張鵬程

作者單位：075000 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院

?

早期胃癌微創(chuàng)手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效研究

張鵬程

作者單位：075000 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院

【摘要】目的評(píng)估腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期及遠(yuǎn)期療效。方法將100例行胃癌微創(chuàng)術(shù)的病例，隨機(jī)分為腹腔鏡胃癌根治術(shù)(LRG)和開腹胃癌根治術(shù)(ORG)各50例，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥、術(shù)后病理及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。結(jié)果LRG組手術(shù)時(shí)間長于ORG組(P<0.05)，但出血量較少(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)短(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LRG組和ORG組5年總生存率分別為43.85%、41.39%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者預(yù)后與年齡、性別、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)微創(chuàng)效果明顯，術(shù)后恢復(fù)快，與開腹手術(shù)相比并不會(huì)增加患者術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】早期胃腫瘤；微創(chuàng)術(shù)；生存狀況

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:518～520)

胃癌居腫瘤第4位，死亡率在各種惡性腫瘤中居第2位[1]，若早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，則預(yù)后較好，早期胃癌治療后5年生存率可達(dá)84%～99%。手術(shù)仍然是目前唯一能治愈胃癌的方法，為了達(dá)到胃癌的徹底根治性切除并盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)代胃癌外科逐漸向綜合性、微創(chuàng)化、個(gè)體化的方向大步邁進(jìn)。胃癌的微創(chuàng)治療主要是通過選合理縮小切除范圍，包括避免不必要的胃大部切除或淋巴結(jié)清掃等，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)。本研究回顧性分析早期開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)(laparoscopy radical gastrectomy， LRG)，將手術(shù)后的近期及遠(yuǎn)期臨床指標(biāo)與同期開展的開腹胃癌根治術(shù)(open radical gastrectomy，ORG)病例進(jìn)行對(duì)比分析，以探討LRG手術(shù)對(duì)早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的近期及遠(yuǎn)期療效。

1資料與方法

1.1 基本資料

選取2012年10月至2013年10月間入院診治的胃癌病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均由胃鏡病理檢查診斷為胃癌，術(shù)前B超、CT、胸片等輔助檢查了解病灶位置、大小、Bormann分型、浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況，并排除了明顯遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、廣泛腹腔轉(zhuǎn)移、周圍重要臟器及血管的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。具有整塊原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官，足夠的切緣，無淋巴結(jié)黏連，無腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：急診手術(shù)者；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯鄰近臟器、血管或腹膜種植轉(zhuǎn)移，術(shù)前證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌者；非根治性切除者，改行擴(kuò)大根治或聯(lián)合器官切除的根治術(shù)或姑息性切除者。經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后的病例隨機(jī)分為LRG組和ORG組。各組間性別、年齡、胃切除范圍、腫瘤分化程度和TNM分期無差別，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中腫瘤分化程度與TNM分期參照2010年第7版AJCC/UICC分期標(biāo)準(zhǔn)及2011年日本的第3版《胃癌分類規(guī)約》[2]。

1.2 手術(shù)方法

LRG組手術(shù)方法：首先在腹腔鏡直視下完成胃的游離、相關(guān)血管的處理及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃均至少達(dá)到D2根治術(shù)清掃標(biāo)準(zhǔn)，參照日本胃癌協(xié)會(huì)的《胃癌治療指南》規(guī)定行D2淋巴結(jié)清掃；然后在上腹部取長約3～7 cm的輔助切口行標(biāo)本切除和消化道重建，行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、根治性近端胃切除術(shù)或根治性全胃切除術(shù)[3]。

ORG組患者具體手術(shù)方法詳見參考文獻(xiàn)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目)、術(shù)后恢復(fù)情況(肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間)及遠(yuǎn)期生存率。用門診、電話、信件、走訪等方法對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，確認(rèn)是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kplan.Meier法計(jì)算5年生存率(overall survival，OS)，采用Logrank檢驗(yàn)比較生存率。Cox回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后近期恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)中及術(shù)后近期恢復(fù)情況見表1。LRG組手術(shù)時(shí)間長于ORG組(P<0.05)，但出血量較少(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)短(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均無圍手術(shù)期死亡病例。

±s)

2.2 并發(fā)癥比較

LRG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，其中包括十二指腸殘端瘺2例、出血和切口感染2例、腹腔積液伴感染2例、肺部感染4例；ORG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，其中包括吻合口漏2例、出血和切口感染4例、腹腔積液伴感染2例、肺部感染2例。兩組并發(fā)癥發(fā)病率(實(shí)驗(yàn)組16.7%，對(duì)照組18.9%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P>0.05)。

2.3 兩種手術(shù)方式術(shù)后5年生存率和腫瘤累計(jì)復(fù)發(fā)率比較

LRG組術(shù)后24例患者失訪，5年的生存率為43.85%；ORG組術(shù)后23例患者失訪，5年生存率為41.39%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=0.265，P=0.607)(圖1)。

圖1　兩種手術(shù)方式術(shù)后5年生存率比較

2.4 患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析

Cox回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與年齡、性別、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2　相關(guān)危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析

3討論

當(dāng)今胃癌外科，尤其是早期胃癌已逐漸步入微創(chuàng)治療的時(shí)代，不僅保證手術(shù)的根治性和規(guī)范性，同時(shí)兼顧患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，LRG手術(shù)時(shí)間長于ORG組，但出血量較少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)短，2組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡胃癌根治術(shù)不僅能達(dá)到傳統(tǒng)腹手術(shù)相同的手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍，且腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野好、恢復(fù)快；對(duì)患者免疫系統(tǒng)功能影響小及超聲刀良好凝固作用能減少淋巴清掃過程中腫瘤細(xì)胞自淋巴管脫落等優(yōu)點(diǎn)[6]，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌治療中逐漸被廣泛開展。與以往傳統(tǒng)術(shù)式相比，在嚴(yán)格的手術(shù)質(zhì)量控制體系下，對(duì)術(shù)者的手術(shù)能力嚴(yán)格訓(xùn)練，并對(duì)手術(shù)中的關(guān)鍵步驟進(jìn)行規(guī)范化操作，以確保每例患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的D2手術(shù)，最大程度地減少偏倚[7]。

針對(duì)早期胃癌，與開腹胃癌根治術(shù)相比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)有限，主要因?yàn)楦骨荤R手術(shù)中術(shù)者用失去了手直接觸摸探查腫瘤、可疑器官及淋巴結(jié)的優(yōu)勢(shì)，以及與腹腔鏡技術(shù)本身難度(如完全切除橫街腸系膜前葉和胰腺被膜等)和手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不足有關(guān)[8]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師不僅需要良好的開腹胃癌D2以上根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且具有良好的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[9]。但隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)器械、相關(guān)藥物和材料的改進(jìn)，以及圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)所能解決的臨床問題會(huì)由易到難，適應(yīng)癥會(huì)逐步擴(kuò)大，禁忌癥也會(huì)相對(duì)縮小。

術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、切口感染、液化、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰腺炎或胰瘺、肺部感染、胸腔積液，梗阻，還有如胃排空延遲、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比較術(shù)后并發(fā)癥較少，但是發(fā)現(xiàn)LRGs的特有并發(fā)癥，是因?yàn)長RG采用了與傳統(tǒng)不同的手術(shù)入路、氣腹系統(tǒng)和手術(shù)器械，其包括腹腔鏡器械造成的組織損傷(如穿刺時(shí)造成的血管和臟器的損傷、戳孔油)、氣腹相關(guān)并發(fā)癥(如高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫、氣體栓塞等)、以及戳孔及輔助切口癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等。所以并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)式的選擇無直接關(guān)聯(lián)，而與術(shù)中客觀操作及術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)。由此可見，手術(shù)指證的把握及前期大量準(zhǔn)備工作、對(duì)于手術(shù)的規(guī)范化、程序化操作是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

本次研究證實(shí)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)術(shù)后5年的生存率為43.85%，傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后23例患者失隨訪，5年生存率為41.39%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Cox 回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后與年齡、性別、病變長度、手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)性。兩種手術(shù)方法預(yù)后無異，效果及預(yù)后無差別。所以，由結(jié)果表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在早期胃癌的治療中是1種安全、有效的方式，且具有較好的微創(chuàng)效果。另外腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)不僅擁有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等良好的近期效果，而且可以達(dá)到與ORG相仿的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)根治效果。說明具有手術(shù)指證的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)完全可以根治早期胃癌，并且可以有效提高病患生存質(zhì)量，較少手術(shù)恐懼，為疾病的預(yù)后提供良好條件，擴(kuò)寬治療方法的選擇范圍。

微創(chuàng)外科歷經(jīng)30年的發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)已日趨成熟，與開腹手術(shù)具有相當(dāng)?shù)陌踩?、腫瘤根治性以及近遠(yuǎn)期療效，同時(shí)表現(xiàn)出患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)，逐漸成為當(dāng)今胃腸微創(chuàng)外科的主流技術(shù)之一[11]。新興的微創(chuàng)外科技術(shù)更是對(duì)傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)提出挑戰(zhàn)。在根治及手術(shù)安全的原則下，早期胃癌的手術(shù)治療將向微細(xì)化過度。根據(jù)前期嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確的術(shù)前臨床病理分期，術(shù)前臨床先進(jìn)正確的影像學(xué)檢查結(jié)果及胃癌分子生物學(xué)行為報(bào)告，患者意愿及硬件條件選擇最優(yōu)手術(shù)方案，從而達(dá)到預(yù)期良好的治療療效。

參考文獻(xiàn)

[1]馬沛.比較腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療早期胃癌患者的預(yù)后與生存率〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，8(2)：350-352.

[2]張?zhí)燧x，戴璟瑜，魏巍.腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的臨床療效比較〔J〕.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(6)：41-43.

[3]許田恩，樊文娟，姜雷，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療早期胃癌安全性和可行性系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2013，33(12)：1038-1043.

[4]所劍，王大廣，劉澤鋒.早期胃癌診斷和治療〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(8)：717-719.

[5]蔡涼涼.早期胃癌內(nèi)鏡及病理分析〔D〕.福建醫(yī)科大學(xué)，2012：36-39.

[6]梅林航.早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析〔D〕.浙江大學(xué)，2012：17-19.

[7]王林波，董力楓，陳文軍，等.前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)及其在早期胃癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用〔J〕.中華外科雜志，2007，45(19)：1359-1360.

[8]胡偉國.早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)治療〔J〕.腹部外科，2008，21(4)：214-215.

[9]陳顧委.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療早期胃癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔D〕.蘭州大學(xué)，2008：26-28.

[10]董力楓.前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在早期胃癌微創(chuàng)治療中的應(yīng)用〔D〕.浙江大學(xué)，2007：32-35.

[11]韓江英，陶星明，楊春玲，等.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)與開胸食管癌切除術(shù)后護(hù)理比較〔J〕.安徽醫(yī)藥，2012，16(1)：127-128.

(編輯：吳小紅)

A Retrospective Study Comparing Perioperative Results and Long-term Survival between Laparoscopyassisted Gastrectomy and Open Procedures for Gastric Cancer

ZHANGPengchengDepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，075000

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the short and long-term outcomes of laparoseopy·assisted gastrectomy for gastric cancer.MethodsAfter studying the patients demographic data,extent of gastrectomy and lymphadenectomy,as well as differentiation and tumor TNM stage,50 patients who underwent LRG were individually matched to 50 patients who underwent ORG.The operative time,intraoperative blood loss,postoperative recovery,complications,pathological findings and follow-up data were compared between the two groups.ResultsThe mean operative time was significantly longer in the LRG group than in the ORG group,whereas intraoperative blood loss was significantly lower.In addition,there was a significant reduction in the time to first flatus and postoperative hospital stay.There was no significant diference between the LRG group and ORG group with regard to the number of harvested lymph nodes and overall postoperative complications.The 5-year disease-free survival rates and overall survival rates were 43.85%,41.39%.ConclusionLRG is suitable and minimally invasive for treating gastric cancer.Compared to ORG,the LRG does not increase the risk of recurence and mortality after surgery.

【Key words】Stomach neoplasms;Minimally invasive surgery;Living status

(收稿日期2014-09-09修回日期 2014-12-10)

中圖分類號(hào)：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)04-0518-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.015