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      小兒病毒性肺炎治療難點(diǎn)與對(duì)策初探

      2015-02-22 20:50:39楊京華胡彬文黃騰葉敏如許尤佳
      新中醫(yī) 2015年3期
      關(guān)鍵詞:痙攣性宣肺平喘

      楊京華,胡彬文,黃騰,葉敏如,許尤佳

      廣東省中醫(yī)院兒科,廣東 廣州 510120

      小兒病毒性肺炎治療難點(diǎn)與對(duì)策初探

      楊京華,胡彬文,黃騰,葉敏如,許尤佳

      廣東省中醫(yī)院兒科,廣東 廣州 510120

      病毒性肺炎;小兒;難點(diǎn)

      病毒是小兒肺炎最常見(jiàn)的病原之一,目前仍缺乏抗病毒的有效藥物,治療上多以對(duì)癥處理為主,中醫(yī)治療病毒性肺炎能改善癥狀及預(yù)后,縮短病程。在臨證過(guò)程中經(jīng)常會(huì)碰到一些難點(diǎn),如何應(yīng)對(duì)這些難點(diǎn),對(duì)提高中醫(yī)療效至關(guān)重要。

      1 難點(diǎn)一:防治肺炎喘嗽變證

      在肺炎喘嗽發(fā)病過(guò)程中,由于失治、誤治,或由于調(diào)護(hù)失宜,則使輕病轉(zhuǎn)重,重病轉(zhuǎn)危,出現(xiàn)“心陽(yáng)虛衰”或者“邪陷厥陰”的變證,甚則危及生命。肺炎喘嗽患兒容易出現(xiàn)變證,首先與小兒的病理生理特點(diǎn)有關(guān);生理上,小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,成而未全,全而未壯,稚陰稚陽(yáng);病理上,易為外邪所侵,易寒易熱,易虛易實(shí),變化莫測(cè)。其次如果患兒體質(zhì)較差,原已患有佝僂病、貧血、先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病,而又患肺炎,則易于在患病過(guò)程中,發(fā)生心陽(yáng)虛衰等變證而危及患兒生命。最后與治療不及時(shí)、不恰當(dāng)有關(guān)?;笥凇把装Y”,一味清熱解毒,過(guò)用發(fā)散等,導(dǎo)致正虛太過(guò),邪氣內(nèi)陷,出現(xiàn)變證。

      相應(yīng)對(duì)策:“防重于治”,積極應(yīng)對(duì)肺炎喘嗽出現(xiàn)變證。針對(duì)同時(shí)患有佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病等疾病的患兒心陽(yáng)虛衰等變證的發(fā)生率較高的特點(diǎn),在積極治療肺炎喘嗽的同時(shí),積極發(fā)揮中醫(yī)整體辨證、體質(zhì)辨證的優(yōu)勢(shì),要辨標(biāo)證、辨本證、辨體質(zhì)相結(jié)合,治療重視先證而治、標(biāo)本兼顧,早期標(biāo)實(shí)為主者,祛邪為主,但要中病即止,甚至本虛明顯者,祛邪同時(shí)就要扶正;疾病后期,本虛為主,治療則以扶正為主,兼以祛邪,發(fā)揮中醫(yī)動(dòng)態(tài)辨證、靈活用藥的優(yōu)勢(shì)。心血瘀阻是肺炎喘嗽出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰辨證的關(guān)鍵病理因素。針對(duì)關(guān)鍵病理因素,選用活血中成藥川芎嗪或丹參針靜脈滴注,可以起到“既病防變”的作用。

      2 難點(diǎn)二:肺炎喘嗽早中期出現(xiàn)痙攣性咳嗽

      肺炎喘嗽早中期出現(xiàn)陣發(fā)性、劇烈的痙攣性咳嗽,多發(fā)生于嬰幼兒,尤其小年齡嬰兒,患兒非常痛苦,鎮(zhèn)咳藥物無(wú)效,如何在短時(shí)間內(nèi)緩解這種咳嗽,是臨床治療難點(diǎn)之一?;純撼1憩F(xiàn)為陣發(fā)性連咳,咳時(shí)表情痛苦,甚至哽不成聲,或嘔吐黏痰,或涕淚俱流,尤以夜間發(fā)作次數(shù)最多。常與病毒、肺炎支原體、衣原體感染有關(guān),尤其與呼吸道合胞病毒、流感病毒等的感染有關(guān)。對(duì)于這類(lèi)咳嗽,鎮(zhèn)咳藥無(wú)效,西醫(yī)支氣管擴(kuò)張劑、表面激素等的霧化吸入也不能緩解癥狀,抗生素、抗病毒藥物效果有限。很多臨床醫(yī)生常常束手無(wú)策。但中醫(yī)辨證治療,利用中藥湯劑君臣佐使的配伍,在緩解痙攣性咳嗽癥狀方面有一定優(yōu)勢(shì)。

      相應(yīng)對(duì)策:緊抓“風(fēng)寒閉肺,內(nèi)有郁熱,氣機(jī)不通”的病機(jī)應(yīng)對(duì)早中期出現(xiàn)痙攣性咳嗽。中藥湯劑內(nèi)服:肺炎喘嗽出現(xiàn)痙攣性咳嗽是因感受外邪,氣機(jī)違和,肺絡(luò)不通,氣血流通受其阻滯,通而不暢,甚或不通,津液的輸布代謝受到干擾,痙咳由是而起。歷來(lái)中醫(yī)治咳,均以治肺為主。筆者所在科室通過(guò)多年臨床觀(guān)察、實(shí)踐,認(rèn)為這類(lèi)咳嗽辨證多為風(fēng)寒閉肺、內(nèi)有郁熱,治之道,貴在求通。通則氣機(jī)調(diào)和,升降自如,氣順則一身津液隨之而順,百脈流暢,氣順咳止。切忌寒涼,冰伏熱邪,或發(fā)散太過(guò),傷及正氣,拔動(dòng)腎根。以三拗湯為基礎(chǔ),再辨寒熱,并加用白芍、桑白皮、百部、川貝、前胡、枳殼、桔梗、紫菀等。方中小劑量麻黃(1~3 g)輕開(kāi)肺閉,前胡降氣祛痰,枳殼行氣寬中除脹,主降,桔梗開(kāi)宣肺氣,祛痰,主升清金,宣暢肺氣;紫菀配百部潤(rùn)肺降逆止咳;白芍配甘草酸甘斂陰,解痙鎮(zhèn)咳,以上諸藥合用達(dá)到一升一降,一表一里,一動(dòng)一守,平調(diào)陰陽(yáng),宣暢氣機(jī),宣達(dá)肺氣,標(biāo)本同治。董廷瑤老前輩曾提出清宣肺郁,降逆止咳為法,必用百部,可一定程度上緩解百日咳樣痙攣性咳嗽癥狀。對(duì)于風(fēng)寒閉肺,痰稀有泡者用射干麻黃湯或小青龍湯加減。外治法:采用中藥經(jīng)皮貼敷穴位導(dǎo)入治療(中頻穴位治療)以改善肺部微循環(huán),促進(jìn)肺部炎癥吸收。

      3 難點(diǎn)三,肺炎喘嗽后期啰音難以吸收

      多發(fā)生于體弱多病患兒,或既往有肺部慢性疾病基礎(chǔ)者,容易出現(xiàn)這種情況,導(dǎo)致病情遷延或慢性化。西醫(yī)之治強(qiáng)調(diào)祛邪,關(guān)注清除病原、消除病因,忽略了機(jī)體的反應(yīng)性,所以許多體弱小兒患肺炎后,炎癥吸收很慢,啰音久不消失。中醫(yī)關(guān)注點(diǎn)重在機(jī)體反應(yīng)性和機(jī)能調(diào)節(jié),認(rèn)為嬰幼兒肺炎后期乃正虛邪戀,扶正祛邪是為關(guān)鍵,有其突出的治療優(yōu)勢(shì)。

      相應(yīng)對(duì)策:注重“健脾活血,溫化痰飲”來(lái)解決恢復(fù)期肺部濕啰音難以吸收的問(wèn)題。注重恢復(fù)期的治療,恢復(fù)期肺部濕啰音難以吸收者,中醫(yī)辨證多數(shù)為脾虛,痰濁壅肺;治療上當(dāng)遵循“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”治則,治療以健脾溫化痰飲為法,方擬二陳湯合三子養(yǎng)親湯,或小青龍湯合四逆散;如邪熱羈留者須同時(shí)清解余熱。使用活血中成藥針劑,如復(fù)方丹參針、川芎嗪注射液能改善肺部循環(huán),減輕氣道充血,促進(jìn)肺部啰音吸收。重視外治法,紅外線(xiàn)超短波治療,可促進(jìn)局部炎癥吸收,減少炎癥介質(zhì)的釋放;改善局部血液循環(huán),消除水腫和加速炎癥介質(zhì)的清除。紅外線(xiàn)超短波照射背部皮膚,每次20 min,每天1次,3次為1療程。

      4 難點(diǎn)四:肺炎喘嗽病程中出現(xiàn)喘憋

      多發(fā)生于疾病極期,在嬰幼兒肺炎尤其是病毒性肺炎中期,容易出現(xiàn)喘憋癥狀,出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。西醫(yī)有一些應(yīng)對(duì)措施,如濕化氣道后吸痰,霧化吸入表面激素、支氣管擴(kuò)張劑,靜脈使用激素等,這些措施可以一定程度緩解急性喘憋的程度,但是容易反復(fù)。國(guó)外大部分研究結(jié)果提示以上措施并不能明顯縮短病程,改善預(yù)后。在西醫(yī)藥對(duì)癥治療的同時(shí),發(fā)揮中醫(yī)藥特色,可以更好地緩解癥狀,縮短病程。

      相應(yīng)對(duì)策:針對(duì)“肺氣郁閉,痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)治療肺炎病程中的喘憋。加強(qiáng)氣道護(hù)理:尤其是氣道濕化、吸痰等護(hù)理。對(duì)癥予超聲霧化吸入、拍背吸痰處理。中藥辨證施治:這種情況常見(jiàn)兩種證型。其一為素體肺脾不足患兒,先有積滯內(nèi)生,復(fù)感風(fēng)寒、肺表被郁、氣機(jī)上逆而致喘,治法宜疏風(fēng)宣肺,化濕導(dǎo)滯,降逆平喘,以紫蘇葉、防風(fēng)、紫蘇梗、苦杏仁、射干、桔梗、柿蒂、藿香、芒果核、麥芽、甘草等為基本方加減??勺们榧勇辄S、白芍宣肺平喘。其二為風(fēng)寒閉肺,營(yíng)衛(wèi)失和,肝肺氣機(jī)不調(diào)致喘。常癥見(jiàn)鼻塞流清涕,發(fā)熱惡寒(可不明顯),汗出偏多,陣發(fā)性咳嗽,喘息甚至喘憋,痰少難咯,大便偏干,舌淡紅、苔薄白,脈浮滑或偏數(shù),輕取中取明顯,重按力弱。治療當(dāng)以宣肺平肝降逆為法,方擬麻桂各半湯合桂枝加厚樸杏子湯化裁。以麻黃、桂枝、白芍、紫蘇子、地龍干、厚樸、苦杏仁、射干、甘草為基本方。其中麻黃、桂枝辛溫解表,宣肺平喘,但二者有辛溫發(fā)散傷陰動(dòng)風(fēng)之虞,白芍酸苦性平,與麻黃、桂枝相配,一方面調(diào)和營(yíng)衛(wèi),外解衛(wèi)氣之郁,內(nèi)則斂陰和營(yíng),二則能養(yǎng)肝柔肝,色白并有斂降肺金之性,從而平調(diào)肝肺,利于氣機(jī)的升降,所以白芍劑量相對(duì)偏大以配合麻桂一收一散,一宣一降,達(dá)到宣肺平喘的作用。紫蘇子、地龍干、厚樸、苦杏仁四藥降氣平喘,射干利咽瀉肺平喘,甘草調(diào)和諸藥。加減法:如舌苔厚膩,里氣壅滯明顯,則去桂枝,酌加萊菔子、芒果核;汗多脈象虛數(shù)不斂,去麻黃;脾虛大便溏爛,去厚樸,減白芍用量,酌加炒谷芽、扁豆花、茯苓等;痰飲內(nèi)盛,酌加干姜、細(xì)辛、五味子,或合用二陳湯、三子養(yǎng)親湯;素體有熱,或邪郁化熱,酌加黃芩、桑白皮、石膏等。辨證基礎(chǔ)上要注重中焦脾胃的樞轉(zhuǎn)功能。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,中焦壅滯或中氣虛弱均會(huì)影響氣機(jī)的左升右降,從而表現(xiàn)為咳嗽、喘息。如果見(jiàn)納呆、大便不暢、舌苔厚膩等中焦壅滯的表現(xiàn),則加藿香、芒果核、厚樸、麥芽、神曲等以行氣化濕導(dǎo)滯,中氣虛者則以健脾益氣為要,方擬四君子加減。另外酌加百部、白芍可以較好的緩解喘憋,活血化瘀藥物如側(cè)柏葉、地龍干、丹參,偏寒性者如當(dāng)歸均可酌加,還可酌情選用紫蘇子、白果等降氣平喘之品。

      5 難點(diǎn)五:預(yù)防小兒肺炎的遷延

      絕大多數(shù)小兒肺炎經(jīng)過(guò)合理的治療和適宜的調(diào)護(hù),可以較快的康復(fù)。但是,也有相當(dāng)一部分患兒病情遷延,有的甚至經(jīng)年累月不愈,多數(shù)與體質(zhì)虛弱或治療護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。

      相應(yīng)對(duì)策:①驅(qū)邪要徹底,除惡務(wù)盡,不留有遺患。②注重恢復(fù)期的治療,肺陰虛者養(yǎng)陰清肺;肺脾氣虛者培土生金;痰濁未清者清化余痰;邪熱羈留者繼續(xù)清解余熱。應(yīng)使患兒體質(zhì)恢復(fù)到健康狀態(tài)。③治療小兒肺炎選方用藥,在極期要當(dāng)機(jī)立斷,用藥宜精,藥量要足,以求速效,免生它變?;謴?fù)期藥性宜平,既要防止過(guò)熱、過(guò)燥傷陰耗液;又要防止苦寒傷陽(yáng)損氣,脾胃受損,痰涎內(nèi)生而使病情遷延。④在患病過(guò)程中,應(yīng)注意節(jié)戒飲食,不食冷飲、魚(yú)肉、辛辣厚味,飲水要適量。

      對(duì)于小兒病毒性肺炎的中醫(yī)治療,強(qiáng)調(diào)整體辨證,內(nèi)外合治,針對(duì)臨床中的治療難點(diǎn),有的放矢,充分體現(xiàn)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì),減少臨床上濫用抗生素、激素的現(xiàn)狀。

      (責(zé)任編輯:駱歡歡)

      R563.1

      B

      0256-7415(2015)03-0279-02

      10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.131

      2014-10-30

      楊京華(1975-),女,主任中醫(yī)師,研究方向:小兒呼吸系統(tǒng)疾病及急重癥。

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