于建中

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430200

獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎45例臨床觀察

于建中

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430200

目的：觀察獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合原藥熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取本院90例寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者，按就診時(shí)間隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例，治療組予獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合原藥藥包局部熱敷治療，對(duì)照組以鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，2組療程均為6周，比較2組患者的臨床治療效果、視覺模擬疼痛法（VAS）評(píng)分、Lequesne疼痛功能指數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療組總有效率達(dá)91.1%，高于對(duì)照組的總有效率（66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組的VAS疼痛評(píng)分均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后第2、6周及停藥后4周，2組的Lequesne疼痛功能指數(shù)較治療前均有所改善（P＜0.05）。治療后第2周，治療組Lequesne疼痛功能指數(shù)較對(duì)照組有緩解趨勢(shì)，但數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第6周及停藥后4周，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可有效緩解患者癥狀，減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）；獨(dú)活寄生湯；視覺模擬疼痛法（VAS）評(píng)分；Lequesne疼痛功能指數(shù)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性病變所引起的，以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)、伴滑膜炎癥的骨關(guān)節(jié)病變［1］，好發(fā)于50歲以上婦女，臨床以反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)滲出、有摩擦感以及漸發(fā)性膝關(guān)節(jié)畸形為特點(diǎn)［2］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病原因的闡述仍不明確，尚無(wú)根治或阻止病情進(jìn)一步發(fā)展的有效藥物，尤其是一些緩解性內(nèi)服藥物，毒副作用大且價(jià)格昂貴，患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。本院采用獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合原藥藥包熱敷治療KOA療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取90例本院骨科門診2013年8月—2014 年7月治療的KOA患者，按就診時(shí)間隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組男17例，女28例；平均年齡（52.6±4.9）歲；平均病程（5.1±1.2）年；右膝21例，左膝19例，雙膝5例。對(duì)照組男15例，女30例；平均年齡（51.7±5.4）歲；平均病程（5.8±1.4）年；右膝16例，左膝23例，雙膝6例。2組性別、年齡、病位、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［3］中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2000 個(gè)/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）。綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條，可診斷為KOA。

1.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［4］中的寒濕痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：膝關(guān)節(jié)冷痛，重著；次癥：屈伸不利，痛勢(shì)陣作，遇天氣變化癥狀加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，舌淡、苔白，脈弦緊。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和寒濕痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)，簽署本院倫理委員會(huì)的知情同意書，并同意遵從醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律治療。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①有明顯膝關(guān)節(jié)畸形或有明顯外傷的患者；②合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等其他類型關(guān)節(jié)炎患者；③伴心腦血管、肝、腎等重要器官及造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④過敏體質(zhì)者；⑤正在以糖皮質(zhì)激素作為治療藥物者；⑥不能配合療程治療者；⑦哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑧研究人員認(rèn)為不能入選本實(shí)驗(yàn)的其他情況者。

2　治療方法

2.1治療組以獨(dú)活寄生湯作為主方：白芍25 g，獨(dú)活、桑寄生、川牛膝、杜仲、茯苓、川芎、當(dāng)歸、干地黃各20 g，黨參、秦艽、防風(fēng)各15 g，肉桂、甘草各6 g，細(xì)辛3 g。風(fēng)寒濕邪較盛者，重用獨(dú)活至30 g，加細(xì)辛6 g；疼痛明顯者加制附子5 g（先煎1 h），延胡索15 g；膝部腫脹明顯者加澤瀉、伸筋草各15 g；面色無(wú)華者重用當(dāng)歸至30 g；有瘀血舌脈者加紅花15 g，土鱉蟲10 g；便溏乏力者加雞內(nèi)金15 g；陰虛明顯者，加生地黃15 g。每天1劑，水煎取藥汁400 mL，早晚分服。剩下原藥藥渣入專用布袋中，以毛巾包裹一層后熱敷于患膝處，約30 min后取下，每天1次。以6周為1療程。觀察1療程。

2.2對(duì)照組以鹽酸氨基葡萄糖膠囊（商品名：奧泰靈，澳美制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：1312169，每粒0.75 g）治療，每次1粒，每天2次，飯后服用，連用6周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①比較2組患者治療前后的療效；②采用視覺模擬疼痛法（VAS）［5］對(duì)2組患者治療前及療程結(jié)束后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分；③采用Lequesne疼痛功能指數(shù)［6］在治療前、治療后第2、6周及療程結(jié)束停藥后4周分別對(duì)膝關(guān)節(jié)的癥狀體征和功能活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，包括關(guān)節(jié)疼痛或不適、最大步行距離、日常生活能力3部分；④比較2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床資料均采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］擬定。臨床治愈：癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常；顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正常生活和工作；有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)或工作的能力有改善；無(wú)效：癥狀、體征改善未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

4.22組療效比較見表1。治療組總有效率達(dá)91.1%，高于對(duì)照組的總有效率（66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.32組治療前后VAS疼痛評(píng)分比較見表2。治療后，2組的VAS疼痛評(píng)分均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　2組治療前后VAS疼痛評(píng)分比較±s）　分

與治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P< 0.05

?

4.42組Lequesne疼痛功能指數(shù)比較見表3。治療后第2、6周及停藥后4周，2組的Lequesne疼痛功能指數(shù)較治療前均有所改善（P＜0.05）。治療后第2周，治療組Lequesne疼痛功能指數(shù)較對(duì)照組有緩解趨勢(shì)，但數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第6周及停藥后4周，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　2組Lequesne疼痛功能指數(shù)比較±s）

與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同期比較，②P< 0.05

組別對(duì)照組治療組n 45 45治療前23.00±4.42 22.72±5.26 第2周12.54±3.37①10.98±3.56①第6周8.48±2.90①4.72±1.98①②停藥后4周11.73±3.28①5.95±1.77①②

4.52組不良反應(yīng)比較對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉3例，便秘1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%；治療組僅出現(xiàn)1例惡心嘔吐患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5　討論

KOA是一種關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性的退行性改變，由于軟骨下骨質(zhì)增生，破壞了關(guān)節(jié)面而逐漸產(chǎn)生畸形，從而影響了膝關(guān)節(jié)功能。該病根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，與鶴膝風(fēng)、骨痹、筋痹相類似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因與年老體弱，長(zhǎng)期勞損，外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛、氣血不足為本，瘀、痰、風(fēng)寒濕邪為標(biāo)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要采用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），雖然可以控制滑膜炎，減輕滑膜增生，對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、積液、腫脹具有較好作用，但增加了患者心血管、消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)［8］，更在一定程度上抑制老人關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，不能從根本上緩解病情［9］，而且藥物治療價(jià)格高且療程長(zhǎng)，一般在2～3年甚至更長(zhǎng)，導(dǎo)致患者較難長(zhǎng)期堅(jiān)持，失去治療依從性。近年來(lái)中醫(yī)藥治療KOA以其確切的療效及費(fèi)用低、治療簡(jiǎn)便、安全性高的特點(diǎn)被廣泛接受。

獨(dú)活寄生湯出自唐代孫思邈《備急千金要方》，功效祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，主治風(fēng)寒濕邪侵襲人體日久，損傷肝腎，肝腎不足，氣血兩虛。方中以獨(dú)活為君，理伏風(fēng)，祛下焦筋骨間風(fēng)寒濕邪；細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，疏通表里經(jīng)絡(luò)，且能止痛，秦艽除風(fēng)濕，舒筋骨，肉桂溫通血脈，防風(fēng)乃風(fēng)藥之潤(rùn)劑，祛風(fēng)勝濕，四者共為臣藥，奏祛風(fēng)除濕、溫通經(jīng)脈之效；川牛膝、杜仲、桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為佐，同時(shí)川牛膝能夠活血通脈，引藥下行至病灶處；白芍、川芎、當(dāng)歸、干地黃養(yǎng)血活血，茯苓、黨參補(bǔ)氣健脾，甘草調(diào)和諸藥并合白芍起舒筋柔肝之功效。全方諸藥合用，強(qiáng)壯肝腎，充盈氣血，通暢脈絡(luò)，共奏祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛、補(bǔ)養(yǎng)肝腎、益氣健脾、養(yǎng)血活血之效［10］。獨(dú)活寄生湯加減對(duì)于各類骨科疾病均有很好的療效，并且毒副作用較?。?1］，特別是針對(duì)腰膝疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，伴見畏寒喜溫，舌淡苔白，脈細(xì)弱的患者，療效更為顯著。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了獨(dú)活寄生湯具有較為明顯的抗炎和鎮(zhèn)痛作用［12］。

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，故筆者將內(nèi)服藥煎煮所剩的原藥藥渣趁熱敷于患膝處，從膝關(guān)節(jié)局部用藥和全身整體出發(fā)，內(nèi)外兼治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥綜合治療的優(yōu)勢(shì)。中藥熱敷將藥物直接作用于患膝局部，借助熱力疏通經(jīng)脈、祛風(fēng)散寒，使藥性直達(dá)病所，從而促進(jìn)氣血流通，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)骨內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解臨床癥狀［13］，可以達(dá)到與NSAIDs相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?4］，這就避免了使用NSAIDs造成抑制軟骨修復(fù)的副作用。

獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合熱敷治療KOA，在迅速緩解疼痛、改善功能的同時(shí)，還具有療程短、無(wú)損傷、無(wú)明顯副作用、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。就本次臨床觀察而言，治療組患者的臨床總有效率、VAS疼痛評(píng)分、Lequesne疼痛功能指數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，尤其是停藥后4周Lequesne疼痛功能指數(shù)的對(duì)比，提示使用獨(dú)活寄生湯內(nèi)服配合熱敷可有效緩解患者癥狀，減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

R684.3

A

0256-7415（2015）03-0143-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.069

2014-11-20

于建中（1960-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。