單純支架植入術(shù)治療顱內(nèi)段未破裂椎基底動(dòng)脈夾層的療效評(píng)估

孫勇，劉振生，王葦，李澄，周龍江，匡雄偉，王家祥（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院介入放射科，江蘇揚(yáng)州225000）

單純支架植入術(shù)治療顱內(nèi)段未破裂椎基底動(dòng)脈夾層的療效評(píng)估

孫勇，劉振生，王葦，李澄，周龍江，匡雄偉，王家祥
（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院介入放射科，江蘇揚(yáng)州225000）

摘要：目的分析顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈未破裂夾層動(dòng)脈瘤單純支架術(shù)的可行性、安全性及近期療效。方法回顧性分析15例不適合栓塞治療的顱內(nèi)段未破裂椎基底動(dòng)脈夾層患者，僅接受支架植入，評(píng)估其可行性、安全性及近期數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）隨訪結(jié)果。結(jié)果所有支架成功釋放，位置滿意。1例復(fù)查發(fā)現(xiàn)非癥狀性、局灶性、腔隙性新發(fā)梗死，其余未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。其中9例植入單支架，6例植入雙重疊支架。術(shù)后造影隨訪（7～50個(gè)月，平均14個(gè)月）結(jié)果顯示，假腔完全閉塞10例，部分閉塞3例，穩(wěn)定1例，增大1例。其中雙支架組患者瘤腔完全和部分閉塞6例（6/6），單支架組7例（7/9）。結(jié)論單純支架置入術(shù)對(duì)合適的椎基底動(dòng)脈未破裂夾層動(dòng)脈瘤患者是一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：椎基底動(dòng)脈夾層；未破裂；支架植入

隨著對(duì)椎基底動(dòng)脈夾層疾病認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)其所導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血性腦卒中患者較以往明顯增多。除抗凝和其他內(nèi)科保守治療外，未破裂椎基底動(dòng)脈夾層的首選治療方案為血管內(nèi)填塞載瘤動(dòng)脈合并或不合并旁路手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，所以自膨式顱內(nèi)支架的運(yùn)用日益增多[1-2]。因良好的安全性、相對(duì)簡(jiǎn)便的手術(shù)難度和較為滿意的臨床效果，使其在椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中運(yùn)用日漸增多[3-7]。本研究回顧性分析江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院介入放射科2006年1月-2013年1月行單純腔內(nèi)單支架治療的顱內(nèi)段未破裂且不適合栓塞治療的椎基底動(dòng)脈夾層患者15例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2006年1月-2013年1月在江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院介入放射科行單純腔內(nèi)單支架治療的顱內(nèi)段未破裂，且不適合栓塞治療的椎基底動(dòng)脈夾層患者15例。其中男性9例，女性6例；年齡33～71歲，平均（45.7±12.5）歲。所有患者因缺血性腦卒中或頭痛入院。其診斷流程為，常規(guī)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）常規(guī)序列加磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），診斷或可疑診斷夾層后，行數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實(shí)，其中三維旋轉(zhuǎn)血管造影（three dimensional rotational x-ray angiography，3DRA）檢查9例。本組患者中8例另行CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查。按照RABINOV等[8]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤伴內(nèi)膜片或載瘤動(dòng)脈不規(guī)則或串珠狀狹窄；②CT 或MRI證實(shí)假腔存在；符合其中1條即可診斷為夾層。剔除適合行支架輔助彈簧圈填塞的患者。利用3D后處理任意旋轉(zhuǎn)技術(shù)，最佳角度下顯示病變與同側(cè)小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）的關(guān)系（見圖1）。再按照J(rèn)IN等[9]的標(biāo)準(zhǔn)分成3型，①Ⅰ型：PICA以遠(yuǎn)型，病變位于PICA開口以遠(yuǎn)，近端未達(dá)PICA開口，本組3例；②Ⅱ型：PICA型，病變累及PICA開口，本組10例；③Ⅲ型：病變位于PICA開口近側(cè)，遠(yuǎn)端未達(dá)PICA開口，本組2例。

患者男性，V4段夾層，局部瘤樣膨大，Ⅱ型病變。三維后處理圖像更好顯示病變與PICA開口關(guān)系。植入LEO支架后即刻造影顯示，支架位佳，病變血管較術(shù)前改變不大。隨訪患者癥狀改善1年后復(fù)查顯示，瘤腔較前明顯縮小，載瘤動(dòng)脈通暢。

圖1　利用3D后處理技術(shù)確定病變分型及工作角度

1.2方法

所用機(jī)器為Siemens平板DSA機(jī)。所用支架為L(zhǎng)EO（EV3）支架16枚，Interprise（Codman）支架3枚，Winspan支架（Boston Scientific）2枚。6例植入雙支架，其中2例為單支架患者術(shù)后半年DSA復(fù)查顯示，夾層及瘤腔明顯，再植入支架1枚。其余患者行病變段腔內(nèi)單支架置入術(shù)。3例狹窄嚴(yán)重患者加用球囊擴(kuò)張?；颊咝g(shù)前3～5 d至術(shù)后1～3個(gè)月每日口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板聚集治療后，改用單劑至滿1年。術(shù)后低分子肝素抗凝3 d。

2　結(jié)果

所有支架成功釋放，支架位置良好，到位率為100%，雙重疊支架患者支架重疊滿意。無支架或球囊無法到位或到位困難的患者。術(shù)后復(fù)查造影未見支架部位血栓形成及急性閉塞。各型病變術(shù)后造影均未出現(xiàn)同側(cè)PICA閉塞（見圖2）。術(shù)后隨訪（7～50個(gè)月，平均14個(gè)月）無破裂出血患者。14例結(jié)果良好，MRS評(píng)分0、1分。1例同時(shí)行雙支架植入術(shù)患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)小腦局灶性腔隙性新發(fā)梗死，無頭暈及行走不穩(wěn)。隨訪期間造影顯示，動(dòng)脈瘤完全閉塞10例，部分閉塞3例，穩(wěn)定1例，增大1例。支架內(nèi)血流通暢，較術(shù)前不同程度好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)與病變部位相關(guān)的后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作或卒中事件。

患者女性，左椎動(dòng)脈V4段夾層，典型線珠征，Ⅱ型病變。右側(cè)椎動(dòng)脈代償佳。植入支架后血流明顯改善、假腔及狹窄消失，同側(cè)PICA通暢。

圖2　支架植入術(shù)后

3　討論

早在1977年YONAS就首先描述椎基底動(dòng)脈夾層的病理及放射學(xué)表現(xiàn)。目前，認(rèn)為其病因是血管內(nèi)膜撕裂或動(dòng)脈滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂形成壁內(nèi)血腫[10]?；颊呖蔁o癥狀，亦可表現(xiàn)為缺血或出血癥狀，極少數(shù)患者兩種癥狀兼有[11]。由于椎基底動(dòng)脈夾層常缺乏可夾閉的瘤頸及合適的瘤頸比例，難以保證滿意的栓塞容積比，故血管微創(chuàng)手術(shù)及血管內(nèi)治療通常都比較困難。而動(dòng)脈瘤近端載瘤動(dòng)脈結(jié)扎或閉塞后可能會(huì)因椎動(dòng)脈血流倒灌導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的增大和破裂出血。對(duì)本研究中的各型病變，如患者無側(cè)枝吻合供血且不能耐受閉塞實(shí)驗(yàn)，除加做枕動(dòng)脈-PICA吻合等旁路手術(shù)外，不能行單純載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)。即使通過閉塞實(shí)驗(yàn)也不能預(yù)見所有缺血并發(fā)癥。有時(shí)會(huì)發(fā)生穿支血管栓塞事件，更有因脊髓前動(dòng)脈栓塞發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。如果患者椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤屬PICA以遠(yuǎn)型，而且脊髓前動(dòng)脈僅起源于該側(cè)椎動(dòng)脈，此時(shí)栓塞載瘤動(dòng)脈可能會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。同時(shí)閉塞載瘤動(dòng)脈過程中彈簧圈誤入PICA或其近側(cè)載瘤動(dòng)脈也經(jīng)常發(fā)生。閉塞后復(fù)查造影載瘤動(dòng)脈通常不能即刻完全閉塞，所以?shī)A層動(dòng)脈瘤仍可能破裂。

血管內(nèi)支架自1964年由DOTTER和JUDKINS首先運(yùn)用，發(fā)展迅速。因顱內(nèi)血管及其周圍組織薄弱、介入路徑迂曲、并發(fā)癥兇險(xiǎn)等因素，阻礙其在顱內(nèi)血管的應(yīng)用。而專用顱內(nèi)自膨支架的出現(xiàn)為顱內(nèi)血管內(nèi)治療打開新的局面。但是支架置入術(shù)后常不能立即使瘤體閉塞。通過支架保持載瘤動(dòng)脈通暢，同時(shí)將瘤腔與循環(huán)分離，瘤腔內(nèi)血流方向及速度改變并繼發(fā)血栓形成，使瘤腔減小或閉塞，支架植入后依靠徑向支撐力可防止彈性回縮，形成加固效果，利用支架較強(qiáng)的徑向支撐力和良好的順應(yīng)性，逐步貼合夾層破口。同時(shí)為血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)提供腔內(nèi)基質(zhì)，支架置入部位血管壁的局部效應(yīng)導(dǎo)致局部的平滑肌細(xì)胞暫時(shí)遷徙和增殖，以及結(jié)締組織基質(zhì)的不同程度形成，從而形成新內(nèi)膜，在血管再塑形的同時(shí)，逐漸減小或封閉瘤頸，達(dá)到夾層血管重建的效果[12]。實(shí)驗(yàn)研究顯示，這種纖維細(xì)胞性新內(nèi)膜形成通常在2周后發(fā)生。

支架置入術(shù)后可以改變瘤內(nèi)血流進(jìn)入量及瘤內(nèi)的渦流形態(tài)，這些改變?nèi)Q于流速、流向、動(dòng)脈瘤位置、瘤頸大小及支架本身的特征。這些血流動(dòng)力學(xué)改變引起支架內(nèi)新的血流形態(tài)方式形成，并促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。盡管實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，瘤頸部支架植入會(huì)促進(jìn)載瘤動(dòng)脈血管腔內(nèi)血栓形成，但所用支架為多孔支架，所以臨床工作中這種現(xiàn)象較少。本組患者未見類似改變，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[12]。近年來報(bào)道的覆膜支架和血流轉(zhuǎn)向裝置的新方法，成功運(yùn)用于合適的夾層患者[13-14]，并顯示一定的臨床應(yīng)用前景。

BHARAT等報(bào)道同時(shí)或先后行支架內(nèi)支架置入術(shù)，治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者取得滿意療效，與本研究結(jié)果一致。雙支架組完全和部分閉塞6例（6/6），單支架組7例（7/9），前者效果優(yōu)于后者。理論上支架內(nèi)支架置入術(shù)后，由于支架網(wǎng)孔的減少，載瘤血管腔內(nèi)血栓形成幾率上升。新內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致亞急性血管狹窄和閉塞風(fēng)險(xiǎn)增大。理論上分期行支架內(nèi)支架置入術(shù)給血管重塑及代償提供時(shí)間，可能較同時(shí)置入應(yīng)更安全。本組2例先后行支架內(nèi)支架植入患者，未發(fā)生缺血性事件。但病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步研究。

AENIS等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，穿支血管口徑被覆蓋<50%時(shí)仍然保持通暢。本組1例患者同時(shí)行雙支架治療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)局灶性、腔隙性新發(fā)梗塞。按照AENIS等的觀點(diǎn)，該支架可能覆蓋穿支血管>50%口徑，導(dǎo)致穿支卒中事件的發(fā)生，本例患者雖未出現(xiàn)明顯的臨床神經(jīng)癥狀，但也表示支架置入術(shù)有局限性。

有學(xué)者利用支架作為支撐物行可脫彈簧圈的填塞，獲得較好效果。本組患者在不考慮病變分型的前提下行單純支架置入術(shù)。所選患者因瘤體較小，不能填塞或難度風(fēng)險(xiǎn)大，瘤內(nèi)包含PICA或小腦下前動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）分支，支架置入術(shù)后復(fù)查動(dòng)脈瘤變小或閉塞等因素未行支架輔助彈簧圈填塞術(shù)。單純支架置入術(shù)能使夾層段血流改善，動(dòng)脈瘤變小或閉塞，并且其風(fēng)險(xiǎn)效益比可能超過支架輔助彈簧圈填塞術(shù)。因?yàn)橹Ъ茌o助彈簧圈填塞術(shù)操作更為復(fù)雜，出血破裂風(fēng)險(xiǎn)更大，而且填塞過程中對(duì)于判斷彈簧圈是否突入載瘤動(dòng)脈經(jīng)常會(huì)很困難。

另外，除為保留病變側(cè)PICA或脊髓前動(dòng)脈而植入支架保持其開通外，許多學(xué)者還將對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈病變或發(fā)育不良作為置入支架的條件。對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償良好的患者，考慮到遠(yuǎn)期仍可能出現(xiàn)血管狹窄或夾層病變，理論上通過支架技術(shù)保存載瘤動(dòng)脈通暢更為合理。即使對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償良好，本組患者也力求患側(cè)椎動(dòng)脈通暢而植入支架，并獲成功。本組患者所選支架嚴(yán)格按直徑>10%正常血管，長(zhǎng)度>病變段兩端3～5 mm的標(biāo)準(zhǔn)選擇，對(duì)狹窄嚴(yán)重行球囊擴(kuò)張患者，球囊長(zhǎng)度合適，球擴(kuò)速度緩慢，以減少急性閉塞及血管破裂風(fēng)險(xiǎn)。

總之，本組患者利用單支架置入術(shù)，選擇治療未破裂顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層患者，取得較為滿意的近期療效，與吳琪等[15]的觀點(diǎn)相符，對(duì)不適合行支架輔助彈簧圈治療的未破裂椎動(dòng)脈夾層患者，單純支架置入術(shù)是一安全有效的方法。但本組病例數(shù)偏小，遠(yuǎn)期療效不清楚，有待多中心、多樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] LV X, JIANG C, LI Y, et al. Clinical outcomes of ruptured and unruptured vertebral artery-posterior inferior cerebellar artery complex dissecting aneurysms after endovascular embolization[J]. Am J Neuroradiol, 2010, 31(7): 1232-1235.

[2] CHEN YA, QU RB, BIAN YS, et al. Stent placement to treat ruptured vertebral dissecting aneurysms[J]. Interv Neuroradiol, 2013, 19(4): 479-482.

[3]許孝飛,張曉軍,李文輝,等.椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].國(guó)際腦血管病雜志, 2013, 21(9): 683-686.

[4] KIM BM, SUH SH, PARK SI, et al. Management and clinical outcome of acute basilar artery dissection[J]. Am J Neuroradiol, 2008, 29(10): 1937-1941.

[5]辛濤,賀西亮,高述禮,等.多支架技術(shù)治療椎-基底動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤療效分析[J].介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(12): 976-980.

[6]徐銳.血管內(nèi)治療雙側(cè)創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈夾層一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2013, 29(2): 193-195.

[7] CHUNG J, KIM BS, LEE D, et al. Vertebral artery occlusion with vertebral artery-to-posterior inferior cerebellar artery stenting for preservation of the PICA in treating ruptured vertebral artery dissection[J]. Acta Neurochir, 2010, 152(9): 1489-1492.

[8] RABINOV JD, HELLINGER FR, MORRIS PP, et al. Endovascular management of vertebrobasilar dissecting aneurysms[J]. Am J Neuroradiol, 2003, 24(7): 1421-1428.

[9] JIN SC, KWONA DH, CHOIB CG, et al. Endovascular strategies for vertebrobasilar dissecting aneurysms[J]. Am J Neuroradiol, 2009, 30(8): 1518-1523.

[10] GALT譩S I, BORONDO JC, COS M, et a1. Traumatic bilateral vertebralartery dissection[J]. Forensic Sci Int, 2012, 214(1/2/3): 12-15.

[11] TAHA MM, SAKAIDA H, ASAKURA F, et al. Endovascular management of vertebral artery dissecting aneurysms: review of 25 patients[J]. Turk Neurosurg, 2010, 20(2): 126-135.

[12]徐銳,劉鑫,趙興康,等.椎動(dòng)脈夾層的影像診斷及血管內(nèi)介入治療（附19例報(bào)告）[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 23(6): 942-945.

[13]尤錦,王武,顧斌賢,等.椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療[J].介入放射學(xué)雜志, 2013, 22(7): 529-534.

[14] NARATA AP, YILMAZ H, SCHALLER K, et al. Flow-diverting stent for ruptured intracranial dissecting aneurysm of vertebral artery[J]. Neurosurgery, 2012, 70(4): 982-988.

[15]吳琪,張慶榮,陳姝娟,等.單支架及重疊支架植入術(shù)治療椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的療效分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2012, 17(11): 485-487.

（童穎丹編輯）

收稿日期：2014-09-17

文章編號(hào)：1005-8982（2015）23-0106-04

中圖分類號(hào)：R743

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B