吳良村教授治療原發(fā)性肝癌七法述要

王文成，王彬彬

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006

吳良村教授治療原發(fā)性肝癌七法述要

王文成1，王彬彬2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006

吳良村教授擅長(zhǎng)治療肝癌，結(jié)合肝癌的病機(jī)特點(diǎn)總結(jié)出以養(yǎng)陰、清熱、疏肝、健脾為主的肝癌治療七法，主要可以從養(yǎng)陰柔肝、清熱解毒、疏肝行氣、健脾護(hù)胃、清膽利濕、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等辨證施用。

原發(fā)性肝癌；養(yǎng)陰柔肝；清熱解毒；疏肝行氣；健脾護(hù)胃；清膽利濕；活血化瘀；軟堅(jiān)散結(jié)；吳良村

吳良村教授是浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師，當(dāng)代著名中醫(yī)腫瘤學(xué)專家，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，第二、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，榮獲國(guó)務(wù)院特殊津貼。從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床、科研、教學(xué)工作近五十年，在中醫(yī)中藥治療腫瘤方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)具一格的學(xué)術(shù)思想。尤其是對(duì)肝癌的治療，無論是中醫(yī)藥配合手術(shù)、放療和化療，還是單純應(yīng)用中藥治療晚期肝癌，都有其獨(dú)特的診治思路。吳教授認(rèn)為，肝癌屬本虛標(biāo)實(shí)之證，它的發(fā)生主要是肝的體用失調(diào)，“肝氣、肝陽常有余，肝血、肝陰常不足”，復(fù)因外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志抑郁等，引起多種病理因素，諸如氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、濕熱、火郁、熱毒等各種邪毒膠結(jié)難解，日久而成積聚結(jié)塊，導(dǎo)致“肝積”，癌瘤生長(zhǎng)迅速，耗氣傷血，損傷臟腑機(jī)能，肝郁氣滯，橫逆侮脾，脾失健運(yùn)，濕熱瘀毒互結(jié)，熱毒傷陰，肝腎陰虧。結(jié)合原發(fā)性肝癌的病機(jī)特點(diǎn)，吳教授總結(jié)出以養(yǎng)陰、清熱、疏肝、健脾為主的肝癌治療七法。筆者作為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人隨侍臨證，現(xiàn)將吳教授治療肝癌經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1　養(yǎng)陰柔肝

肝體陰而用陽，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“肝為厥陰，中見少陽，且有相火寄其中，故《內(nèi)經(jīng)》名為將軍之官，其性至剛也?！备卧诠δ苌现魇栊梗矢螝獬Ｓ舳侮柍？?，唯陰血常虛。肝陰是肝臟功能的基礎(chǔ)，所謂“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。吳教授認(rèn)為，肝癌正虛的表現(xiàn)并不突出，多以肝氣過旺為主，但過猶不及，以肝陰虛為表現(xiàn)者多，故肝陰宜養(yǎng)，法在柔潤(rùn)，取藥宜甘?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝苦急，急食甘以緩之?！比~天士謂：“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和，養(yǎng)肝之本，即可柔肝之用?！背Ｓ盟幬镉猩攸S、枸杞子、麥冬、北沙參、白芍、女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸等，代表方劑一貫煎。臨床運(yùn)用該法時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：一是肝陰不足與腎陰不足并存。即所謂“乙癸同源”“水不涵木”，故滋補(bǔ)肝陰時(shí)常配伍滋補(bǔ)腎陰的藥。二是柔肝常以甘味藥和酸味藥相配伍，以達(dá)酸甘化陰之目的。三是郁熱可傷陰，而陰虛又可生內(nèi)熱，故常須配合清熱藥共同使用。

2　清熱解毒

吳教授認(rèn)為，肝癌之病理因素中最重要的是熱毒內(nèi)蘊(yùn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之放療、化療手術(shù)等治療攻邪力度峻猛，介入射頻等可歸屬于外感熱毒之邪，往往易損傷正氣，灼傷肝陰，致使肝陰益虧。臨床常表現(xiàn)出一派熱象，如發(fā)熱、口干、口苦、小便黃赤、便秘等?！峨s病廣要》曰：“大抵積之初固為寒，積之久則為熱矣?！爆F(xiàn)代藥理研究證明，清熱解毒藥具有如下作用：直接抑制腫瘤；誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；抗炎解毒退熱；抗氧自由基；逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的耐藥性等。吳教授喜用清熱解毒藥，如：三葉青、龍葵、白花蛇舌草、仙鶴草、重樓、半枝蓮、虎杖、蛇莓、蛇六谷等。由于該類藥物多數(shù)苦寒，故用之要適量，以防損傷脾胃。

3　疏肝行氣

肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)則五臟六腑之氣通順，氣血津液暢行無阻，氣血沖和則百病不生。肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀日久則發(fā)為本病。吳教授認(rèn)為，治療上應(yīng)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之”的原則，選用辛味藥為主，疏肝理氣，臨床常選用行氣疏肝而不傷陰之品，使“木郁達(dá)之”，如綠梅花、八月札、玫瑰花、佛手之屬。吳教授應(yīng)用此法特點(diǎn)是藥味精練，每方中疏肝藥一般僅用一味，多則兩味，三味者已為少見；且藥用量輕，意在取其氣而輕投，欲其輕揚(yáng)上達(dá)。

4　健脾護(hù)胃

脾主運(yùn)化，胃納水谷，游溢精氣，為后天之本，氣血生化之源。《難經(jīng)》曰：“臟病之所以難治，傳其所勝也?！蹦局鶆贋橥?，肝失舒展升發(fā)之性，可致疏機(jī)不利，木郁克土，脾失健運(yùn)，以致肝郁脾虛，肝脾同病。肝癌患者除表現(xiàn)為脅肋隱痛的癥狀之外，多伴有腹脹、納差、惡心、嘔吐、噯氣、肢倦乏力、便溏或干溏不一等脾氣虧虛或肝郁脾虛的癥狀，此《金匱要略》所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”是也。在肝癌的發(fā)病中脾胃盛衰決定了正氣的盛衰，故健脾護(hù)胃應(yīng)貫穿肝癌治療的始終。吳教授常用白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁、山藥、甘草等益氣健脾，雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、萊菔子、神曲消積理滯助運(yùn)化。依如《醫(yī)權(quán)初編》曰：“脾胃一強(qiáng)，則飲食自倍，精血日旺……陽生而陰亦長(zhǎng)矣?！?/p>

5　清膽利濕

此法多用于肝癌之寒熱往來、口苦、胸脅疼痛、黃疸者。黃芩-青蒿、茵陳-梔子為吳教授喜用的兩對(duì)對(duì)藥。黃芩味苦性寒，苦能燥濕，寒能清熱，為清熱燥濕、瀉火解毒之品，內(nèi)清少陽在里之熱，使少陽半表半里之邪熱從內(nèi)得解，炒制恐苦寒傷胃；青蒿苦寒芳香，入肝膽經(jīng)，長(zhǎng)于清肝膽及血分之熱，使陰分伏熱透出陽分，而不傷脾胃。茵陳直入脾、胃、肝、膽經(jīng)，為治黃要藥；肝癌患者久病必伴郁熱，梔子質(zhì)輕苦寒，通上瀉下，通利三焦，善清郁熱。

6　活血化瘀

肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，則血亦隨之而瘀滯，故肝癌患者臨床中亦常見氣滯血瘀證型。《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血滯得暢。”又曰“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”，肝癌早期多以氣滯為主，隨著病情的發(fā)展，血瘀征象日漸明顯，故吳教授認(rèn)為，在治療肝癌早期常以行氣為主，兼以活血，將活血藥寓于疏肝理氣法之中；若晚期患者出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)可加大活血藥用量，但也需配以行氣藥，常用藥物如：丹參、赤芍、三七、莪術(shù)等。但活血藥利于抗癌的同時(shí)，還要注意肝癌患者同時(shí)有凝血機(jī)制的異常，非常容易合并出血的發(fā)生。故吳教授強(qiáng)調(diào)破血藥應(yīng)中病即止，不可大量久用。有出血傾向的患者，還可以加入仙鶴草、白及收斂止血，三七、蒲黃止血活血，預(yù)防出血，且能止血不留瘀，其中仙鶴草還有補(bǔ)虛作用。

7　軟堅(jiān)散結(jié)

軟堅(jiān)散結(jié)之品，可以使堅(jiān)結(jié)之塊漸漸變軟，常用如鱉甲、貓爪草、貓人參、炮穿山甲、夏枯草、山慈姑、牡蠣、浙貝母等。同時(shí)，吳教授認(rèn)為，久治不愈的疑難疾病，當(dāng)以蟲蟻搜剔，方能力起沉疴。肝癌乃頑癥、難癥、久病、重疾，邪毒深藏體內(nèi)，病位較深，非攻不克，蟲類藥多具有攻沖走竄之性，性猛力專，能深入髓脈。臨證于辨證論治的基礎(chǔ)上適當(dāng)選用蟲類藥物，既能軟堅(jiān)散結(jié)，松動(dòng)病根，又能引藥力直達(dá)病處。常用藥物有全蝎、守宮、露蜂房、炮穿山甲、土鱉蟲等。

上述七法，宜辨證選用，方能取得好的療效。不可拘泥一端，更不能不分主次，堆列藥物。

8　病案舉例

朱某，男，57歲，2013年9月10日初診?；颊?013 年8月初因“右上腹時(shí)有脹痛”就診于浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，查腹部MRI示：多發(fā)肝癌，右肝為著，門脈右支癌栓形成，后腹膜、肝門部、胰周淋巴結(jié)輕度增大，肝硬化，少量腹水；血甲胎蛋白（AFP）：72510 ng/mL。2013年8月15日行選擇性肝動(dòng)脈造影加肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）1次，并予阿德福韋酯加拉米夫定抗病毒治療。2013年8月27日查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：303 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：95 U/L，總膽紅素（TBil）：31 μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）：257 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：286 U/L。診見：右脅隱痛，乏力，口干，寐差，納食可，大便偏干。舌紅、少苔，脈細(xì)弦。既往有乙肝小三陽史10余年。診斷：肝癌TACE術(shù)后，處方：北沙參、枸杞子、麥冬、生地黃、五味子、金銀花、青蒿、炒黃芩、三葉青、茯苓、龍葵、白芍各15 g，石斛、柴胡、當(dāng)歸、川楝子、梅花、雞內(nèi)金各12 g，生甘草10 g，垂盆草30 g。14劑，每天1劑，早晚分服。

2013年9月24日二診：服上方后右脅隱痛稍減，繼守原方。

2013年10月8日三診：2013年9月27日又行TACE 術(shù)1次，患者右脅隱痛明顯好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，舌黯紫、苔薄，脈細(xì)弦。復(fù)查肝功能：ALT：132 U/L，AST：45 U/L，TBil：19 μmol/L，ALP：212 U/L，GGT：221 U/L；AFP：11346 ng/mL。上方去柴胡、當(dāng)歸、川楝子、白芍，加八月札、白花蛇舌草、重樓、莪術(shù)各15 g。上方隨癥予鱉甲、蛇莓、藤梨根、貓爪草、紫蘇梗、神曲等加減出入，患者未再行TACE術(shù)，肝功能輕度異常，血AFP穩(wěn)定在5000～8000 ng/mL。

按：三診脅痛好轉(zhuǎn)，故去柴胡、當(dāng)歸、川楝子、白芍行氣止痛之品以防傷陰，易八月札理氣不傷陰且抗癌；舌黯紫、苔薄，脈細(xì)弦，加白花蛇舌草、重樓加強(qiáng)清熱解毒，消腫散結(jié)；莪術(shù)“專攻氣中之血，主破積消堅(jiān)，去積聚癖塊，經(jīng)閉血瘀”，在一堆養(yǎng)陰柔潤(rùn)之品中亦無耗氣傷陰之弊。諸藥相配，扶正祛邪，攻補(bǔ)皆宜，氣機(jī)暢達(dá)，營(yíng)陰得生，毒邪得解?；颊吒幸腋味拘笆嗄?，濕熱之毒內(nèi)生，積久不化；復(fù)因情志失暢，肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，肝體失于柔和，而致陰虛濕熱毒積，介入之毒加之于身，灼傷肝陰，致使肝陰益虧。陰體損傷，體用失調(diào)，故需養(yǎng)陰柔肝，復(fù)其體用，治以北沙參、枸杞子、麥冬、石斛、生地黃甘潤(rùn)生津之品補(bǔ)益肝體；白芍、五味子酸甘化陰，一斂一滋，化生陰血；柴胡、當(dāng)歸、川楝子、綠梅花疏肝理氣止痛；白芍、甘草緩急止痛；炒黃芩、青蒿清膽利濕，方中黃芩炒制，恐苦寒傷胃；茯苓、甘草益氣健脾助運(yùn)；三葉青、金銀花、龍葵清熱解毒；五味子、垂盆草相配護(hù)肝降酶；雞內(nèi)金健脾消食。二診，藥證合拍，效不更方。

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）03-0010-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.005

2014-10-15

王文成（1969-），女，副主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療惡性腫瘤臨床工作。