權(quán)曉強(qiáng)，程兆云，趙 健，孫俊杰，李建強(qiáng)，袁建軍，吳 剛，趙 娟，智紅曉

（河南省人民醫(yī)院心臟外科，鄭州 450003）

先天性心臟病是小兒最常見的心臟病，多數(shù)需采用體外循環(huán)下開胸手術(shù)矯治畸形。近年來，微創(chuàng)心臟外科技術(shù)興起并引起廣泛關(guān)注。2010年9月至2013年5月，作者采用微創(chuàng)技術(shù)對30例先天性心臟病患者進(jìn)行治療，14例在全胸腔鏡下手術(shù)，實行胸壁打孔全胸腔鏡下房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)手術(shù)4例，室間隔缺損（VSD）修補(bǔ)手術(shù)10例。16例采用經(jīng)胸外科封堵治療，其中房間隔缺損封堵術(shù)5例，室間隔缺損封堵術(shù)11例。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例患者，男14例，女16例，年齡6～14歲，平均10.3歲，體質(zhì)量19～50kg，平均29.8kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于5歲，體質(zhì)量大于18kg，無其他合并畸形的繼發(fā)孔型房間隔缺損、膜部室間隔缺損。術(shù)前均根據(jù)癥狀、體征結(jié)合心臟彩超、心電圖、X射線心臟平片等檢查而明確診斷。其中室間隔缺損21例，房間隔缺損9例。全胸腔鏡組包括14例患者（男7例，女7例）在全胸腔鏡下手術(shù)，實行胸壁打孔全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)4例，室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)10例。經(jīng)胸外科封堵組包括16例患者（男7例，女9例）采用經(jīng)胸外科封堵治療，其中房間隔缺損封堵術(shù)5例，室間隔缺損封堵術(shù)11例。

1.2 方法

1.2.1 全胸腔鏡組 均采用經(jīng)口單腔氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，仰臥位。右胸墊高，胸壁3切口：第1切口位于胸骨旁第4肋間，第2切口位于右腋中線第3肋間，第3切口位于右腋中線第7肋間。所有切口均不超過3cm［1］。分別置入下腔靜脈阻斷帶；上腔靜脈阻斷帶、冷灌針、升主動脈阻斷鉗、上腔靜脈插管及手術(shù)操作器械；以及電視胸腔鏡鞘、胸腔鏡光源。通過右側(cè)腹股溝切口，經(jīng)股動、靜脈插管建立體外循環(huán)。從右膈神經(jīng)的上方切開心包，上至升主動脈根部，下至下腔靜脈根部。開始體外循環(huán)后，阻斷腔靜脈，升主動脈根部間斷灌注冷晶體心臟停搏液心肌保護(hù)，效果確切。所有手術(shù)均采用右心房切口，必要時經(jīng)房間隔左心引流，全部缺損均直接縫合。術(shù)畢開放升主動脈前頭低位，反復(fù)膨肺排氣，檢查無殘余分流。完成心內(nèi)操作，于右腋中線第7肋間置胸腔閉式引流管。

1.2.2 經(jīng)胸外科封堵組 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，患兒取仰臥位，放置TEE探頭，進(jìn)一步確認(rèn)缺損的位置、大小、形狀及毗鄰組織情況，選取與之相適應(yīng)型號的封堵器。胸骨下端劍突上正中小切口，3～5cm，劈開胸骨下1／3，縱行切開心包，暴露右心房或右心室表面，肝素化1mg／kg。選擇震顫最明顯部位，在TEE探頭引導(dǎo)下為穿刺點。以4－0prolene線帶墊片在該處褥式縫合1針，插入穿刺針，輕輕穿破右心房或右心室右室前壁后即退出針芯，導(dǎo)入1mm導(dǎo)引軟質(zhì)鋼絲，然后在TEE探頭引導(dǎo)下，將導(dǎo)引鋼絲直接通過缺損進(jìn)入左心腔，建立輸送軌道，沿導(dǎo)引鋼絲的送入擴(kuò)張鞘管和輸送鞘管（擴(kuò)張鞘管組成輸送鞘管的內(nèi)芯），通過缺損到達(dá)左心腔。TEE探頭證實輸送鞘管在左心腔后，通過輸送裝置釋放出封堵器，TEE探頭證實封堵器位置良好，輕輕推拉試驗無移位，無殘余分流，無房室瓣活動障礙，心律正常，釋放封堵器，撤出輸送裝置，完成操作［2－3］。

2 結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)治療30例患者中無死亡病例。體外循環(huán)時間、升主動脈阻閉時間、手術(shù)時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但全胸腔鏡組與經(jīng)胸外科封堵組胸腔引流量［（31±15）mL vs.（63±26）mL］、術(shù)后住院時間［（6.1±1.6）d vs.（7.1±2.1）d］、靜止呼吸順應(yīng)性（Cs）［（51.3±4.1）cm H2O／mL vs.（46.1±3.1）cm H2O／mL］、動態(tài)肺順應(yīng)性（Cd）［（35.3±4.8）cm H2O／mL vs.（46.8±6.1）cm H2O／mL］比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。1例于術(shù)后出現(xiàn)血色素尿，經(jīng)堿化尿液治療2d后痊愈出院，其余均恢復(fù)良好。術(shù)后0.5個月、1.0個月、3.0個月、6.0個月、1年、2年和3年進(jìn)行隨訪，復(fù)查心臟超聲未見異常，心功能Ⅰ級，無殘余分流。

3 討 論

近年來隨著心外科的發(fā)展和體外循環(huán)技術(shù)不斷進(jìn)步，微創(chuàng)心臟外科，特別是全胸腔鏡下心臟手術(shù)也逐漸發(fā)展。王躍軍等［4］采用右側(cè)胸壁3孔法。取得良好效果，本組14例采用全胸腔鏡輔助下手術(shù)，胸壁3切口，股動靜脈建立體外循環(huán)，應(yīng)用胸腔鏡來暴露術(shù)野；由于經(jīng)驗欠豐富，鏡下的操作時間略長于常規(guī)手術(shù)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間長于常規(guī)開胸手術(shù)；但由于本組選擇病例均為簡單直接縫合病例，所有患者均手術(shù)順利，無并發(fā)癥，術(shù)后瘢痕小，恢復(fù)快，取得良好效果。在開展初期一定要選擇簡單病例，同時不宜選擇體質(zhì)量過低患者，因股動靜脈過細(xì)易引起插管損傷，體外循環(huán)引流不滿意等并發(fā)癥，需引起注意。經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵術(shù)是最近才出現(xiàn)的外科治療先天性心臟病的新方法［5］。此方法不需要體外循環(huán)，只需在胸骨正中下段開一個3cm左右的小切口，在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下經(jīng)胸送入封堵器，將ASD或VSD堵住即可［6］。本組共7例患者，2例ASD，5例VSD，其中1例VSD術(shù)前超聲報道為5mm缺損，術(shù)中發(fā)現(xiàn)室缺血流的走向為彎曲的隧道型建立軌道花費時間較長，其余均較順利，總手術(shù)時間約1h。相對于內(nèi)科介入經(jīng)皮導(dǎo)管封堵，本方法不需在通過血管腔內(nèi)建立長的軌道，減少了損傷血管內(nèi)膜的危險，操作簡單易行更準(zhǔn)確；也避免了潛在的放射線傷害。與體外循環(huán)手術(shù)相比較，不需輸入血制品、瘢痕小［7］。但是此技術(shù)對超聲要求較高，超聲圖像直接影響軌道建立的速度及手術(shù)的成敗。本研究發(fā)現(xiàn)，對室缺患者缺損超過10mm，需選擇較大型號封堵器，從而可能增加術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率，故本組室缺患者缺損均未超過10mm。但是直徑太小的室缺術(shù)中建立軌道困難，手術(shù)時間更長。尤其術(shù)前經(jīng)胸超聲有時誤將血流寬度當(dāng)作真正缺損直徑，容易高估缺損大小，增加手術(shù)難度。

總之，本技術(shù)為大量的先天性心臟病患者提供了一種新的選擇，但是開展時間較短，經(jīng)驗有限，尤其在對超聲圖像理解上需總結(jié)經(jīng)驗，需嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證。全胸腔鏡下心臟手術(shù)和經(jīng)胸外科微創(chuàng)封堵術(shù)是對常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)的有益補(bǔ)充，值得進(jìn)一步研究觀察其遠(yuǎn)期療效。

［1］吳延虎，劉翔，朱錦富，等.完全胸腔鏡下手術(shù)治療先天性房間隔缺損的臨床效果［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（13）：1548－1550.

［2］邢泉生，莊忠云，泮思林，等.應(yīng)用新型輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵膜周部室間隔缺損［J］.中華實驗外科雜志，2007，24（9）：1135－1136.

［3］泮思林，邢泉生，榮佑寶，等.實時三維超聲心動圖在房間隔缺損鑲嵌治療中的應(yīng)用［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（7）：543－545.

［4］王躍軍，程云閣，王維俊，等.全胸腔鏡下手術(shù)治療先天性心臟病［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：404－406.

［5］Kadner A，Dodge－Khatami A，Dave H，et al.Closure of restrictive ventricular septal defects through a right axillary thoracotomy［J］.Heart Surg Forum，2006，9（6）：836－839.

［6］Xing Q，Pan S，An Q，et al.Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass：multicenter experience and mid－term follow－up［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（6）：1409－1415.

［7］Wu Q，Xing Q，Chen Z，et al.Successful off－pump device closure of an isolated perimembraneous ventricular septal defect using a series of six occluders in a 5kg infant via a minimally invasive approach［J］.Eur Heart J，2010，31（21）：2659.