門冬胰島素50用于人胰島素50R血糖控制不佳的患者

病例提供 劉 （吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

門冬胰島素50用于人胰島素50R血糖控制不佳的患者

病例提供 劉 （吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者男性，59歲

主訴

煩渴、多飲、乏力2年，血糖控制不佳3個(gè)月

現(xiàn)病史

患者因2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、乏力，每日飲水量約3000毫升，尿量與之相當(dāng)，夜尿增多，體重減輕約4千克，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，查空腹靜脈血糖11.6mmol/L，餐后2小時(shí)靜脈血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%，尿常規(guī)酮體（+），明確診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥”，給予人胰島素50R早26單位晚20單位餐前30分皮下注射治療，平素未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖。3個(gè)月前間斷測(cè)血糖提示空腹血糖8mmol/L左右，早餐后2小時(shí)血糖14mmol/L左右，午餐前經(jīng)常心慌，乏力，血糖在4mmol/L左右,血糖控制不佳，為進(jìn)一步診治收入我科。病程中，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)視物模糊，雙下肢肢端麻木2個(gè)月，大便正常，食欲、睡眠良好。

既往史

否認(rèn)其它疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。

家族史

否認(rèn)糖尿病家族史。

體格檢查

體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，BMI 28.0kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率80次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查

血常規(guī)、肝功、腎功、離子、血脂未見(jiàn)異常；尿常規(guī)示尿酮體（-），尿糖（+）；血酮0.3mmol/ L，空腹靜脈血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)靜脈血糖14.7mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%；24小時(shí)尿微量白蛋白20mg/24h；C-肽(空腹）0.65ng/ml,（正常值范圍0.50～3.80ng/ml）、(餐后1h）1.31mU/L（正常值范圍5.38～6.67ng/ml）、(餐后2h)2.46mU/L(正常值范圍4.10～5.56ng/ml）；胰島素自身抗體(IAA)(-)，胰島細(xì)胞自身抗體(ICA)(-)，谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)(-)，酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)(-)；體感誘發(fā)電位提示雙下肢存在糖尿病性周圍神經(jīng)病變，且處于功能減退期。眼底檢查未見(jiàn)異常；心電圖、胸片未見(jiàn)異常。

臨床診斷

2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變

病例特點(diǎn)

● 糖尿病病史2年，胰島功能差，原應(yīng)用預(yù)混人胰島素50治療，餐后血糖高，餐前低血糖，糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)。

● 患者不接受胰島素泵及每日四次胰島素皮下注射。

● 全天胰島素用量大。

● 患者要求注射方式盡量簡(jiǎn)便。

治療經(jīng)過(guò)

治療原則定為降糖、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持及對(duì)癥治療。鑒于患者糖尿病病史2年，自行皮下注射胰島素治療2年，因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕應(yīng)用胰島素泵及換用每日四次胰島素皮下注射，希望調(diào)整治療方案后進(jìn)一步控制血糖，并且方便操作。綜上給予胰島素方案改為門冬胰島素50每日兩次，餐前皮下注射，監(jiān)測(cè)全天血糖情況（見(jiàn)表1）。5天后患者的全天血糖達(dá)標(biāo)，且無(wú)低血糖發(fā)生，該方案操作簡(jiǎn)便，患者表示滿意。

治療心得

對(duì)糖尿病患者而言，一天超過(guò)50%的時(shí)間處于餐后狀態(tài)，就意味著一天至少有12個(gè)小時(shí)需要關(guān)注餐后血糖的控制。在中國(guó)，這種情況尤為突出——一項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的流行病調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)新診斷的2型糖尿病患者中餐后血糖升高的比例超過(guò)80%[1]！餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的影響至關(guān)重要。而糖化血紅蛋白又與糖尿病并發(fā)癥息息相關(guān)，糖化血紅蛋白每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡率降低21%，心肌梗死發(fā)生率降低14%。同時(shí)，大量流行病學(xué)研究也證實(shí)，餐后血糖峰值與心血管事件發(fā)生和死亡的相關(guān)程度較空腹血糖更高[2-4]。故安全降低餐后血糖對(duì)預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥方面尤為重要。

另外在糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)的過(guò)程中，有84%的患者擔(dān)心會(huì)發(fā)生重度低血糖。因此在有效降糖的同時(shí)，盡可能減少低血糖的發(fā)生，是糖尿病治療的另一個(gè)重點(diǎn)，也是不斷改進(jìn)的方向。

門冬胰島素50注射后早期胰島素的峰值更高，這樣可以更好地控制餐后血糖，同時(shí)低血糖發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)混人胰島素，而相比人胰島素50R，門冬胰島素50能夠更好地改善血糖控制(圖2)，并顯著降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)達(dá)73%[5-7](圖3)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的《餐后血糖管理指南》也指出，相比于預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物可更好地控制餐后血糖。此外，門冬胰島素50可鄰餐注射，可提高患者的治療依從性。綜上，門冬胰島素50不僅能夠更好地控制餐后血糖，進(jìn)一步改善HbA1c水平，而且低血糖尤其是夜間重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，同時(shí)可鄰餐注射，從而確保了患者的依從性和降糖療效。

1 Yang W, et al. N Engl J Med,2010,362:1090-1101.

2 Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998,40:S43-S49;

3 LEA Study Group. Diabet Med,1995,12:14-18.

4 Sheetz MJ, King GL. JAMA,2002,288:2579-2588.

5 Gao Y, et al. Accepted by Chinese Journal of Diabetes. 2012,20:686-691

6 Kapitza C, et al. Diabet Med,2004,21:497-501.

7 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment,2010,98(165):521-530.