牟重臨老中醫(yī)論方劑美學(xué)特征與效用

鮑建敏，沈丹　指導(dǎo)：牟重臨

臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020

牟重臨老中醫(yī)論方劑美學(xué)特征與效用

鮑建敏，沈丹指導(dǎo)：牟重臨

臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020

總結(jié)牟重臨主任中醫(yī)師在方劑配伍及臨床運用等方面的學(xué)術(shù)思想，介紹牟主任對方劑的美學(xué)體現(xiàn)、整體組合出新效應(yīng)、組方特有思路、辨證用方及使用好經(jīng)驗方等學(xué)術(shù)見解。

方劑；名醫(yī)經(jīng)驗；牟重臨

牟重臨為臺州市第一人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室領(lǐng)銜人。出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)46年。牟主任精研經(jīng)典醫(yī)籍，善于挖掘古方，結(jié)合現(xiàn)代研究，靈活化裁遣方，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

方劑學(xué)凝聚著中醫(yī)學(xué)精華，許多名方體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)大家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗。筆者跟隨牟主任臨證有年，對其學(xué)術(shù)思想有所領(lǐng)會，今將牟主任有關(guān)方劑的見解舉隅如下。

1　方劑結(jié)構(gòu)的美學(xué)體現(xiàn)

方劑學(xué)是架通中醫(yī)理論與臨床實踐的橋梁，最能體現(xiàn)中醫(yī)臨床的特點：整體辨證，方證相應(yīng)。中醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)與藝術(shù)完美結(jié)合的學(xué)科，因為中醫(yī)學(xué)是基于“天人相應(yīng)”的自然哲理性理論，所以臨證特需靈活思維與藝術(shù)素養(yǎng)。一張中藥處方，最能顯示出中醫(yī)的綜合素質(zhì)：基礎(chǔ)理論，思維能力，經(jīng)驗積累與藝術(shù)技巧等。牟主任常說，一張良方好比一幅好書畫，其結(jié)構(gòu)、量比，非常得體、優(yōu)美，是中醫(yī)美學(xué)的體現(xiàn)。

方劑的美學(xué)體現(xiàn)，首先在于結(jié)構(gòu)之美。方劑的結(jié)構(gòu)設(shè)計，不僅在于君、臣、佐、使的配合，許多奧秘蘊藏在用量里。方劑的變化，人們大都重視組成藥味的加減，對用量不大注意，其實有時用量恰是關(guān)鍵，故言“中醫(yī)用方的不傳之秘在于用量”。方中藥物的用量配比，如同樂曲節(jié)奏，孰重孰輕，效果全在于此。明末名醫(yī)傅山配方非常精要，用量輕重十分到位，如治白帶名方完帶湯：白術(shù)、山藥各30 g，白芍5 g，人參、車前子、蒼術(shù)各9 g，甘草3 g，柴胡2 g，陳皮、黑芥穗各1.5 g［1］。輕重主次配合，呈現(xiàn)了整體的和諧之美。牟主任運用此方于臨床，不僅治療婦女帶下病、經(jīng)漏效果顯著，用于治療脾虛久瀉、水腫及慢性腎炎、腎病蛋白尿、乳糜尿等亦卓有成效。

方劑的簡潔之美，不僅在于結(jié)構(gòu)，更在于適應(yīng)證的簡明扼要，特別是經(jīng)方。經(jīng)方的方證明確，組方嚴謹，醫(yī)理深奧，療效卓著，流傳千古不朽，臨床運用，往往出入一二味或增損用量，即功效大異。如桂枝湯僅五味藥，適應(yīng)證極其簡潔，只要針對“惡寒，汗出，脈浮緩”的癥狀表現(xiàn)，無論是內(nèi)傷、外感均可適用，臨床適用病證達百余種，內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚各科無不涉及［1］，故稱之為《傷寒論》群方之魁。

牟主任曾治一老年患者，發(fā)熱10余天，劇烈咳嗽，CT片提示：右下肺炎，肺結(jié)核？使用西藥抗生素治療10天無效，轉(zhuǎn)診中醫(yī)。診患者神疲氣短，惡寒汗出，體溫38.3℃，舌淡少苔，脈象沉細，以新加湯加味：桂枝、白芍、杏仁、炙甘草、生曬參、制附子、生姜、紅棗。一劑應(yīng)，二劑愈。經(jīng)方組織嚴謹，方證合拍，效如桴鼓。

桂枝湯衍生出許多方劑，光在《傷寒論》中就有二十多張方，臨床運用產(chǎn)生出各種卓著效果，甚至能夠解決一些疑難重癥。

2　整體組合產(chǎn)生新效應(yīng)

方劑是通過整體的藥物組合，出現(xiàn)了“整體大于部分之和”效應(yīng)，產(chǎn)生臨床的優(yōu)勢。方劑基于中藥配合，古言“七情”，臨床產(chǎn)生的增效效應(yīng)主要是相輔相成與相反相成，相輔相成是作用相近的藥物配合增強效果，如人參與黃芪，羌活與獨活，山棱與莪術(shù)等。而最能顯示方劑組合特色的是相反相成。中藥通過藥性相反的配伍使用，使藥物之間經(jīng)過拮抗、制約、協(xié)調(diào)等作用而顯現(xiàn)出新的功用，產(chǎn)生出奇妙的效果。

臨床最常用的相反相成配合，如表里配合，柴胡配黃芩的小柴胡湯，為和解少陽、調(diào)暢樞機之方，臨床使用極廣泛；現(xiàn)代藥理研究表明該方是天然的免疫調(diào)節(jié)劑，對許多免疫系統(tǒng)及膠原性疾病有治療效果。寒熱配合的半夏瀉心湯，苦寒藥黃連、黃芩配辛溫藥干姜、半夏，一寒一熱，一開一泄，調(diào)理中焦氣機，疏通胃腸之和法，能治痞證、嘔利、小結(jié)胸、奔豚、蛔厥等病癥。牟主任喜用《金匱》小青龍加石膏湯，方中表里寒熱相配，臨床用于治療上呼吸道感染、支氣管炎、哮喘等客寒包火或寒飲夾熱者，效果極佳。牟主任極贊方中細辛與石膏這對妙配，細辛辛散，引石膏寒涼，達上清火，通絡(luò)止痛，用于治療痰咳、牙痛、頭痛、口臭、鼻炎、關(guān)節(jié)痹痛等。溫瀉經(jīng)典的配合是大黃附子湯，以附子配大黃，用于寒實證。研究表明，大黃降低附子毒副作用，還可增強附子療效；附子溫陽緩大黃苦寒之性，而攻下猶存，共成溫下，常用于急重癥，如肺心心衰、腸梗阻、腎功能不全等效果不凡，以此方加味治療腹腔惡性腫瘤引起腸道不全梗阻，獲得一定效果。剛?cè)崤浜陷^有代表性的是柴胡配芍藥，兩者一疏一柔、一升一斂、一達一養(yǎng)，組成名方如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等，治肝膽病、胃腸病、月經(jīng)病、乳腺病、神經(jīng)性疾病等。祛痰劑二陳湯中配入烏梅，可謂畫龍點睛之作，包含剛?cè)嵯酀⒃餄窕ヅ?、散澀相配，該方化裁臨床應(yīng)用極為廣泛。

藥物通過一定的法度組合成方劑，形成了整體的新的功效，特別是對機體產(chǎn)生出多角度的調(diào)節(jié)作用。如補中益氣湯，李東垣原為氣虛發(fā)熱而立，妙在方中以解表藥升柴與補氣藥參芪術(shù)相配，柯琴盛贊此方妙配：“補中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙”。歷代醫(yī)家經(jīng)過臨床實踐，不斷將本方的臨床適用范圍加以擴展。牟主任認為，補中益氣湯不僅僅是調(diào)治中焦脾胃虛弱疾患，且能治療上焦心肺虛損氣短而喘，尤能療下焦肝腎諸疾，凡少腹部病變，尤其是婦科病頗為敏感，如月經(jīng)不調(diào)、帶下病、妊娠水腫、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后發(fā)熱等，凡見氣虛之候，本方均能使用。牟主任曾治一妊娠婦女，早妊一月半，出現(xiàn)陰道流血，少腹不適，用過西藥治療1周，出血依然，B超提示胚胎著床過低。中醫(yī)從氣虛下陷，脾不統(tǒng)血考慮。囑臥床，遂使用補中益氣湯，服藥5天，血止，1月后B超復(fù)查胚胎位置上移，遂出院，足月而產(chǎn)。

3　按照中醫(yī)獨特理論的用方思路

牟主任認為，中藥處方必須按中醫(yī)理論進行制定，切不可套用西醫(yī)的診斷去組方。如降血壓就聯(lián)想平肝方，今人多以天麻鉤藤飲之類治療高血壓，這與中醫(yī)辨證論治原則格格不入。中醫(yī)治疾不拘于病，而守于證。高血壓病，雖然不乏陽亢者，但亦有屬陽虛、氣虛、血瘀、痰飲者，使用金匱腎氣丸、補中益氣丸、血府逐瘀湯、苓桂術(shù)甘湯皆有效果。如“炎癥”表現(xiàn)局部紅腫熱痛，伴發(fā)熱、白細胞增高，一般人容易直觀地從“熱毒”治療，使用一系列清熱藥。其實中醫(yī)治療“炎癥”主要在改變其病機：由熱毒之邪導(dǎo)致局部氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑功能失調(diào)。中醫(yī)治療較典型配方，如瘍科陽證第一方仙方活命飲：金銀花、防風、白芷、當歸、陳皮、甘草、赤芍、浙貝母、花粉、乳香、沒藥、穿山甲、皂角剌，加酒煎服，就是針對這個病機而設(shè)。全方僅金銀花一味清熱解毒，其余大隊組成是通經(jīng)活絡(luò)、理氣行瘀、化痰消結(jié)藥。牟主任臨證喜用本方治療各種炎癥性疾病，得心應(yīng)手。本方不獨治療瘡瘍腫毒，亦可用治闌尾炎、前列腺炎、盆腔炎、中耳炎等，對許多非感染性疾病亦有效。中醫(yī)治療炎癥，完全根據(jù)辨證立方，如咽喉炎屬熱證用銀翹散，屬寒證可用金匱腎氣丸，兩者之間差距很大。這不是西醫(yī)藥理所能解釋，因為中藥是按照自身理論去使用，不是針對疾病的病原，而是在于改善疾病的病理現(xiàn)象與病證表現(xiàn)。

筆者親見牟教授治療小兒高熱腹瀉，西醫(yī)藥治療無論從病原感染，水電解質(zhì)平衡考慮用藥均無效，轉(zhuǎn)用中藥，牟主任認為，是表邪直陷于里，采用喻嘉言的“逆流挽舟”法，投人參敗毒散，大都一二劑即獲效。中醫(yī)治病用方貴在知常達變，如支氣管擴張咯血，常法以滋陰清肺消痰法為主。有些頑固性咯血經(jīng)反復(fù)使用中西醫(yī)藥各種止血沒有效果，按照中醫(yī)學(xué)理論考慮：久病入絡(luò)，病位在胸，使用活血化瘀法，以血府逐瘀湯治療即能獲得理想效果。正是驗證了中醫(yī)名家治血證的經(jīng)驗：“見血休止血”“宜行血不宜止血”之理法。

4　方劑的辨證使用——異病同治

中醫(yī)方劑的治療特色，既有知常達變的同病異治法，還有一個最能體現(xiàn)方劑應(yīng)用寬度的是異病同治。特別是優(yōu)良組合復(fù)方，顯示出雙向調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)出多功能的效應(yīng)。如桂枝湯能發(fā)汗又能止汗，能退熱又能治低體溫，能止腹瀉又能通大便；補中益氣湯能降壓又能升壓，能治心動過緩又能治心動過速，能治尿閉又能治尿頻。所以這類方劑在臨床上的用途非常廣泛。

利水滲濕劑五苓散，主治水腫、泄瀉、水飲內(nèi)停、小便不利等病證，但臨床使用對尿頻、多飲多尿等病癥亦有效果。現(xiàn)代實驗研究表明，本方有利尿與抗利尿的雙向調(diào)節(jié)作用。五苓散雖屬利水滲濕方，實是調(diào)節(jié)水液代謝方，適用于人體水液代謝異常的各種病癥。本方能夠消除這些病變表現(xiàn)，但對水液代謝正常者不顯示利尿作用。五苓散證的病機為膀胱氣化失司，失司者有不及與太過兩方面，即表現(xiàn)小便不利與小便頻多。牟主任認為本方證可概括為全身性或者局部的水液代謝障礙，所引起的各種疾病。近年來已得到臨床印證，并有所擴展：本方既能治全身性水腫與局部積液、停水，小便不利，尿潴留；又能治尿失禁、遺尿、尿頻、尿崩癥等。臨床治療病癥很廣：如肺心病、高血壓病、肝硬化腹水、腎炎、水疝（鞘膜積液）、水逆證（急性腸胃炎嘔吐）、腹瀉、耳流清水、口流涎水、白帶過多、眼球脹痛（眼壓高）。凡人體局部組織或某器官水液代謝障礙所致病癥，本方均為適用。牟主任曾治一例自汗出不止患者，使用益氣固表、滋陰斂汗等諸方無效。由于表氣通于肺，肺與膀胱通氣化，表與膀胱有密切內(nèi)在聯(lián)系。《靈樞·五癃津液別》言：“天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗”。汗與尿有相互補償和調(diào)節(jié)的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明這種作用，特別是在病變時尤為明顯。依據(jù)汗尿相關(guān)之理，從患者表現(xiàn)口渴不欲飲，舌質(zhì)淡白，辨為陽不化氣，水道不利，牟主任使用五苓散加味，五劑即效。牟主任認為，汗腺與腎臟的功能有互相代償?shù)淖饔茫谥委熌I功能不全患者時，如見表氣不通而無汗者，常于治方中加入發(fā)汗之表藥，以增強效果。

5　要善于發(fā)掘有效的經(jīng)驗方

中醫(yī)學(xué)的方劑浩如煙海，現(xiàn)代方劑學(xué)已提煉出常用的名方。主要分經(jīng)方、時方，兩者各有所長，然治病原理相同，臨床常起互補作用。如今醫(yī)家大都熟悉經(jīng)方、時方，融會貫通。要真正掌握好方劑的靈活運用，需要一定的臨床磨煉。許多初涉中醫(yī)者喜歡找尋經(jīng)驗方，走捷徑，簡化辨證思路。當然中醫(yī)有許多經(jīng)驗方，有些為醫(yī)學(xué)名家積一生之經(jīng)驗，有些是師承所傳，有些來自民間，它們的繼承是不容忽視。如施今墨的調(diào)氣湯（杏仁、桔梗、枳殼、薤白）用于支氣管炎、肺炎、上呼吸道感染、百日咳、胸膜炎、胃炎、消化道潰瘍、便秘等；龍膽蒺藜湯（龍膽、蒺藜、桑葉、菊花）用于高血壓、中風、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、一氧化碳中毒、頭痛、面癱、中耳炎等，都是不錯的經(jīng)驗方，臨床加減使用，簡便有效。國醫(yī)大師朱良春當年從民間發(fā)掘的“南通中醫(yī)院三支花”：季德勝蛇藥，治瘰疬的拔核散，治肺癰的金蕎麥，為今臨床常用，如金蕎麥不獨用于肺癰，對有膿性分泌物的病癥，如肺炎、膿胸、支氣管擴張、鼻炎、化膿性皮膚病等皆有效果。又如《千金方》 《石室秘錄》 《驗方新編》等，許多方子來源于民間經(jīng)驗，《千金方》的治百種淋方（通草、石韋、王不留行、甘草、滑石、瞿麥、白術(shù)、芍藥、冬葵子）［2］，看似平淡，牟主任曾用治一男性頑固性血尿3年，用過不少中西藥無效，用本方竟獲得根除?！肚Ы鸱健分写_有不少好方子，牟主任言孫真人十分講求醫(yī)德，他搜集的經(jīng)驗方應(yīng)該有一定可靠性。

一般經(jīng)驗方大都對癥下藥，并不注重辨證。但是經(jīng)驗使用如果結(jié)合辨證運用可以提高效果。如《石室秘錄》治腰痛如神方：白術(shù)、芡實各90 g，薏苡仁60 g，謂“一劑即愈”［3］。并不是對所有腰痛均有神效，是對脾虛挾濕者效果較好，而腰痛部位以雙側(cè)腰肌為主，以脾主肌肉是也。此方不獨治腰痛，且治脾虛久瀉，脾虛白帶過多，低蛋白水腫，慢性腎炎蛋白尿表現(xiàn)脾虛者，該書還記載：“此方治夢遺亦有神效”。牟主任以此方平穩(wěn)未見明顯副反應(yīng)為臨床常用，若于復(fù)方中使用，用量可減半。

［1］許濟群.方劑學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：135.

［2］孫思邈.千金方［M］.長春：吉林人民出版社，1994：695.

［3］陳士鐸.石室秘錄［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：16.

（責任編輯：劉淑婷）

R289

A

0256-7415（2015）03-0018-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.009

2014-10-20

浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室基金資助項目（GZS2012043）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計劃項目（2014ZA122）

鮑建敏（1981-），男，主治中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科脾胃病、腫瘤等臨床工作。