內(nèi)耳迷路水腫，亦對耳蝸具有保護(hù)作用，早期使用20%甘露醇靜滴治療突聾80 例，總有效率達(dá)84%。 但臨床有報道，甘露醇致聽力損失， 碳酸酐酶抑制劑亦有致電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的副作用，近年來該類藥物在臨床上已不常使用。

1.5 抗氧化劑 突聾的病因復(fù)雜， 近年來氧化應(yīng)激反應(yīng)對內(nèi)耳的損傷作用受到越來越多國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。 維生素類、多酚類為臨床常用抗氧化劑。有研究發(fā)現(xiàn)，礦物質(zhì)硒、辣素、硫辛酸等也能發(fā)揮相似作用。Hatano 等[13]應(yīng)用維生素E 及維生素C，對提高突聾的療效，具有明顯的輔助作用。

1.6 其他

1.6.1 高壓氧 高壓氧治療可減輕內(nèi)耳水腫和缺血缺氧損害，改善內(nèi)耳微循環(huán)，加快內(nèi)耳毛細(xì)胞和前庭神經(jīng)纖維的修復(fù)。 單純高壓氧治療感音神經(jīng)性耳聾無肯定療效，但對早期突聾具有一定輔助治療作用。 鄭海明[14]采用高壓氧綜合治療突發(fā)性聾，對照組采用單純藥物治療，結(jié)果治療組總愈顯率81.20%，優(yōu)于對照組。關(guān)于高壓氧的最佳治療時機(jī)，趙文杰等[15]認(rèn)為，突聾在發(fā)病1 w 內(nèi)高壓氧療效最好。但是，也有一部分學(xué)者認(rèn)為，高壓氧不應(yīng)該成為突聾早期的常規(guī)治療， 因?yàn)樵诙佈┗謴?fù)前使用高壓氧，會產(chǎn)生過多的氧自由基，造成耳蝸功能的進(jìn)一步損傷；臨床亦有研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧具有導(dǎo)致中耳積液、甚至鼓膜破裂的不良作用。 高壓氧治療突聾使用廣泛，但目前仍然存在爭議，特別是使用時機(jī)的選擇，需要引起相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者注意。

1.6.2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 其機(jī)制在于增加腦血流量，降低交感神經(jīng)的興奮性，使末梢血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)障礙。 張志卓[16]施行星狀神經(jīng)節(jié)穿刺置管術(shù)，使用2%利多卡因進(jìn)行神經(jīng)節(jié)阻滯，總有效率達(dá)93.30%。 該方法避免了因反復(fù)穿刺對患者的痛苦和不適感，是一種便捷、安全有效的方法。 但本法如操作不當(dāng)，可引起氣胸、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹、食管損傷等并發(fā)癥，故應(yīng)由操作熟練的醫(yī)師完成。

1.6.3 卡波金 卡波金為95%氧及5%二氧化碳的混合氣體。 吸人卡波金能提高內(nèi)耳外淋巴氧分壓，卡波金中少量二氧化碳可以避免純氧吸人導(dǎo)致的內(nèi)耳微血管收縮，增加微血管流量并擴(kuò)張微血管，從而增加供氧量。 王靜等[17]采用卡波金治療突聾，有效率為82.60%，其療效與高壓氧聯(lián)合藥物治療無顯著性差異。

另外，臨床尚有報道體外反搏、腦反射治療儀、微波、聲頻共振、佩戴助聽器等治療手段，但樣本較少，且缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)，有待更多臨床研究驗(yàn)證。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治 突聾屬中醫(yī)"暴聾"之范疇，"暴聾屬實(shí)，久聾屬虛"，但臨床證明突聾屬虛者也有之，臨床中無統(tǒng)一辨證分型。 詹良琴等[18]分突聾為五種證型：（1）外感風(fēng)熱型，治用銀翹散；（2）氣滯血瘀型，方用通竅活血湯；（3）痰火郁結(jié)型，方用溫膽湯；（4）腎精虧損型，方用耳聾左慈丸；（5）脾胃虛弱型，方用補(bǔ)中益氣湯。 總有效率91.40%，認(rèn)為中藥辨證論治，運(yùn)用古方加減化裁治療突聾效果較好。

2.2 中藥單方 范紅梅[19]自擬啟聾湯治療突聾31 例，有效率85.71%，明顯優(yōu)于對照組。 戴恩來采用扶陽之法，治療腎陽不足、寒邪直中少陰之突聾，方選麻黃附子細(xì)辛湯，亦取得良好效果[20]。

2.3 針灸 針灸是突聾的常用治法， 包括傳統(tǒng)針刺、灸法、耳穴壓豆、穴位注射、放血療法等。 針刺能明顯降低患者的血漿黏度，改善內(nèi)耳的微循環(huán)和微環(huán)境；針刺可通過提高聽覺神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性，從而改善聽力。廖威等[21]深刺耳門、聽會、完骨等主穴，結(jié)合西藥治療膽火上擾型突聾，有效率為89.6%。 翟春梅[22]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，治療組結(jié)合針刺療法，主穴為患耳側(cè)的聽宮、聽會、耳門以及翳風(fēng)，10 次1 療程， 隔1 d 針刺1 次。 總有效率治療組為93.04%，明顯優(yōu)于對照組。

2.4 中藥注射劑 此類藥物較多，臨床運(yùn)用取得較好效果，其功效類似于西醫(yī)改善血液流變學(xué)藥物，可改善耳蝸部位血液循環(huán)，防止血管栓塞和促進(jìn)血液流通。 常用的有丹參制劑、銀杏葉提取物（銀杏達(dá)莫、金納多、舒血寧等）、葛根素、血塞通、苦碟子、刺五加等。 李鳳茹[23]在常規(guī)藥物治療的同時， 采用金納多87.5 mg 靜脈注射，15 d 為1 個療程，治療1 個療程后，總有效率高達(dá)93.00%。

3 結(jié)語

綜合近年來突聾的臨床研究報道，其特點(diǎn)如下：（1）治療手段多，包括藥物、理療等，涉及中、西醫(yī)等方面；（2）方法選擇不拘一格，報道療效總體較好，但也有一些問題值得注意：①病例較少，缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)，遠(yuǎn)期效果研究較少；②病例資料信息粗略，分類治療報道較少；③部分治療步驟欠規(guī)范，可推廣性較差；④療效的評價標(biāo)準(zhǔn)不一，難以鑒別治療方法之間的優(yōu)劣。我們認(rèn)為，由于突聾的確切致病因素尚不明確， 中醫(yī)辨證亦莫衷一是，造成如今尚無統(tǒng)一的治療方案。但是采用中西醫(yī)聯(lián)合治療已成為共識，有藥物之間的配合治療及藥物與其他方法的配合治療，如高壓氧、卡波金、針灸、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)等。由于分類不同，致病因素可能存在差異，中醫(yī)證型亦不盡相同。 可以預(yù)見，針對不同類型的突聾患者采用個體化的治療方案，將是未來廣大耳科醫(yī)師研究的方向之一。

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