于娟，楊潔，張智斌，高應(yīng)兵　指導(dǎo)：楊倉良

1.寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315020；2.寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

◆名醫(yī)研究論著◆

楊倉良從毒辨治強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)

于娟1，楊潔2，張智斌2，高應(yīng)兵2指導(dǎo)：楊倉良2

1.寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315020；2.寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

介紹楊倉良治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要分為溯病源，探病機(jī)，抓主證，毒邪是強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病根本；辨諸虛，分寒熱，別風(fēng)濕，七毒是強(qiáng)直性脊柱炎的基本證型；補(bǔ)內(nèi)虛，祛外毒，化痰瘀，攻毒是強(qiáng)直性脊柱炎的治則大法；守病機(jī)，治毒證，用峻法，毒藥是強(qiáng)直性脊柱炎的勁率將材四個(gè)方面。

強(qiáng)直性脊柱炎；從毒辨治；楊倉良

楊倉良為寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，全國基層優(yōu)秀名中醫(yī)，寧夏第二批自治區(qū)老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師。著有《毒劇中藥古今用》 《毒藥本草》 《動(dòng)物本草》［1～3］等醫(yī)學(xué)著作，從醫(yī)40多年，逐漸形成了以“毒邪致病”學(xué)說為理論基礎(chǔ)用以解釋病因病機(jī)，“七毒辨證法”用以辨證分型和“攻毒療法”用以治療“毒證”為核心的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。筆者有幸隨師侍診，體會(huì)到楊倉良老師從毒辨治并使用有毒中藥（簡稱毒藥）治療強(qiáng)直性脊柱炎有獨(dú)到之處，現(xiàn)總結(jié)如下。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種病因不明的慢性進(jìn)行性、全身性疾病。以炎性腰痛、肌腱端炎和不對(duì)稱外周大關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)。主要累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，最終發(fā)展為纖維性和骨性強(qiáng)直。中醫(yī)學(xué)將其歸屬龜背風(fēng)、竹節(jié)風(fēng)、骨痹、大僂等范疇。

1　溯病源，探病機(jī)，抓主證，毒邪是強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病根本

中醫(yī)學(xué)“毒邪”理論最早來自《內(nèi)經(jīng)》。“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”（《素問·五常政大論》），認(rèn)為邪氣過盛，即為毒；“余聞五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”（《素問·刺法論》），這又認(rèn)為毒氣是一種能危害人體健康引發(fā)疾病的特殊病因。至后漢華佗則將“毒”與“邪”并稱，以泛指一切致病物質(zhì)，“五疔者，皆由蓄其毒邪，浸潰臟腑，久不攄散，始便為疔”（《華佗神醫(yī)秘傳》）。楊倉良老師認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎就屬于一種毒邪所致的疾?。?］。認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病多由先天稟賦不足或后天調(diào)攝失衡或病后失養(yǎng)，遂致腎督陽氣不足，復(fù)感風(fēng)寒濕熱毒邪，邪乘虛侵腎督，深入骨骱、脊柱，病久致肝腎精血虧虛，致筋攣骨弱而使毒邪踞經(jīng)盤骨，漸致毒邪與痰濁瘀血互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，損傷關(guān)節(jié)骨髂而使關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直。故認(rèn)為本病的病因是毒邪，所引起的一系列病理損害亦是邪毒所致。強(qiáng)直性脊柱炎的證候雖繁雜多變，然毒邪痹阻則是其主要證候。所以“毒邪”致“毒證”是強(qiáng)直性脊柱炎的基本病因病機(jī)。

2　辨諸虛，分寒熱，別風(fēng)濕，七毒是強(qiáng)直性脊柱炎的基本證型

楊倉良老師認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的根本原因與毒邪相關(guān)，然所致“毒邪痹阻證”可因毒邪的屬性不同而有不同的表現(xiàn)。由于強(qiáng)直性脊柱炎的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，故首先應(yīng)辨別督虛的類型，強(qiáng)直性脊柱炎以腰骶痛為主，腰為腎之府，為督脈所循，故病位在腎督。

凡強(qiáng)直性脊柱炎的早期多表現(xiàn)腎陽虛，即腰肌疼痛，活動(dòng)困難，畏寒肢冷，小便清長。若肝腎精虧或陽損及陰而表現(xiàn)腎陰虛，證見腎虛兼五心煩熱，低熱盜汗，大便干，小便黃，舌偏紅等；若腎氣不足或久病耗氣而成肺腎氣虛，證見腎虛兼自汗，乏力，氣短，咳嗽，胸悶，面白無華；若病久陰血暗耗而成脾腎虧虛，證見腰肌酸痛無力，活動(dòng)后加劇，肢體麻木、肌肉萎縮，面黃少華。在腎督諸虛的基礎(chǔ)上，若感受寒毒邪易致腎虛督寒證，證見腰肌冷痛喜熱；若感受熱邪或邪郁化熱毒，證見腰痛發(fā)熱，喜寒畏熱，口舌干燥，便秘溲黃等；若感受風(fēng)毒之邪，證見游走性疼痛或畏風(fēng)等；若感受濕毒之邪，證見肢體沉重僵硬，氣候變化時(shí)加重。若疾病進(jìn)入中期，易見關(guān)節(jié)頑固性腫脹，麻木，并有腘窩囊腫及硬結(jié)，而成痰毒痹阻證。若關(guān)節(jié)變形刺痛，舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，而成瘀毒痹阻證。故強(qiáng)直性脊柱炎可有陰、陽、氣、血諸虛的區(qū)別和寒、熱、風(fēng)、濕、痰、瘀諸證之異，臨證須仔細(xì)分辨以便對(duì)癥下藥。

3　補(bǔ)內(nèi)虛，祛外毒，化痰瘀，攻毒是強(qiáng)直性脊柱炎的治則大法

楊倉良老師認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)主要為正虛邪實(shí)，且毒邪是根本，而治則大法不外乎扶正補(bǔ)虛和攻擊毒邪［5］。然攻擊毒邪應(yīng)有不同區(qū)別，應(yīng)遵循虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，熱則寒之，寒則熱之的治療原則予以辨證施毒。故對(duì)于風(fēng)寒濕熱之毒邪，可給于祛風(fēng)毒、散寒毒、泄?jié)穸尽⒔鉄岫局?，以使毒邪無立足之地，無致害之憂。而對(duì)于中期內(nèi)生的痰毒證和瘀毒證，則可采取化毒或搜毒的方法以遏制或減少邪毒對(duì)機(jī)體的危害。對(duì)于晚期強(qiáng)直性脊柱炎腎督虛之毒痹證，則需在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上進(jìn)行攻毒。因早期毒邪亢盛多在表，可用“祛”或“解”的方法，中期邪正相持且在半表半里或在經(jīng)絡(luò)筋骨之間，可用“化”或“搜”的方法，到了晚期，正虛邪弱且入里，多踞經(jīng)盤骨，需要以補(bǔ)虛為基礎(chǔ)，如陽虛者補(bǔ)之于陽，陰虛者滋之于陰，氣虛者補(bǔ)之于氣，血虛者補(bǔ)之于味，同時(shí)對(duì)久戀機(jī)體筋骨的毒邪進(jìn)行攻擊和殺滅，以便使毒邪滅亡或失去毒力，從而達(dá)到邪去正安之目的。

4　守病機(jī)，治毒證，用峻法，毒藥是強(qiáng)直性脊柱炎的勁率將材

楊倉良老師強(qiáng)調(diào)，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的治療要謹(jǐn)守“毒邪”這一病因病機(jī)，以風(fēng)寒濕熱痰瘀虛之毒邪主證為辨證分型要點(diǎn)，辨證施以毒藥為君，輔以狗脊、鹿角、仙茅等補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨藥為臣，以生地黃、當(dāng)歸、牛膝等活血通經(jīng)藥為佐，以緩解藥物毒性、糾正藥物偏性的甘草、蜂蜜、葛根、獨(dú)活為使，共奏補(bǔ)虛強(qiáng)督、攻毒通絡(luò)、止痛消腫、舒筋活血之功。

楊倉良老師臨證十分注重有毒中藥的選擇，若為風(fēng)毒痹阻證，常選威靈仙、細(xì)辛、青風(fēng)藤等毒藥為君；若為寒毒痹阻證，常選制川烏、制草烏、附子等毒藥為君；若為熱毒痹阻證常選雷公藤、商陸、重樓毒藥為君；若為痰毒痹阻證，常選半夏、南星、白附子毒藥為君；若為瘀毒痹阻證，常選水蛭、虻蟲、土鱉蟲毒藥為君。而對(duì)晚期病情復(fù)雜之虛毒夾雜證，常選白花蛇、露蜂房、仙茅、天山雪蓮等毒藥為君；陽虛者加溫陽藥如肉桂、干姜；陰虛者加滋陰藥如熟地黃、山萸肉；氣虛者加補(bǔ)氣藥如黃芪、黨參；血虛者加補(bǔ)血藥如雞血藤、阿膠，從而達(dá)到扶正氣祛毒邪的效果。

5　病案舉例

劉某，男，11歲，病案號(hào)06111，2013年9月15日初診?；颊?年前因年幼誤入冷庫不慎感受寒濕邪后，逐漸出現(xiàn)腰及雙肩、膝、髖關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療，效果欠佳，之后疼痛時(shí)自服河南產(chǎn)膠囊藥可緩解。2012年9月在西安某醫(yī)院化驗(yàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27（+），CT片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，用西藥治療1年多，療效欠佳。1月前無明顯誘因上述癥狀加重，出現(xiàn)行走困難，特坐輪椅慕名求治于楊倉良老師。診見：腰脊酸痛，雙肩、腕、踝、膝、骶髂關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，需借拐杖行走，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈弦。專科檢查：脊柱四肢發(fā)育正常，生理屈度存在，無明顯畸形，腰骶部壓痛（++），雙髖關(guān)節(jié)壓痛（+），雙髖屈伸受限，4字試驗(yàn)（+）?；?yàn)檢查：血沉（ESR）：100 mm/1 h，C-反應(yīng)蛋白（CPR）：30.50 mg/L，抗溶血性鏈球菌“O”（ASO）：415.3 IU/mL，骨盆平片：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，左側(cè)間隙消失，關(guān)節(jié)面粗糙，余各項(xiàng)檢查基本正常。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)辨證：大僂，督虛寒毒證。治則：壯督散寒，攻毒通絡(luò)。自擬“強(qiáng)脊散寒祛毒湯”，處方：附子、制川烏（先煎2 h）、制草烏（先煎2 h）各6～15 g，獨(dú)活12 g，狗脊、熟地黃各15 g，鹿角、蒼術(shù)各6 g，蠶砂、葛根、甘草各30 g，伸筋草、當(dāng)歸各10 g，水煎服，每天1劑。另取生川烏、生草烏、生半夏、天南星、白芷等份研末外敷雙膝雙髖關(guān)節(jié)，并給予雙髖關(guān)節(jié)低頻脈沖電療，每天1次，治療10天后患兒癥狀減輕，化驗(yàn)檢查ESR降至84 mm/1 h，上述藥物及方法治療至35天，患者諸癥明顯減輕，已能甩掉拐杖自行行走?；?yàn)ESR降至30 mm/1 h，患者要求出院。出院帶上述中藥方加減20劑，自服1月復(fù)診，主癥均消失，化驗(yàn)ESR：12 mm/1 h，肝功、腎功皆正常。為鞏固療效，將上方煉蜜為丸，每次6 g，每天3次。繼續(xù)服藥1年，隨訪一切如常。

按：該病證屬強(qiáng)直性脊柱炎，督虛寒毒痹阻證，有感受寒濕的病史，且出現(xiàn)寒濕毒邪偏勝之象，故屬于毒邪所致的“毒邪痹阻證”無疑。楊倉良老師在治療上以散寒泄?jié)窆ザ就ńj(luò)為治則，選用具大辛大熱之性的毒藥附子、制川烏、制草烏為君；輔以狗脊、熟地黃、鹿角通督補(bǔ)腎強(qiáng)骨；以蠶砂、蒼術(shù)、獨(dú)活祛濕泄?jié)嵋灾拘巴庑?；以大劑量甘草、葛根、伸筋草為使以行引?jīng)、解毒及調(diào)和諸藥之效。選用祛毒攻毒的毒藥為君，輔以其他扶正祛邪、壯督通絡(luò)、祛濕泄毒、引經(jīng)調(diào)和諸藥治療年齡較小、病史較長、病情嚴(yán)重而復(fù)雜的強(qiáng)直性脊柱炎，在較短時(shí)間內(nèi)使患者病情緩解，且未出現(xiàn)毒副反應(yīng)，從而達(dá)到了療效，體現(xiàn)了楊倉良老師用毒藥的獨(dú)特和精到之處。

［1］楊倉良，程方，高淥紋，等.毒劇中藥古今用［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1991：10-23.

［2］楊倉良.毒藥本草［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1993：21.

［3］楊倉良，齊英杰.動(dòng)物本草［M］.北京：中國中醫(yī)古籍出版社，2001：1-45.

［4］楊倉良.從毒邪致病辨治強(qiáng)直性脊柱炎［J］.新中醫(yī)，2007，39（8）：1-3.

［5］楊倉良，張智斌，曹艷玲，等.毒攻療法為主治療強(qiáng)直性脊柱炎100例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2007，39（12）：1.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）03-0008-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.004

2014-12-04

于娟（1971-），女，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

楊潔，E-mail：guocusuan0501@163.com。