低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)在扁桃體切除術(shù)中療效的Meta分析

向淑芳，鄭艷，司峰志，王春利，周旭

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低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)在扁桃體切除術(shù)中療效的Meta分析

向淑芳，鄭艷，司峰志，王春利，周旭

目的 系統(tǒng)評價低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)在扁桃體切除術(shù)中的臨床療效。方法 檢索2009年1月—2014年5月中國學(xué)術(shù)期刊、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、OVID、PubMed以及康健循證醫(yī)學(xué)知識庫，納入有關(guān)低溫等離子消融術(shù)和常規(guī)剝離術(shù)在扁桃體切除術(shù)中臨床療效的隨機對照試驗，對符合納入標準的文獻進行方法學(xué)的評價，并用RevMan5.2軟件對符合質(zhì)量標準的隨機對照研究進行Meta分析。結(jié)果 共納入11個隨機對照試驗，合計1 061例患者，其中等離子組529例，常規(guī)剝離組532例。通過Meta分析表明：等離子組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h疼痛評分及恢復(fù)正常飲食時間方面均優(yōu)于常規(guī)剝離組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-18.94，95%CI-23.90～-13.98，P<0.01；MD=-34.45，95%CI-39.43～-29.48，P<0.01；MD=-2.11，95%CI-2.23～-1.98，P<0.01；MD=-2.43，95%CI-3.19～-1.66)，P<0.01)；而在術(shù)后疼痛時間及白膜脫落時間上，2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.94，95%CI-2.24～0.35，P=0.15；MD=1.28，95%CI-0.40～2.97，P=0.13)。結(jié)論 低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)相比，手術(shù)時間短，出血量極少，術(shù)后24h疼痛輕，恢復(fù)正常飲食時間短，但在術(shù)后疼痛時間及白膜脫落時間方面2組結(jié)果相近，低溫等離子消融術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

低溫等離子；常規(guī)剝離；扁桃體切除術(shù)；療效觀察；Meta分析

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.021

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，炎性反應(yīng)反復(fù)發(fā)作容易引起一系列并發(fā)癥，也可因扁桃體增生肥大而引起睡眠呼吸暫停、分泌性中耳炎等疾病。扁桃體切除術(shù)是治療慢性扁桃體炎最常用的方法，同時也是耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)，目前主要的手術(shù)方法包括擠切法、剝離法、CO2及YAG激光切除法、超聲刀切除法等。在美國，年齡小于15歲行扁桃體切除術(shù)的患兒每年約有53萬，占此年齡段所有手術(shù)的16%[1]。由于扁桃體術(shù)后咽痛明顯，影響患者吞咽功能，因此如何縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、盡早恢復(fù)正常飲食和活動時間成了人們普遍關(guān)注的問題。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式及手術(shù)器械也在不斷改進，電刀、等離子刀、超聲刀、激光及熱切法以出血少、效率高、解剖清晰等優(yōu)勢逐漸代替了傳統(tǒng)的擠切、剝離等冷切法，其中以低溫等離子消融術(shù)最受推崇[2]。但對于低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)的臨床療效仍有所爭議。我們對低溫等離子消融術(shù)和常規(guī)剝離術(shù)切除扁桃體的隨機對照文獻進行整理，系統(tǒng)評價并統(tǒng)計分析，旨在探討臨床手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 (1)研究設(shè)計：任何關(guān)于低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)在扁桃體切除術(shù)中的臨床療效的隨機對照試驗。(2)研究對象：慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、扁桃體增生肥大造成上呼吸道阻塞、有扁桃體切除適應(yīng)證的患者。(3)干預(yù)措施：低溫等離子消融術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)。(4)評價指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后24 h疼痛評分、白膜脫落時間及恢復(fù)正常飲食時間。

1.2 文獻排除標準 (1)無法獲得原始數(shù)據(jù)的文章。(2)若出現(xiàn)同一醫(yī)院或同一科室發(fā)表在不同雜志上的文章，不管作者是否相同，則納入最新發(fā)表的文章。(3)排除術(shù)前2周有扁桃體急性炎性反應(yīng)史、有血液及心臟等全身系統(tǒng)疾病、顱面部畸形、染色體異常、自身免疫病等。

1.3 試驗干預(yù)措施 試驗組采用低溫等離子消融術(shù)切除扁桃體，對照組采用常規(guī)剝離術(shù)切除扁桃體。

1.4 試驗終點指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后24 h疼痛評分、白膜脫落時間及恢復(fù)正常飲食時間。

1.5 檢索策略 計算機檢索中國學(xué)術(shù)期刊、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、OVID、PubMed以及康健循證醫(yī)學(xué)知識庫，篩選中、英文文獻及參考文獻，檢索日期2009年1月—2014年5月。英文檢索詞：“coblation”“l(fā)ow temperature plasma”“traditional”“ conventional dissection”“tonsillectomy”。中文檢索詞：“等離子”“低溫等離子”“常規(guī)剝離”“扁桃體切除術(shù)”。

1.6 資料提取 匯總所有檢索文獻后閱讀摘要、全文，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊質(zhì)量評價標準對文獻進行篩選和質(zhì)量評價，對符合納入標準的文獻按照預(yù)先設(shè)計的表格進行資料提取和數(shù)據(jù)收集，提取主要相關(guān)資料，由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評價，如遇分歧則討論解決。提取內(nèi)容包括：研究名稱、試驗設(shè)計類型、研究對象的基線資料、病例數(shù)、評價指標、試驗組/對照組處理措施的細節(jié)等。

1.7 文獻質(zhì)量評價 采用改良Jadad量表進行評價，評價內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出。(1)隨機序列的產(chǎn)生：恰當(2分)指計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法；不清楚(1分)指隨機試驗但未描述隨機分配的方法；不恰當(0分)指采用交替分配的方法如單雙號。(2)隨機化隱藏：恰當(2分)指臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法；不清楚(1分)只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案；不恰當(0分)指交替分配及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施。(3)盲法：恰當(2分)指采用了完全一致的安慰劑片或類似方法；不清楚(1分)指試驗陳述為盲法，但未描述方法；不恰當(0分)指未采用雙盲或單盲的方法。(4)撤出與退出：描述(1分)指描述了撤出或退出的數(shù)目和理由；未描述(0分)指未描述撤出或退出的數(shù)目或理由。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.2軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析，首先利用χ2檢驗判斷研究的異質(zhì)性，若P>0.1且I2<50%，則組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；若P≤0.1且I2≥50%，則組內(nèi)各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)先分析異質(zhì)性的來源，若無明顯臨床異質(zhì)性且無法找到確定統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性來源時，可采用隨機效應(yīng)模型分析。計量資料采用標準化的均數(shù)差，計數(shù)資料采用相對危險度，有效量采用95%的可信區(qū)間(95%CI)，同時繪制森林圖。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本情況 按照檢索策略，初步檢索相關(guān)文獻2 856篇文獻，通過閱讀論文標題、摘要，排除了重復(fù)發(fā)表和不符合納入標準的文獻，2種手術(shù)方法比較的文獻共41篇。閱讀全文，最終納入隨機對照試驗11篇比較等離子消融術(shù)和常規(guī)剝離術(shù)在扁桃體切除術(shù)中療效的文獻，見表1。

2.2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的研究文獻中，11篇均為隨機對照研究，2篇描述了詳細的隨機方法，余9篇僅描述采用了隨機方法但并未詳細描述隨機方法。2篇描述了分配隱藏的情況，2篇描述了盲法的情況，1篇描述了失訪或退出。按照Jadad量表文獻質(zhì)量評價方法，2篇文獻為6分，1篇為4分，8篇為3分。各文獻研究方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本情況及方法學(xué)評價

注：T.治療組，C.對照組；評價指標：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后疼痛時間；④術(shù)后24h疼痛評分；⑤白膜脫落時間；⑥恢復(fù)正常飲食時間

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間的評價： 有10項研究[3～5,7～13]報道了手術(shù)時間，共納入997例患者，其中等離子組493例，常規(guī)剝離組504例，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。等離子組與常規(guī)剝離組相比，手術(shù)時間更短，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-18.94，95%CI-23.90～-13.98，P<0.01)。見圖1。

圖1 低溫等離子組與常規(guī)剝離組在扁桃體切除術(shù)中手術(shù)時間分析森林圖

2.3.2 術(shù)中出血量的評價：11項研究均報道了術(shù)中出血量，共納入1 061例患者，其中等離子組529例，常規(guī)剝離組532例，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。等離子組與常規(guī)剝離組相比，術(shù)中出血量更少，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-34.45，95%CI-39.43～-29.48，P<0.01)。見圖2。

2.3.3 術(shù)后疼痛時間的評價： 有2項研究[10，11]報道了術(shù)后疼痛時間，共納入190例患者，其中等離子組88例，常規(guī)剝離組102例，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。等離子組與常規(guī)剝離組相比，術(shù)后疼痛時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.94，95%CI-2.24～0.35，P=0.15)。見圖3。

圖2 低溫等離子組與常規(guī)剝離組在扁桃體切除術(shù)中出血量分析森林圖

圖3 低溫等離子組與常規(guī)剝離組在扁桃體切除術(shù)后疼痛時間分析森林圖

2.3.4 術(shù)后24h疼痛評分的評價： 有2項研究[6，12]報道了術(shù)后24h疼痛評分，共納入168例患者，其中等離子組84例，常規(guī)剝離組84例，各研究間無異質(zhì)性(P=0.55，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。等離子組與常規(guī)剝離組相比，術(shù)后24h疼痛評分低，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.11，95%CI-2.23～-1.98，P<0.01)。見圖4。

圖4 低溫等離子組與常規(guī)剝離組在扁桃體切除術(shù)后24 h疼痛評分分析森林圖

2.3.5 白膜脫落時間的評價： 有4項研究[5,8,10,11]報道了白膜脫落時間，共納入490例患者，其中等離子組240例，常規(guī)剝離組250例，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。等離子組與常規(guī)剝離組相比，白膜脫落時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.28，95%CI-0.40～2.97，P=0.13)。見圖5。

圖5 低溫等離子組與常規(guī)剝離組在扁桃體切除術(shù)后白膜脫落時間分析森林圖

2.3.6 恢復(fù)正常飲食時間的評價： 有3項研究[3,6,9]報道了恢復(fù)正常飲食時間，共納入244例患者，其中等離子組131例，常規(guī)剝離組113例，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.05，I2=66%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。等離子組與常規(guī)剝離組相比，恢復(fù)正常飲食時間更短，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-2.43，95%CI-3.19～-1.66，P<0.01]。見圖6。

圖6 低溫等離子組與常規(guī)剝離組在扁桃體切除術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間分析森林圖

3 討 論

扁桃體切除術(shù)是治療慢性扁桃體炎或病灶性扁桃體的常用方法，對于反復(fù)感染形成慢性炎性反應(yīng)的扁桃體，若已成為引起其他疾病的病灶，行扁桃體全切除無可非議。由于常規(guī)剝離術(shù)有著簡便、費用低廉的優(yōu)點，仍為目前主要手術(shù)方式。但扁桃體組織血運豐富，反復(fù)炎性刺激下易與周圍組織粘連。常規(guī)剝離術(shù)常出現(xiàn)扁桃體剝離困難、出血較多、止血時間長的問題，當術(shù)腔操作視野不清時，最終導(dǎo)致扁桃體剝離不全、術(shù)后出血及術(shù)后疼痛重，還有可能損傷頸內(nèi)動脈等并發(fā)癥[14]。而等離子消融術(shù)可顯著降低手術(shù)中的失血量、縮短手術(shù)時間及減輕術(shù)后疼痛。理想中的扁桃體手術(shù)必須具備成本低、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點[15]。低溫等離子刀的基本原理是依靠一定頻率的射頻電磁波激發(fā)出等離子體，再用等離子體與組織接觸，從而完成切割、消融和止血的功能。由于等離子體的動能低，所以工作界面的溫度大大降低。等離子消融術(shù)可減輕術(shù)后黏膜的水腫、使組織水分蒸發(fā)、蛋白變性壞死，從而有效封閉創(chuàng)面的毛細血管達到止血目的，白膜在手術(shù)創(chuàng)面上的覆蓋能減輕術(shù)后疼痛[16]。郭筠芳等[17]研究表明扁桃體切除術(shù)的效果優(yōu)劣取決于手術(shù)中的出血量、手術(shù)時間、手術(shù)后的疼痛程度及術(shù)后出血的幾率，通過低溫等離子術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)的對比，證實除術(shù)后出血的幾率外，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)，是一種更安全、快捷、痛苦更小的手術(shù)方式。張春林等[18]研究表明等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)剝離術(shù)術(shù)后出血發(fā)生率的比較無差別。Gustavii等[19]研究表明等離子組與常規(guī)剝離組在扁桃體切除術(shù)中，術(shù)后疼痛、吞咽疼痛、活動受限方面，二者手術(shù)療效相當。Eviatar等[20]及Cantarella等[21]認為低溫等離子消融術(shù)減少了扁桃體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可有效替代常規(guī)剝離術(shù)治療扁桃體增生肥大引起的上呼吸道阻塞。Alexiou等[22]研究表明在扁桃體手術(shù)中，2種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血及術(shù)后疼痛評分均無明顯差異，等離子術(shù)相對常規(guī)剝離術(shù)無明顯優(yōu)勢。

本研究Meta分析結(jié)果表明：在扁桃體術(shù)中及術(shù)后的比較中，等離子組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后24h疼痛評分及恢復(fù)正常飲食時間優(yōu)于常規(guī)剝離組，但在術(shù)后疼痛時間及白膜脫落時間上，二者相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們從6個方面評價了2種手術(shù)方式的臨床療效，有10項研究[3～5,7～13]報道了手術(shù)時間，各研究均報道等離子組比常規(guī)剝離組手術(shù)時間更短，可能由于低溫等離子消融術(shù)切割止血及吸引功能都是一體化，節(jié)省術(shù)中止血時間，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。而常規(guī)扁桃體剝離術(shù)必須壓迫止血，若扁桃體窩仍有活動性出血，再行電凝止血，因此比較耗時。11項研究[3～13]均報道了術(shù)中出血量，各研究報道等離子組比常規(guī)剝離組術(shù)中出血量更少，因為等離子可使組織周圍的血管收縮、凝固，達到良好的止血目的，且等離子刀頭能邊吸引邊止血、止血快速可靠、無需壓迫和縫扎，同時術(shù)野清楚，基本能避免扁桃體組織殘留，進一步減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中出血量與手術(shù)時間，二者是協(xié)同促進的，出血量越少，手術(shù)視野越清晰，手術(shù)時間越短。Walner等[23]研究表明等離子技術(shù)是安全可靠的手術(shù)方式，術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率均較低。有2項研究[10，11]報道了術(shù)后疼痛時間，2組術(shù)后疼痛時間相當。有2項研究[6,12]報道了術(shù)后24h疼痛評分，各研究均報道了等離子組比常規(guī)剝離組術(shù)后24h疼痛輕，疼痛程度最高發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)后早期疼痛主要是由于手術(shù)對組織的損傷引起黏膜撕裂、刺激舌咽及迷走神經(jīng)所致，術(shù)后組織細胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)，釋放生物活性物質(zhì)導(dǎo)致神經(jīng)末梢感受器敏感引起疼痛。等離子對周圍組織牽拉擠壓少、熱損傷小，因此術(shù)后疼痛程度、切口反應(yīng)輕，周圍黏膜水腫不明顯。Izny等[24]研究表明二者術(shù)后24h疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有4項研究[5,8,10,11]報道了白膜脫落時間，各項報道均有差異，本Meta分析結(jié)果顯示等離子組與常規(guī)剝離組白膜脫落時間無差異。等離子組由于具有一定的熱損傷而導(dǎo)致部分膠原變性，變形的膠原形成薄膜保護層覆蓋于扁桃體窩上，創(chuàng)面相對恢復(fù)較慢，而常規(guī)剝離組對扁桃體周圍的組織只產(chǎn)生牽拉和擠壓，創(chuàng)面相對恢復(fù)較快。有3項研究[3,6,9]報道了恢復(fù)正常飲食時間，各項研究均報道等離子組恢復(fù)正常飲食時間更短，可能是等離子組手術(shù)時對周圍組織損傷小、出血少、組織愈合快、疼痛消失快、患者自覺局部癥狀輕。Rakesh等[15]研究表明等離子組較常規(guī)剝離組術(shù)后恢復(fù)時間長、疼痛時間短。

本Meta分析仍存在一定局限性：(1)各納入研究的文獻原始資料樣本較小，且方法學(xué)質(zhì)量不高，目前對該研究的隨機對照試驗少，一部分為回顧性、非隨機的隊列研究，缺乏臨床試驗規(guī)范、高質(zhì)量的多中心隨機對照研究；(2)2組手術(shù)方法所對比的分析指標，各研究間均存在較大差異且干預(yù)措施無法做到雙盲，如醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的差異均會對分析結(jié)果造成影響；(3)納入研究均為已發(fā)表文獻，缺乏尚未公開發(fā)表的會議論文和灰色文獻，且原始文獻限定為中、英文，可能存在一定的發(fā)表偏倚。

綜上所述，2種手術(shù)方式在術(shù)后疼痛時間及白膜脫落時間上無差別，低溫等離子消融術(shù)較常規(guī)剝離術(shù)明顯減少了術(shù)中出血量及手術(shù)時間，該手術(shù)方法容易掌握、術(shù)后正常飲食恢復(fù)較快、術(shù)后24h疼痛較輕，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但限于文獻質(zhì)量原因，臨床醫(yī)師仍需告知患者2種手術(shù)方式的利弊，征求患者意見選擇手術(shù)方案。在以后的臨床工作中，可以多開展大樣本多中心的隨機雙盲對照試驗來增加證據(jù)的可信度。

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Meta-analysis of the efficacy of low-temperature coblation and conventional resection

XIANGShufang,ZHENGYan,SIFengzhi,WANGChunli,ZHOUXu.

DepartmentofOtolaryngology,theSecondAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830063,ChinaCorrespondingauthor:ZHENGYan,E-mail:zy91900@sina.com

Objective To system review the clinical effect of low-temperature coblation and conventional resection tonsillectomy.Methods From 2009 January to 2014 May, retrieved Chinese Academic Journals, Wanfang database, China biomedical literature database, OVID, PubMed and health evidence-based medicine, collected randomized controlled trials of clinical curative effect of low-temperature coblation and conventional tonsil resection operation, reviewed the methodology of the these study, and carried on the Meta-analysis of these randomized controlled study using RevMan5.2 software. Results There were 11 randomized controlled trials, a total of 1 061 patients were included, the coblation group with 529 cases, conventional dissection group of 532 cases. The Meta analysis result showed: coblation group’s operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative 24 h pain score and the resumption of normal diet were superior to conventional dissection group, the differences were statistically significant (MD=-18.94, 95%CI -23.90 to -13.98,P<0.01;MD=-34.45, 95%CI-39.43to-29.48,P<0.01;MD=-2.11, 95%CI-2.23to-1.98,P<0.01;MD=-2.43, 95%CI-3.19to-1.66,P<0.01);whileafteroperation’spainandthetunicaalbugineasheddingtimerevealednosignificantdifferencesbetweenthe2groups(MD=-0.94, 95%CI-2.24to0.35,P=0.15;MD=1.28, 95%CI-0.40to-2.97,P=0.13).Conclusion Compared with the conventional dissection operation, low-temperature coblation has the advantage of short operation time, minimal blood loss, postoperative 24 h relieve pain, short normal diet recovery time, but in the postoperative pain and the tunica albuginea shedding time were similar between the 2 groups, the low-temperature coblation has obvious advantages, it is worthy of clinical application.

Low temperature coblation; Conventional resection; Tonsillectomy;Efficacy observation; Meta-analysis

830063 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科

鄭艷，E-mail:zy91900@sina.com

2014-11-12)