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低位直腸癌保肛患者行預防性回腸末端造瘺的優(yōu)缺點

王鴻鵠徐昊王振寧徐惠綿

【關鍵詞】低位直腸癌；保肛手術；預防性造瘺，吻合口漏

The advantages and disadvantages of protective ileostomy in low rectal cancer surgery

WANGHong-hu，XUHao,WANGZhen-ning，

XUHui-mian.DepartmentofOncology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Key words】Low rectal cancer；Anus-preserving surgery；Protective ileostomy；Anastomotic leakage

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤外科

隨著全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的推廣應用、現(xiàn)代吻合器技術的提高以及患者保肛意愿的不斷增強，低位直腸癌患者保肛率明顯提升[1]，然而保肛術后約20%的吻合口漏發(fā)生率仍是困擾外科醫(yī)生的一個難題[2]。近些年有些國內外學者建議行預防性回腸末端造瘺來保護低位前切除的吻合口[3-5]，但同時也因為存在一些缺點而并未被廣泛推薦[6，7]。目前，針對低位直腸癌保肛患者是否需要行預防性回腸末端造瘺仍有爭議。我科近三年行預防性回腸末端造瘺107例，現(xiàn)就其優(yōu)缺點總結如下。

資料與方法

一、臨床資料

從2010年3月至2014年6月我科針對根治性低位或超低位直腸癌前切除(保肛)患者行預防性回腸末端造瘺107例，其中男患64例，女患43例，年齡42歲至81歲，其中≤60歲48人，>60歲59人。術前均通過腸鏡及病理學檢查證實為直腸腺癌，其中高分化腺癌52例，中分化腺癌43例，低分化腺癌12例；腫瘤大體分型，潰瘍型77例，浸潤型30例；腫瘤組織學分型，管狀腺癌48例，乳頭狀腺癌32例，絨毛狀腺癌27例；腫瘤下緣距肛緣4~8 cm，其中6~8 cm58人，<6 cm49人；其中術前合并腸梗阻或者不全腸梗阻59例，術前接受新輔助放化療39例，合并糖尿病，高血壓，慢性阻塞性肺氣腫等基礎疾病31例，合并中重度貧血或營養(yǎng)不良57例，擬術后入ICU病房24例，以上患者均行根治性直腸癌低位或超低位前切除手術，后行回腸末端預防性造瘺手術(表1)。

二、手術方法與原則

所有患者行根治性低位或超低位直腸癌前切除手術，遵循全直腸系膜切除的原則，充分解剖游離直腸至肛提肌水平。清除腸系膜下血管周圍淋巴結。再使用吻合器端端吻合完成腸道重建，骶前盆腔各放置引流管一根。完成直腸癌前切除手術后，選取右側臍與髂前上棘連線中點的偏內側為預防性回腸末端造瘺口位置，回腸切口位置為距回盲瓣15-20cm處，切口大小以能容納二指而不緊為宜，圓形切除皮膚1塊，十字型切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹膜，提出回腸末端，雙腔造瘺，截取一段胸管通過系膜裂孔支撐于皮膚，以防回腸回縮，待回腸恢復蠕動后先用導管開放引流瘺口，約1周左右待瘺口腸管與皮膚粘連后，完全開放瘺口，形成回腸袢式造瘺[8]。

表1預防性回腸末端造瘺患者術前一般情況資料表

比較項目患者例數(shù)性別 男64 女43年齡 ≤60歲48 >60歲59分化程度 高分化52 中分化43 低分化12大體分型 潰瘍型77 浸潤型30組織學分型 管狀腺癌48 乳頭狀腺癌32 絨毛狀腺癌27腫瘤下緣距肛緣 6~8cm58 <6cm49術前情況 合并腸梗阻或不全腸梗阻59 接受新輔助放化療39 合并基礎疾病31 合并中重度貧血或營養(yǎng)不良57 術前評估擬術后入ICU24

結　　果

107例患者無手術死亡病例，術后入ICU重癥監(jiān)護27例，占25.23%；術后經肛排氣時間2.1±0.4天，術后經口進全流食時間2.2±0.3天，術后拔出骶前引流管時間8.2±2.6天，術后住院時間9.7±2.5天。術后發(fā)生吻合口漏2例，占1.87%，經禁食，充分引流，營養(yǎng)支持等保守治療4-6天后治愈；術后出現(xiàn)重度腹瀉，電解質紊亂17例，占15.89%，通過檢測患者血離子指標，糾正電解質紊亂后好轉；術后出現(xiàn)造瘺口小腸近端狹窄，梗阻7例，占6.54%，其中3例通過再次手術治療；術后出現(xiàn)廢用性腸炎11例(10.28%)，出現(xiàn)切口感染6例(5.61%)，直腸吻合口狹窄37例(34.58%)，再次出現(xiàn)吻合口漏1例(0.93%)；以上患者于一期手術后1至3個月后行還瘺手術91例(占85.05%)，未行還瘺術或不適宜行還瘺術16例(14.95%)。預防性回腸末端造瘺患者術后一般情況及并發(fā)癥情況如表2和表3所示。

表2　預防性回腸末端造瘺患者術后一般情況表

表3　預防性回腸末端造瘺患者術后并發(fā)癥情況表

討　　論

為了有效降低低位直腸癌保肛根治術后吻合口漏的發(fā)生，目前國內外學者大致有三種觀點。其一，有學者主張術后施行肛管減壓引流和結腸造瘺[9]。雖然這些手術均能降低吻合口瘺的發(fā)生，但術式本身也存在缺陷[10]。肛管減壓引流不能徹底轉流糞便，會導致腸內容物在吻合口積聚；排便時擠壓吻合口，不能有效減輕吻合口張力；吻合口漏一旦發(fā)生，肛管減壓也不能減輕腹腔內的污染；另外肛管減壓也不利于患者早期進食。而結腸造瘺的造瘺口常有異味、易感染、不便于護理；腸管回納創(chuàng)傷大，出血量大，手術時間較長，還瘺手術相對難度大，現(xiàn)已很少使用。其二，多數(shù)國內外學者報道通過直接或間接的預防性回腸末端造瘺的方法來降低吻合口瘺的發(fā)生率，其中代表有Mukhtar等[11]，孫軼等[12]meta分析報道也支持此觀點。其三，崔龍等[13]學者認為應用合適的技術及圍手術期處理方法是低位直腸癌保肛術的關鍵，預防性回腸末端造瘺對低位直腸癌術后吻合口瘺無明顯意義，而且預防性造口還會帶來很多問題[6]，如手術時間的延長、費用的增加以及患者要經歷兩次手術的痛苦等。同時預防性造瘺也有許多的并發(fā)癥，甚至再出現(xiàn)吻合口漏以及狹窄等[7,14]。

通過本研究中107例低位直腸癌患者總結經驗，預防性回腸末端造瘺的最大的優(yōu)點在于有效降低了術后吻合口漏的發(fā)生，本研究的1.87%的吻合口漏的發(fā)生率遠低于國內外文獻報道的約20%的平均水平。預防性末端回腸造瘺術還有以下優(yōu)點：在行預防性造瘺的基礎上，即使發(fā)生了吻合口漏，由于糞便的轉流，可以通過骶前沖洗及營養(yǎng)支持等減輕吻合口瘺癥狀，促進吻合口漏的愈合。同時，施行預防性末端回腸造瘺術的患者經肛排氣早，術后腸道功能恢復快，可以早期經口進食。近年來腸內營養(yǎng)支持逐漸被接受和重視，只要胃腸道解剖和功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。直腸癌保肛患者術前可能存在營養(yǎng)不良問題，貧血、低蛋白血癥多見；手術可增強分解代謝，使免疫功能下降，增加術后發(fā)生并發(fā)癥的風險。預防性末端回腸造瘺手術后，患者腸功能恢復較快，使得術后早期腸內營養(yǎng)支持成為可能，而早期腸內營養(yǎng)支持又能促進腸功能恢復。通過早期腸內營養(yǎng)支持，營養(yǎng)物質可經肝門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟合成蛋白質和調節(jié)代謝，還能促使小腸黏膜獲得充分的營養(yǎng)底物，維持腸黏膜的屏障功能，減少細菌、內毒素的易位及腸源性感染的發(fā)生，加速患者術后康復，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。另外，預防性回腸末端造瘺患者骶前引流拔出時間相對較早，平均住院日少于未造瘺患者。

預防性回腸末端造瘺方法也存在如下缺點。(1)增加了造瘺口的相關手術風險，延長手術時間約15~30 min。(2)二次手術包括麻醉帶來的相關風險，給患者增加了心理和經濟負擔。(3)回腸造瘺口排出大量小腸液，不便于護理，而且常合并重度腹瀉，電解質紊亂，此條應當引起臨床醫(yī)生的關注，在治療過程中應監(jiān)測血生化指標和酌情增加補液治療。(4)值得注意的是二期手術還瘺，會影響輔助治療的時機，會因錯過輔助治療的好時機而增加了術后復發(fā)率。(5)有一部分患者出現(xiàn)小腸近端狹窄和梗阻，重者需要手術治療，進一步加重患者負擔。(6)廢用性腸炎的發(fā)生率明顯增加，給患者帶來生理和心理雙重壓力，另因長期廢用，直腸吻合口易出現(xiàn)瘢痕狹窄，需定期擴肛處理，如擴肛效果欠佳，則不適宜還瘺。(7)切口感染，皮下脂肪液化情況有所增加。(8)還瘺手術后還可能出現(xiàn)直腸吻合口的再次漏和狹窄問題。(9)有部分患者未施行還瘺或者不適宜還瘺，也有還瘺失敗的病例報道。(10)總體治療時間長，費用高，也是一個不能被忽視的問題。

綜合以上分析，筆者認為不是所有低位直腸癌患者均需要預防性回腸末端造瘺，但對于以下情況建議采用：(1)對于腸道準備不佳，合并(不全)梗阻的患者；(2)高齡體弱，合并如糖尿病，高血壓病，慢性阻塞性肺疾患等相關基礎疾病，擬術后入ICU的患者；(3)合并重度貧血，營養(yǎng)不良的患者；(4)術前施行新輔助放化療等的患者；(5)男性骨盆狹小手術不易操作或肥胖等特殊體質，術前評估容易發(fā)生吻合口漏的患者；(6)腫瘤位置低，行超低位前切除的患者；(7)另外，漏氣試驗應該常規(guī)施行，如遇陽性者也建議采用預防性造瘺。

參考文獻

[1]陳平.低位直腸癌保肛術后腫瘤復發(fā)的治療.中華胃腸外科雜志，2010，3：225-226.

[2]蔡三軍.結直腸肛管癌.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：266-270.

[3]Richardson DL，Mariani A，Cliby WA.Risk factors for anastomotic leak after recto-sigmoid resection for ovarian cancer.Gynecol Oncol，2006，103(2)：667-672.

[4]Gastinger I,Marusch F,Steinert R,et al.Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma.Br J Surg，2005，92(9):1137-1142.

[5]Giuliani D,Willemsen P,Van Elst F,et al.A defunctioning stoma in the treatment of lower third rectal carcinoma.Acta Chir Belg，2006，106(1):40-43.

[6]Bakx R，Busch OR，Bemelman WA，et al.Morbidity of temporary loop ileostomies.Dig Surg，2004，21(4)：277-281.

[7]Thalheimer A.Bueter M，Kortuem M，et al.Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer.Dis Colon Rectum，2006.40(7)：1011-1017.

[8]黃志強.外科手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：797-798.

[9]陳杰，王森，王道榮，等.結直腸吻合術后預防性回腸造口與結腸造口比較的Meta分析，國際外科學雜志，2012，39(8)：539-545.

[10]王道榮，李清國，湯東，等.腹腔鏡低位和超低位直腸癌保肛根治術中改良襻式回腸末端造瘺的應用價值，中華消化外科雜志，2013，12(5)：362-365.

[11]Thoker M，Wani I，Parray FQ，et al.Role of diversion ileostomy in low rectal cancer：a randomized controlled trial.International Journal of Surgery，2014，12：945-951.

[12]孫軼，楊紅杰.直腸癌低位前切除術中預防性腸造瘺必要性的Meta分析.中華胃腸外科雜志，2012，15(4)：346-351.

[13]崔龍，成世盈，陳衛(wèi)，等.低位直腸癌保肛術無預防性造口的意義.中國現(xiàn)代手術學雜志，2007，11(4)：266-268.

[14]Garcia-Botello SA，Garcia-Armengol J，Garcia-Granero E，et al.A prospective audit of the complications of loop ileostomy construction and take down.Dig Surg，2004，21(5)：440-446.

[15]崔偉，左富義，陳綱.預防性末端回腸造瘺對低位直腸癌保肛患者術后營養(yǎng)和功能狀態(tài)的影響.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(4)：853-855.

(本文編輯：馬天翼)

王鴻鵠，徐昊，王振寧，等.低位直腸癌保肛患者行預防性回腸末端造瘺的優(yōu)缺點[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：78-80.

(收稿日期：2015-01-04)

通訊作者：徐惠綿，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.20