盧振產(chǎn)，沈 雙，張 冰，俞子恒，程震峰

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·臨床診療提示·

腦血管病患者介入診療與心電圖異常的臨床研究

盧振產(chǎn)，沈 雙，張 冰，俞子恒，程震峰

目的 探討介入診療對(duì)腦血管病患者心電圖異常改變的影響。方法 選取2011年1月—2014年2月湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院行介入診療的腦血管病患者635例，根據(jù)腦血管病類型分為缺血性腦血管病組481例，出血性腦血管病組154例，于介入診療操作前、后進(jìn)行心電圖檢查，并結(jié)合年齡、腦血管病類型等進(jìn)行分析。結(jié)果 635例患者中發(fā)現(xiàn)明確心電圖異常403例，異常率為63.5%。<45歲患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常13例(14.6%)，45～60歲患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常80例(38.1%)，>60歲患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常310例(92.3%)，不同年齡段患者心電圖異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.52，P<0.01)。缺血性腦血管病組患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常362例(75.3%)，出血性腦血管病組患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常41例(26.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=119.00，P<0.01)。介入診療操作前、后，缺血性腦血管病組患者心電圖異常率均高于出血性腦血管病組(P<0.05)。缺血性腦血管病組患者介入診療操作后心電圖異常率與介入診療操作前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血性腦血管病組患者介入診療操作后心電圖異常率高于介入診療操作前(P<0.05)。結(jié)論 介入診療與腦血管病患者的心電圖異常有關(guān)，完善心電圖檢查，能夠及時(shí)了解腦血管病患者接受介入診療操作過(guò)程中的心臟風(fēng)險(xiǎn)。

腦血管障礙；心電描記術(shù)；診斷；治療

盧振產(chǎn)，沈雙，張冰，等.腦血管病患者介入診療與心電圖異常的臨床研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(24)：2957-2960.[www.chinagp.net]

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隨著腦血管(包括頸動(dòng)脈系統(tǒng))介入診療手段的不斷改進(jìn)、成熟，腦血管介入診療技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)、外科廣泛開(kāi)展,腦血管介入診療目前已成為神經(jīng)內(nèi)、外科臨床常見(jiàn)血管疾病〔如：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)外血管狹窄(包括腦底異常血管網(wǎng)病)〕的重要診斷及治療方法,臨床應(yīng)用日漸普遍[1-3]。目前，針對(duì)腦血管病介入診療引起心電圖異常的報(bào)道較少，現(xiàn)對(duì)本院3年來(lái)635例行腦血管病介入診療的腦血管病患者的心電圖異常情況分析，以降低神經(jīng)科腦血管介入診療操作引起的心臟相關(guān)危險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.2 介入診療 術(shù)前準(zhǔn)備:向患者及家屬介紹手術(shù)的方法、經(jīng)過(guò)、相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及解決方案，做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備(如備皮、導(dǎo)尿等)，術(shù)前予以0.1 g苯巴比妥肌肉注射緩解患者的緊張恐懼心理。術(shù)中操作:患者取平臥位，常規(guī)腦血管造影檢查，局部麻醉滿意后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入合適導(dǎo)管鞘，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查，將微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲輸送至各個(gè)顱內(nèi)、外動(dòng)脈，經(jīng)造影獲得清晰全腦血管影像后即結(jié)束。需進(jìn)行血管內(nèi)介入治療的患者，予以全身麻醉后，再次經(jīng)造影確認(rèn)病變部位及評(píng)估后，頸動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈夾層患者經(jīng)微導(dǎo)絲置入相應(yīng)的支架，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并動(dòng)脈瘤患者經(jīng)微導(dǎo)絲置入電解脫彈簧圈(膨脹彈簧圈或纖毛彈簧圈)，必要時(shí)植入相應(yīng)的支架。術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓變化，檢測(cè)有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、癇樣發(fā)作、腦水腫加重征象或頸動(dòng)脈竇受壓后出現(xiàn)頭昏、血壓降低、心率下降等顱內(nèi)灌注不足癥狀和體征。

1.3 心電圖檢查 患者入院后(介入診療操作前)及介入診療操作后立即采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)進(jìn)行心電圖檢查，介入診療操作后常規(guī)床邊心電監(jiān)護(hù)至少24 h。因同一例患者心電圖可有多種改變，每分析1張心電圖及改變類型均按1次人數(shù)計(jì)算。心電圖異常表現(xiàn)包括：房性期前收縮、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、QT間期延長(zhǎng)、ST-T段改變、其他(如：竇性心律不齊、左心室肥厚)，左心室高電壓等未列入異?？疾旆秶?。

2 結(jié)果

2.1 心電圖異常率 635例患者中發(fā)現(xiàn)心電圖異常403例，異常率為63.5%。<45歲患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常13例(14.6%)，45～60歲患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常80例(38.1%)，>60歲患者發(fā)現(xiàn)心電圖異常310例(92.3%)，不同年齡段患者心電圖異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.52，P<0.01)。缺血性腦血管病組與出血性腦血管病組患者房性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)；兩組陣發(fā)性心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、ST-T段改變發(fā)生率及心電圖異常率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 缺血性腦血管病組和出血性腦血管病組患者心電圖異常率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者介入診療操作前后心電圖異常率 介入診療操作前、后，缺血性腦血管病組患者心電圖異常率均高于出血性腦血管病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。缺血性腦血管病組患者介入診療操作后心電圖異常率與介入診療操作前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血性腦血管病組患者介入診療操作后心電圖異常率高于介入診療操作前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 缺血性腦血管病組和出血性腦血管病組患者介入診療操作前后心電圖異常率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the abnormality rate of ECG between ischemic cerebrovascular disease group and hemorrhagic cerebrovascular disease group before and after interventional diagnosis and treatment

組別例數(shù)操作前操作后χ2值P值缺血性腦血管病組481315(65.5)325(67.6)0.470.49出血性腦血管病組15414(9.1)38(24.7)13.33<0.01χ2值148.6187.64P值<0.01<0.01

3 討論

普遍認(rèn)為，腦血管(包括頸動(dòng)脈)介入診療操作過(guò)程中未直接接觸心臟，僅個(gè)別患者在拔除血管鞘時(shí)或拔鞘后加壓包扎時(shí)，刺激迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)為血壓下降、心率下降等。部分接受頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者可能由于頸動(dòng)脈壓力感受器受刺激會(huì)一過(guò)性造成短暫性心率過(guò)緩或竇性停搏[1-2]，但是既往研究顯示，腦血管介入診療過(guò)程中仍易引起血管及心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變而導(dǎo)致心臟損害及相關(guān)的心電圖異常改變[6]。接受腦血管介入診療的患者常有較重的腦血管病變?nèi)绱竺娣e腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，這一類人群既往均有較多報(bào)道，急性腦血管病后易發(fā)生腦心綜合征等一系列心電異常改變及心臟損傷[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，635例腦血管病患者中發(fā)現(xiàn)心電圖異常403例，異常率為63.5%。且隨著年齡的增加心電圖異常率增加，探究原因可能是，腦血管病多發(fā)生在中老年人群，即使既往無(wú)明顯心臟病，但是患者在腦血管病變(缺血或出血)基礎(chǔ)上常合并有高血壓、糖尿病、腎功能不全、慢性支氣管炎(慢性阻塞性肺病)等涉及全身動(dòng)脈粥樣硬化、心臟功能受損的危險(xiǎn)因素，包括頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、甚至包括心肌肥厚重塑、竇房結(jié)心室傳導(dǎo)纖維在內(nèi)均可能已經(jīng)受累[9]。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦血管病組及出血性腦血管病組患者心電圖ST-T段改變發(fā)生率最高，與既往陳貞誼等[10]針對(duì)健康體檢老年人心電圖異常特征分析研究中的結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦血管病組患者介入診療操作前心電圖異常315例，異常率65.5%，介入診療操作后心電圖異常325例，異常率67.6%，介入診療操作后心電圖異常率并未顯著增加，缺血性腦血管病組患者年齡偏大，介入診療操作前心電圖異常檢出率高，在接受介入診療操作后心電圖異常在原有異常的基礎(chǔ)上加重，雖然心電圖異常率未顯著增加，但是其心電圖異常的危險(xiǎn)系數(shù)及危險(xiǎn)程度明顯增加，因此提醒臨床神經(jīng)科介入診療醫(yī)師需密切注意患者心臟的安全。另外本研究結(jié)果顯示，出血性腦血管病患者介入診療操作后心電圖異常率增加，此類患者可能總體病情較缺血性腦血管病嚴(yán)重，腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血均會(huì)造成顱內(nèi)壓升高及顱內(nèi)水腫，介入診療較缺血性腦血管病時(shí)間長(zhǎng)，且部分患者需在全身麻醉下操作，自主神經(jīng)功能紊亂，兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致心臟功能紊亂出現(xiàn)[7]，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，加上此類患者年齡相對(duì)較輕，心理情緒波動(dòng)大，諸多因素疊加后最終造成出血性腦血管病患者在介入診療操作后心電圖異常率明顯增加，但是此類心電圖異常改變常隨著病情的穩(wěn)定很快恢復(fù)正常，其絕大部分臨床預(yù)后良好，無(wú)明顯后遺癥，僅需要在介入診療操作過(guò)程及介入診療操作后短期密切觀察及對(duì)癥處理。周建萍[11]曾報(bào)道5例患者的心電圖因腦血管病引發(fā)尼加拉瀑布樣T波改變，雖然上述極端情況較罕見(jiàn)，但在臨床腦血管病的介入診療中需引起足夠的重視。

彭應(yīng)龍等[12]報(bào)道患者接受頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率達(dá)到38.7%，由于本研究納入接受頸動(dòng)脈狹窄支架植入的樣本量較少，故在缺血性腦血管病患者介入診療操作后竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率只有19.5%，但在實(shí)際臨床，患者接受頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后發(fā)生的竇性心動(dòng)過(guò)緩可能達(dá)到50%。因此，接受頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后的患者尤其術(shù)前合并有竇性心動(dòng)過(guò)緩的老年患者更需在術(shù)后72 h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)復(fù)查心電圖。

本研究屬于回顧性研究，納入樣本前就已經(jīng)排除了相當(dāng)一部分合并有高危心臟病及心律失常的患者，故結(jié)果可能有一定的誤差，納入樣本時(shí)出血性腦血管病患者的年齡較缺血性腦血管病患者小，同時(shí)本研究納入的患者基本上以腦血管介入診斷為主，接受頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈支架或動(dòng)脈瘤填塞等患者偏少也是一項(xiàng)缺陷，因此還有待于進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性大樣本的臨床觀察研究。

綜上所述，介入診療與腦血管病患者的心電圖異常有關(guān)，神經(jīng)科醫(yī)師在腦血管介入診療操作前后均需對(duì)患者心電圖異常變化予以足夠的關(guān)注，常規(guī)心電圖檢查在介入診療操作前后均有一定參考價(jià)值。本研究認(rèn)為腦血管介入診療操作對(duì)患者心臟有一定影響，尤其應(yīng)在介入診療操作過(guò)程及操作后短時(shí)間內(nèi)注意心臟情況，多次做心電圖檢查，及時(shí)糾正心臟的異常改變，能夠降低神經(jīng)科臨床腦血管介入診療操作引起的心臟相關(guān)危險(xiǎn)及并發(fā)癥。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical Study of Abnormal Changes in Electrocardiograph After Interventional Diagnosis and Treatment of Patients With Cerebrovascular Disease

LUZhen-chan,SHENShuang，ZHANGBing，etal.

DepartmentofNeurology,HuzhouCentralHospital,Huzhou313000,China

Objective To investigate the abnormal changes of electrocardiogram(ECG) after interventional diagnosis and treatment of patients with cerebrovascular disease.Methods We enrolled 635 patients with cerebrovascular disease who were admitted into the Department of Neurology of Huzhou Central Hospital and received interventional diagnosis and treatment there from January 2011 to February 2014.According to the type of cerebrovascular disease,481 patients were assigned into ischemic cerebrovascular disease group and 154 patients were assigned into hemorrhagic cerebrovascular disease group.Before and after interventional diagnosis and treatment,ECG examination was conducted,and the ECG results were analyzed in combination with age and the type of cerebrovascular disease.Results Of the 635 patients,abnormal changes of ECG occurred in 403,with an abnormality rate of 63.5%.Among patients younger than 45,13 (14.6%) patients had abnormal changes in ECG;among patients aged 45 to 60,80 (38.1%) had abnormal changes in ECG;among patients older than 60,310 (92.3%) had abnormal changes in ECG.Patients of different age ranges were significantly different (χ2=5.52，P<0.01) in the abnormality rate of ECG.In ischemic cerebrovascular disease group,abnormal ECG changes occurred in 362 (75.3%) patients,and in hemorrhagic cerebrovascular disease group,abnormal ECG changes occurred in 41 patients(26.6%),with significant difference between the two groups (χ2=119.00，P<0.01).Before and after interventional diagnosis and treatment,ischemic cerebrovascular disease group was higher (P<0.05) than hemorrhagic cerebrovascular disease group in the abnormality rate of ECG.The abnormality rate of ECG of ischemic cerebrovascular disease group after interventional diagnosis and treatment was not significantly different (P>0.05) from that before interventional diagnosis and treatment;the abnormality rate of ECG of hemorrhagic cerebrovascular disease group was higher (P<0.05) than that before interventional diagnosis and treatment.Conclusion Interventional diagnosis and treatment is related with ECG abnormality.The perfection of ECG examination could timely find the cardiac risk during interventional diagnosis and treatment of patients with cerebrovascular disease.

Cerebrovascular disorders；Electrocardiography；Diagnosis；Therapy

湖州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013GYB01)

313000浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(盧振產(chǎn)，沈雙，張冰)，心內(nèi)科(俞子恒，程震峰)

盧振產(chǎn)，313000浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：ganlanshu1227@163.com

R 743

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.24.017

2014-12-10；

2015-06-27)