后顱窩小骨窗血腫清除引流聯(lián)合腦室外引流治療全腦室鑄型出血

胡輝華，常會(huì)民，姚雪峰

510507廣州，武警廣東總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

后顱窩小骨窗血腫清除引流聯(lián)合腦室外引流治療全腦室鑄型出血

胡輝華，常會(huì)民，姚雪峰

510507廣州，武警廣東總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

全腦室鑄形出血是指顱內(nèi)血管破裂后血液進(jìn)入全腦室系統(tǒng)并鑄型引起的綜合征，是神經(jīng)外科危重癥[1]，臨床上除腦受損、顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙顯著外，尚有中樞性高熱、呼吸急促、去腦強(qiáng)直及瞳孔變化等表現(xiàn)。這主要與腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干受壓有關(guān)[2]，治療多以手術(shù)為主，其預(yù)后與腦室內(nèi)出血鑄型的程度、患者年齡，以及有無(wú)早期腦室系統(tǒng)擴(kuò)大等因素直接相關(guān)[3]。手術(shù)清除血腫、解除梗阻，降低顱內(nèi)壓對(duì)于治療全腦室鑄形出血至關(guān)重要[4]。全腦室鑄形出血治療方法較多，而后顱窩小骨窗血腫清除引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流的手術(shù)方式鮮有報(bào)道，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中小骨窗清除四腦室血腫并放置引流管、雙側(cè)腦室放置引流管后實(shí)行幕上至幕下沖洗全腦室內(nèi)血腫，加快血腫清除，迅速疏通腦脊液循環(huán)，減輕腦干受壓，極大降低病死率、明顯改善預(yù)后，可在臨床上進(jìn)一步推廣。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2010-10至2014-10我科收治的高血壓全腦室鑄型出血80例的臨床資料，男41例，女39例，34～78歲，平均(52.6±12.5)歲。所有患者均有高血壓病史，頭部CT診斷為腦室內(nèi)出血，出血特征為血腫填滿四腦室、三腦室及部分或全部雙側(cè)側(cè)腦室?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法分為兩組：傳統(tǒng)的雙側(cè)腦室外引流+尿激酶纖溶治療(對(duì)照組)和后顱窩小骨窗血腫清除引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流+尿激酶纖溶治療(實(shí)驗(yàn)組)，每組40例，其中有3例并發(fā)嚴(yán)重的三、四腦室擴(kuò)張呈球形的患者特別列入了實(shí)驗(yàn)組。兩組患者術(shù)前格拉斯哥(glasgow coma scale,GCS)評(píng)分為4～8分，患者性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且均無(wú)嚴(yán)重的心、腎并發(fā)癥。

1.2方法所有患者行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，實(shí)驗(yàn)組再行后顱窩小骨窗血腫清除引流術(shù)并術(shù)中進(jìn)行全腦室內(nèi)沖洗。手術(shù)要點(diǎn)：氣管內(nèi)插管全身麻醉，取右側(cè)臥位，頭高10°～15°，手術(shù)切口緊鄰橫竇、中線直向下約4 cm長(zhǎng)，骨窗大小約3 cm×2 cm，Y形剪開(kāi)硬腦膜后，顯微鏡下切開(kāi)小腦蚓部探查至四腦室內(nèi)，吸引器小心吸出四腦室內(nèi)血腫后向上探查，暴露導(dǎo)水管下端，可吸出其下端內(nèi)血腫，并放置一條引流管于四腦室內(nèi)，經(jīng)雙側(cè)腦室內(nèi)引流管交替沖水，大部分患者可將三腦室及導(dǎo)水管內(nèi)血腫沖出，如三腦室、導(dǎo)水管不能沖洗通暢，筆者再行三腦室內(nèi)置管引流，本組有4例進(jìn)行了三腦室置管引流。術(shù)后四或三腦室內(nèi)引流管開(kāi)放，側(cè)腦室引流管抬高12 cm，從側(cè)腦室內(nèi)定期注入尿激酶2萬(wàn)U加生理鹽水5 ml，閉管2～4 h后開(kāi)放并反復(fù)無(wú)菌操作下交替向雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)緩慢注入生理鹽水，可見(jiàn)沖洗液由四腦室內(nèi)引流管流出至清亮，4次/d，間隔6 h，并定期復(fù)查頭顱CT，待血腫基本清除后拔除引流管，拔除引流管后均復(fù)查頭部CT確認(rèn)有無(wú)再發(fā)出血，殘留少許血腫者再次行腰椎穿刺術(shù)或放置腰大池引流管協(xié)助清除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)中四腦室、三腦室及側(cè)腦室內(nèi)血腫大部分清除，典型病例見(jiàn)圖1～3，術(shù)后血腫清除時(shí)間平均為(5±2)d。對(duì)照組術(shù)中只有部分側(cè)腦室內(nèi)血腫清除，術(shù)后血腫清除時(shí)間平均為(9±3)d(P<0.01)，有4例術(shù)后腦干受壓未解除出現(xiàn)腦干功能衰竭而死亡(不計(jì)拔管時(shí)間)，有8例因四腦室內(nèi)血腫清除慢，延遲至11 d，其中有2例11 d。后四腦室內(nèi)血腫仍較多，為預(yù)防顱內(nèi)感染被迫拔除。

2.2病死率和顱內(nèi)感染率比較實(shí)驗(yàn)組死亡2例，病死率為5%，均因年齡大、昏迷時(shí)間長(zhǎng)后出現(xiàn)心肺功能衰竭而死亡，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染患者。對(duì)照組死亡9例，病死率為22.5%(P<0.01)，4例死于腦干功能衰竭，2例死于嚴(yán)重顱內(nèi)感染，3例死于心肺功能衰竭；顱內(nèi)感染6例，顱內(nèi)感染率為15%(P<0.01)。

2.3存活患者中日常生活能力量表(ADL)分級(jí)的比較兩組存活患者接受隨訪6個(gè)月，依據(jù)ADL評(píng)級(jí)進(jìn)行比較(表1)，可以判斷實(shí)驗(yàn)組療效比對(duì)照組好，說(shuō)明后顱窩小骨窗血腫清除引流聯(lián)合腦室外引流治療全腦室鑄型出血比傳統(tǒng)的雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶纖溶治療方法預(yù)后更好。

表1　高血壓全腦室鑄型出血患者隨訪6個(gè)月后

注：U=12.237,P=0.016

圖1　高血壓全腦室鑄型出血患者術(shù)前頭顱CT圖像

A.四腦室內(nèi)積血并擴(kuò)張；B.三腦室內(nèi)積血并擴(kuò)張；C.側(cè)腦室內(nèi)布滿血腫

圖2　高血壓全腦室鑄型出血術(shù)后4 h效果

A.四腦室內(nèi)血腫絕大部分清除，四腦室擴(kuò)張緩解，可見(jiàn)有一條引流管；B.三腦室內(nèi)血腫基本清除，三腦室擴(kuò)張明顯改善；C.側(cè)腦室內(nèi)血腫大部分清除

圖3　高血壓全腦室鑄型出血術(shù)后第5 天效果

A.四腦室內(nèi)積血完全吸收，四腦室形態(tài)恢復(fù)正常；B.三腦室內(nèi)積血完全吸收，三腦室形態(tài)恢復(fù)正常；C.雙側(cè)腦室內(nèi)積血完全吸收，形態(tài)正常

3討論

3.1主要危害及搶救途徑高血壓全腦室鑄形出血為急危重癥，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)。GCS評(píng)分越低、頭顱CT提示腦室擴(kuò)張，特別是四腦室、三腦室擴(kuò)張?jiān)斤@著者，病死率越高、預(yù)后越差。其病情急劇惡化的主要原因是腦室內(nèi)積血后腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急劇升高，誘發(fā)腦疝，腦深部結(jié)構(gòu)特別是腦干受壓致腦干和全身多器官功能衰竭。因此，及時(shí)清除腦室內(nèi)血腫特別是四腦室、三腦室內(nèi)血腫，疏通腦脊液循環(huán)通道是降低患者病死率的首要搶救措施。其繼發(fā)性病理改變包括積血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后細(xì)胞破壞，血管活性物質(zhì)釋放，誘發(fā)腦動(dòng)脈痙攣，使大腦缺氧缺血，大量自由基及酸性物質(zhì)產(chǎn)生，加速腦組織不可逆性損害。因此，血腫清除速度越慢、引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)、顱內(nèi)感染的可能性也越大。因此，縮短血腫清除時(shí)間，減少細(xì)胞功能破壞，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)是降低患者致殘率、改善患者預(yù)后的重要途徑?？梢?jiàn)，治療全腦室鑄型出血的關(guān)鍵是選擇一種既能及時(shí)解除腦疝、疏通腦脊液循環(huán)，又能縮短血腫清除時(shí)間、盡早拔管的手術(shù)方式。

3.2常用手術(shù)方法比較分析比較目前治療全腦室鑄型出血的手術(shù)方法：(1)單純雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，這種傳統(tǒng)的側(cè)腦室外引流術(shù)損傷少、手術(shù)時(shí)間短，但由于引流管局限于側(cè)腦室內(nèi)，不能及時(shí)清除四腦室、三腦室內(nèi)積血，不能早期改善間腦及腦干受壓，血腫清除時(shí)間慢，放管時(shí)間長(zhǎng)，因此腦結(jié)構(gòu)受壓時(shí)間長(zhǎng)，腦功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，感染概率大，危急患者的生命和影響了生存患者的預(yù)后；(2)雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流術(shù)，對(duì)三、四腦室內(nèi)填滿血腫者，腦脊液通路堵塞，短時(shí)間內(nèi)仍不能清除血腫、解除腦干受壓[5-7]，且在臨床運(yùn)用中腰大池引流管很容易被含有細(xì)血塊的血性腦脊液堵塞，加上顱內(nèi)壓、放液量及操作所致顱內(nèi)壓波動(dòng)的影響，可能增加枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)；(3)各種入路的開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)中能更好暴露術(shù)野，充分止血，但僅能清除側(cè)腦室內(nèi)血腫，對(duì)三、四腦室內(nèi)血腫無(wú)能為力，且腦室鑄形出血部位位置較深入，手術(shù)入路損傷較大，涉及功能區(qū)者，手術(shù)損害進(jìn)一步增大，甚至影響患者腦功能恢復(fù)；(4)腦室鏡下手術(shù)，術(shù)中視野欠清晰，止血效果欠佳[8, 9]，同時(shí)也無(wú)法清除導(dǎo)水管及四腦室內(nèi)血腫。

3.3后顱窩小骨窗開(kāi)顱血腫清除引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(1)顯微鏡下小骨窗范圍內(nèi)操作，創(chuàng)傷小、時(shí)間短[10]，能及時(shí)有效地清除四腦室內(nèi)血腫，快速解除腦疝及血腫對(duì)腦干的壓迫，出血點(diǎn)位于四腦室壁時(shí)還可以直視下止血，如三、四腦室內(nèi)血腫相連時(shí)還可以把三腦室內(nèi)血腫連同部分吸出；(2)術(shù)中四腦室內(nèi)放置引流管后，用生理鹽水從抬高的側(cè)腦室內(nèi)交替沖洗，可以把三腦室、側(cè)腦室內(nèi)血腫沖出腦室系統(tǒng)，這種幕上、幕下的聯(lián)合沖洗實(shí)現(xiàn)了一次性系統(tǒng)地沖通各個(gè)腦室，快速有效地疏通了腦脊液循環(huán)通路、且縮短了血腫對(duì)丘腦下部的壓迫時(shí)間[11]，這是單純的側(cè)腦室外引流術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)不能解決的；(3)手術(shù)采用小腦蚓部入路，此為腦內(nèi)功能啞區(qū)，對(duì)腦神經(jīng)功能影響較小，術(shù)后腦功能恢復(fù)快；(4)顯微鏡下清除血腫并放置四腦室內(nèi)引流管，保證了管道的精確性，有利于術(shù)后引流；(5)術(shù)后留置側(cè)腦室和四腦室引流管，遵從液體自上而下易流的原則，腦室內(nèi)殘留血腫被尿激酶纖溶后的血性腦脊液可通暢地流出，術(shù)后在無(wú)菌操作下進(jìn)行引流管沖洗可加快血腫清除速度，縮短留管時(shí)間，降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減輕了血腫溶解釋放的毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損傷。

3.4注意事項(xiàng)在運(yùn)用“3.3”手術(shù)的過(guò)程中，筆者總結(jié)出幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)四腦室、三腦室內(nèi)填滿血腫者均用此術(shù)式，合并有三、四腦室擴(kuò)張者更是此術(shù)式的最佳選擇，三、四腦室內(nèi)積血不多者可選擇單純的側(cè)腦室外引流術(shù)；(2)切口緊鄰橫竇、中線直向下約4 cm長(zhǎng)，微創(chuàng)而適當(dāng)且出血少；(3)清除血腫的吸力適當(dāng)以防術(shù)中再出血，吸引頭跟隨顯微鏡視野防止誤吸；(4)沖洗時(shí)用力適中防止人為腦疝，如三腦室堵塞嚴(yán)重，沖洗不通時(shí)，切勿用力過(guò)大，可在三腦室內(nèi)放置引流管，術(shù)后尿激酶纖溶后持續(xù)引流；(5)腦室內(nèi)積血不多且腦脊液循環(huán)通暢后盡早拔除引流管，較少顱內(nèi)感染的概率。

綜上所述，后顱窩小骨窗開(kāi)顱血腫清除引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流術(shù)治療高血壓全腦室鑄形出血是行之有效的方法，解決了目前的手術(shù)方式中無(wú)法解決或解決不佳的難題，且效果確切，具有較好的臨床價(jià)值，值得推廣。

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(2014-11-04收稿2014-12-05修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

【摘要】目的探討后顱窩小骨窗開(kāi)顱血腫清除引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療全腦室鑄型出血的療效。方法回顧分析我院神經(jīng)外科高血壓全腦室鑄型出血80例臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為：實(shí)驗(yàn)組(40例)及對(duì)照組(40例)。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施后顱窩小骨窗血腫清除引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流+尿激酶纖溶治療，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的雙側(cè)腦室外引流+尿激酶纖溶治療，分析比較兩組患者的預(yù)后。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者四腦室、三腦室、側(cè)腦室內(nèi)血腫術(shù)后大部分清除，血腫清除時(shí)間實(shí)驗(yàn)組平均為(5±2) d，對(duì)照組平均為(9±3) d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組病死率為5%，對(duì)照組為22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組存活患者日常生活能力量表(ADL)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論后顱窩小骨窗血腫清除引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療全腦室鑄形出血降低了病死率、改善了預(yù)后，是一種安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】腦出血；腦室鑄型；顯微外科技術(shù)

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R743.3

Ventriculopuncture combined with trans-posterior fossa craniotomy in treatment of intraventricular hemorrhage

HU Huihua，CHANG Huimin，and YAO Xuefeng.Department of Neurosurgery,Guangdong Provinicial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Guangzhou 510507,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of ventriculopuncture combined with the trans-posterior fossa craniotomy in treatment of intraventricular hemorrhage. MethodsIn retrospective analysis of clinical data of neurosurgery department from October 2010 to October 2014,there were 80 hypertensive intraventricular hemorrhage patients in the study group (40 cases) and control group (40 cases). The study group patients were treated with ventriculopuncture combined with trans-posterior fossa craniotomy and urokinase fibrinolytic therapy; the control group patients were treated with ventriculopuncture and urokinase fibrinolytic therapy. And analysis of their prognosis was made. ResultsThe hematoma in the lateral ventricle,the third ventricle and the fourth ventricle were removed postoperatively,the removal time of hematoma in study group was (5±2) days, compared with (9±3) days in the control group, with statistically significant difference (P<0.01); and the mortality was 5% in the study group,compared with 22.5% in the control group, the difference was significant (P<0.01). The activities daily living score (ADL) in surviving patients improved in the following 6 months(P<0.05). ConclusionsVentriculopuncture combined with trans-posterior fossa craniotomy in treatment of intraventricular hemorrhage is effective, which significantly reduces the mortality rate and improves the prognosis of patients.

【Key words】intracerebral hemorrhage；ventricular hemorrhage cast；microsurgery

通訊作者：常會(huì)民，E-mail:changhm228@sian.com

作者簡(jiǎn)介：胡輝華，碩士，主治醫(yī)師,E-mail: hhh1006@sina.com