老昌輝主任醫(yī)師辨治支氣管擴張經(jīng)驗介紹

梁可云

廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

老昌輝主任醫(yī)師辨治支氣管擴張經(jīng)驗介紹

梁可云

廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

介紹老昌輝主任醫(yī)師辨治支氣管擴張經(jīng)驗。老昌輝主任醫(yī)師認為木火刑金是支氣管擴張的主要發(fā)病機理，其發(fā)病與體質(zhì)、情志有密切關系，素體陰虛是支氣管擴張發(fā)病的根本，情志刺激是支氣管擴張的誘發(fā)因素。病位在肺、腎、肝，病久及脾，多為本虛標實之證，本虛多是肺腎陰虛或氣陰虧虛，標實多是痰、瘀、熱。治療上強調(diào)以扶正氣、祛痰、化瘀、疏肝解郁調(diào)情志為主，同時注重心理疏導。

支氣管擴張；中醫(yī)療法；木火刑金；祛痰化瘀；疏肝解郁；老昌輝

老昌輝主任醫(yī)師是廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作近四十載，中醫(yī)功底深厚，勤學不倦，善于擷取諸家精華，在孜孜不倦的研習和實踐中，形成了具有個人特色的治療風格。臨床上尤擅治療肺系疾病，對咳嗽、喘證、哮證、肺脹、咯血等疾病的治療有獨特的經(jīng)驗，并重視地域、體質(zhì)和情志在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，治療上注重扶正氣、調(diào)氣機，強調(diào)祛邪勿過，倡身心同調(diào)、藥食同施。支氣管擴張屬中醫(yī)咳嗽、咯血范疇，老昌輝主任醫(yī)師認為木火刑金是支氣管擴張的主要發(fā)病機理，其發(fā)病與體質(zhì)、情志有密切關系，素體陰虛是支氣管擴張發(fā)病的根本，情志刺激是支氣管擴張的誘發(fā)因素。病位在肺、腎、肝，病久及脾，多為本虛標實之證，本虛多是肺腎陰虛或氣陰虧虛，標實多是痰、瘀、熱。治療上強調(diào)以扶正氣、祛痰、化瘀、疏肝解郁調(diào)情志為主，同時注重心理疏導。筆者有幸作為其第五批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承人，跟隨老昌輝主任醫(yī)師學習，茲將其辨治支氣管擴張的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1　病因病機

1.1素體陰虛為根本老昌輝主任醫(yī)師認為，支氣管擴張的發(fā)病與體質(zhì)有密切關系?；颊叨嗨伢w肝腎陰虛，腎陰為元陰，為人體陰液之根本，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋養(yǎng)。肝腎陰虛，不能制陽，則相火易亢，致陰虛火旺。腎陰不足，肺陰失其滋養(yǎng)而虧虛。故臨床常見肝、肺、腎陰皆虧損。《景岳全書》指出：“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血……?！被颊呙坑诳┭蚩┭登坝兴卟睢⑿乇匙茻?、五心煩熱、咽干鼻燥等陰虛火旺之征。

1.2情志刺激是誘因支氣管擴張患者常因疾病的反復發(fā)作、不可治愈引起憂思、惱怒等不良情緒，亦有對大咯血恐懼的因素，最常見的情志刺激為抑郁和惱怒。肝臟具有調(diào)節(jié)情志的功能，支氣管擴張的發(fā)病與肝有密切關系。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙；……其支者，復從肝別貫膈，上注肺?！备沃魃l(fā)，肺主肅降。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機的調(diào)暢，氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用，兩者相互為用，肝肺病變亦可相互影響。肝主疏泄，具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用。肝主升發(fā)，喜條達而惡抑郁，在志為怒。若情志活動正常，則氣機升降有序，氣血和調(diào)；若患者長期惱怒，肝氣疏泄太過，傷及本臟，肝為剛臟，體陰而用陽，易氣郁化火，肝火犯肺，灼傷肺絡?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》曰：“悒郁動肝致病?！彼耘R床所見，患者常伴胸脅脹痛、善太息、悶悶不樂、喜悲易哭等肝氣郁結、肝火上炎見癥，脈弦數(shù)或弦細數(shù)。

1.3木火刑金是病機肝屬木，肺屬金，根據(jù)五行相克規(guī)律，金克木，制約木之太過，以維持五行的平衡。所謂“木得金斂，則木不過散”是也。若惱怒傷肝或肝郁化火，致肝木太過，金不制木，木反侮金；或肝腎虧虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)，肝火內(nèi)動上炎，肺陰虧損，肺金虧損，不能制約肝木，致木火刑金，出現(xiàn)咳嗽咯血痰，甚則咯血。《醫(yī)碥》說：“火刑金而肺葉干皺則癢，癢則咳，此不必多痰，故名干咳，咳多則肺絡傷，而血出矣?！?/p>

老昌輝主任醫(yī)師認為，支氣管擴張多為素體陰虛火旺，每因外感六淫之邪、飲食不當或七情內(nèi)傷而誘發(fā)，以惱怒、肝郁誘發(fā)為主因。素體陰虛、肝旺者無論感染何種邪氣，均多從熱化。病位在肺、腎、肝，病久及脾。為本虛標實之證。

2　治療方法

老昌輝主任醫(yī)師認為，支氣管擴張是虛實夾雜之證，治療分發(fā)作期和緩解期，視其臟腑、邪正虛實而治之。發(fā)作期多伴痰熱見癥，以清熱化痰之法為主治其標，臨床以甘寒之品，多用桑白皮、魚腥草、冬瓜仁、地龍、瓜蔞等，少用苦寒，以免傷陰。貫穿整個治療過程，緊抓三個要點：

2.1扶正氣支氣管擴張患者多素體陰虛，若疾病反復發(fā)作，亦可致氣陰虧虛。“治本必求其本”，老昌輝主任醫(yī)師重視扶正氣，以滋養(yǎng)陰液或益氣養(yǎng)陰為治。脾為后天之本，土能生金，故不忘健脾益氣，不過多選用平和之藥。喜用太子參、黨參、生地黃、麥冬、玄參、天冬、沙參、玉竹、阿膠等。亦只有正氣內(nèi)存，才能避免外感六淫之邪，減少發(fā)作次數(shù)。

2.2祛痰，化瘀邪熱煉液為痰，咯痰幾乎是支氣管擴張患者長期伴有的癥狀，反復咯血或咯血痰，血不循經(jīng)，血溢脈外，“離經(jīng)之血便是瘀”，若治之不當，瘀留經(jīng)脈，所以臨床常見患者舌質(zhì)瘀暗，或舌下瘀絲。老昌輝主任醫(yī)師認為，痰、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，可導致疾病反復發(fā)作，故祛痰、化瘀貫穿在治療的全過程。發(fā)作期用清熱化痰、化瘀止血之品，用藥如川貝母、冬瓜仁、瓜蔞、側柏葉、梔子炭、三七；緩解期則采用化痰、活血化瘀，用藥有川貝母、丹參、三七、赤芍、桃仁。

2.3疏肝解郁調(diào)情志支氣管擴張患者多為肝旺之體，加之病久肝郁，每因情志因素發(fā)作，多伴有抑郁、焦慮的情緒，治療宜疏肝解郁，肝郁化火者則加清肝之品。老昌輝主任醫(yī)師多選用菊花、夏枯草、梔子。此外，還注重心理疏導，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。對睡眠欠佳者，加安神定志之品，夜寐得安，虛火自平，亦能減輕患者的不良情緒，能事半功倍。

3　病案舉例

陳某，女，45歲，2013年5月13日初診。患者自2003年始反復咯血，色鮮紅，量少，伴咳嗽，咯痰或白或黃，每因情志不舒、操勞或睡眠欠佳而發(fā)，發(fā)作前有胸翳，灼熱感，口干，煩躁，易怒，不能入寐或多夢，在佛山市第一人民醫(yī)院確診為支氣管擴張。10年來雖經(jīng)治療而癥狀反復，平素間咳嗽，咯痰或白或黃，量少，手足心熱。近一周因工作致心情不舒，睡眠欠佳，3天前始出現(xiàn)咯血，色鮮紅，量少，夾少許白粘痰。診見：咯血少許，色鮮紅，口干欲飲，夜寐多夢，煩躁易怒，脅痛，胸部灼熱感，手足心熱，納可，二便調(diào)。查體：雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音。舌尖紅有瘀點，舌底瘀絲、苔少、脈弦細數(shù)。輔助檢查：未做。中醫(yī)診斷：血證-咯血，證屬陰虛火旺，肝火犯肺，灼傷血絡；西醫(yī)診斷：支氣管擴張并咯血。治以滋陰降火，清肝泄熱，涼血止血。處方：生地黃、玄參、沙參各30 g，地骨皮、麥冬、菊花、桑白皮、合歡花、白芍、梔子炭、側柏炭、桃仁各15 g，三七、川貝母各10 g，4劑，水煎服，每天1劑。囑患者調(diào)情志、注意休息、避免過勞。

5月16日二診：訴服藥后咯血色轉暗紅，量少，咯痰白粘不爽，量少，胸部灼熱感及五心煩熱、脅痛減，睡眠稍改善，口干好轉，舌象同前，脈數(shù)象好轉。提示藥證相符，虛火漸退，肝火漸平，效不更方，繼續(xù)守上方治療，7劑。煎服法同前。

5月23日三診：訴咯血已止，無脅痛、胸部灼熱感、心煩，手足心熱減，現(xiàn)偶咳嗽，咯痰較前容易，色白質(zhì)粘，量少，睡眠一般，脈細數(shù)。出血既止，去梔子炭、側柏炭，恐桑白皮清泄太過傷陰，亦去之，加百合15 g以加強養(yǎng)陰、潤肺、安神之功，14劑。

6月6日四診：訴近1周已無手足心熱，咯痰少，睡眠尚可，無口干，舌紅有瘀點，舌底瘀絲稍減，舌上略現(xiàn)薄苔，脈細。考慮目前以肺腎陰虛為主要矛盾，虛火、肝火已不顯，去地骨皮、菊花。治療以滋陰養(yǎng)肺為主，輔以化瘀祛痰，解郁柔肝。加熟地黃15 g，阿膠（烊化）10 g，加強滋養(yǎng)肺腎之陰。一者滋養(yǎng)肺腎以扶正氣，再者祛痰、化瘀以防痰瘀為患，兼以解郁柔肝，使肝氣條達，疏泄有度，肝火不亢，14劑。

6月20日五診：患者偶咳嗽，痰少易咯，睡眠可，繼續(xù)上方進退治療3月，患者無咳嗽、咯痰，精神睡眠好。隨訪1年無發(fā)作。

按：支氣管擴張咯血是一較為難治之證，臨床治療非常棘手，并且容易復發(fā)。古人多從肺、腎論治，本例素體陰虛，睡眠欠佳，虛火上炎，復因情志不遂，肝氣郁結，氣郁化火，灼傷肺金，肺絡受損，故發(fā)咯血，伴見五心煩熱、口干、苔少、脈細數(shù)。肝火能灼煉肺津成痰，離經(jīng)之血又上積于肺內(nèi)，故本案又有痰、瘀交阻的病機為患，故見咯痰、舌有瘀點、舌底瘀絲。治療先予滋陰降火、清肝泄熱、涼血止血之法。肝主疏泄，清肝尤須順肝之性、養(yǎng)肝之體，故清熱平肝之菊花、梔子需配伍疏肝解郁之合歡花、養(yǎng)肝柔肝之白芍，使肝得條達，肝體得養(yǎng)，無肝火上炎之慮。待血止、火清，再用滋養(yǎng)肺腎之陰為法以扶正氣，而三七、桃仁、川貝母之用貫穿治療的始終，是祛痰、化瘀、解郁疏肝之意，是本標兼顧，使既無痰、瘀為患之憂，又無肝郁化火之虞，故獲良效。

（責任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）03-0012-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.006

2014-11-02

梁可云（1971-），女，副主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)肺病臨床工作。