徐榮偉 葉志東 樊雪強(qiáng) 劉 鵬*

(中日友好醫(yī)院血管外科，北京 100029)

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病例報(bào)告·

雜交手術(shù)治療多節(jié)段下肢動(dòng)脈閉塞1例

徐榮偉 葉志東 樊雪強(qiáng) 劉 鵬*

(中日友好醫(yī)院血管外科，北京 100029)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis，ASO)由動(dòng)脈粥樣硬化病變引起，近年來(lái)隨著生活水平的提高及人口老齡化的發(fā)展，患病率逐年升高，60歲以上人群患病率在8.3%～18.8%[1]。由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，就診時(shí)多為下肢多節(jié)段廣泛病變。為挽救患肢，目前治療主要以傳統(tǒng)血管重建手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療為主，但兩者各具優(yōu)缺點(diǎn)。雜交手術(shù)(hybrid operation)將傳統(tǒng)外科手術(shù)與血管腔內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，近年來(lái)獲得較快發(fā)展。我科2013年12月對(duì)1例多節(jié)段下肢動(dòng)脈閉塞行手術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)支架置入術(shù)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，51歲，2月前出現(xiàn)左下肢發(fā)涼、麻木、疼痛，以行走后(30～40米)為著，近1周加重。既往有高血壓史3年，糖尿病史2年，吸煙史20年，飲酒史30年。查體：左下肢皮溫低，左側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈未觸及。CTA示：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊，管腔不同程度變窄，左側(cè)髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈閉塞，左側(cè)脛前、腓動(dòng)脈顯示欠佳(圖1)。完善相關(guān)檢查，對(duì)癥支持治療，擬行下肢動(dòng)脈造影，根據(jù)術(shù)中造影所見(jiàn)，進(jìn)一步?jīng)Q定行介入或雜交手術(shù)治療。

2013年12月23日在全麻下行“左側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)、補(bǔ)片擴(kuò)大成形術(shù)，左髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈支架置入術(shù)”：行左肱動(dòng)脈穿刺，置入6F血管鞘，肝素化后，0.035英寸超滑導(dǎo)絲選擇到腹主動(dòng)脈分叉處更換美國(guó)COOK公司6F 9 cm長(zhǎng)鞘，置入椎動(dòng)脈導(dǎo)管并行DSA造影，顯示：右側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈未見(jiàn)異常；左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，長(zhǎng)約6 cm，左髂動(dòng)脈起始部顯影，遠(yuǎn)端可見(jiàn)流出道。將椎動(dòng)脈導(dǎo)管置入左髂動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)，經(jīng)椎動(dòng)脈導(dǎo)管置入COOK CXI支撐導(dǎo)管及V18導(dǎo)絲，路圖引導(dǎo)下應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，經(jīng)真腔通過(guò)閉塞段，造影證實(shí)支撐導(dǎo)管進(jìn)入股動(dòng)脈并見(jiàn)股深動(dòng)脈通暢，股淺動(dòng)脈自起始處閉塞，將導(dǎo)絲留置在股深動(dòng)脈內(nèi)(圖2A)。

行左腹股溝縱切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜。游離左側(cè)股動(dòng)脈及其主要分支以及股深動(dòng)脈并分別阻斷，縱行切開(kāi)股總動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈，切口長(zhǎng)約4.0 cm(過(guò)股深動(dòng)脈開(kāi)口約2.0 cm)，探查見(jiàn)股深動(dòng)脈通暢，股淺動(dòng)脈起始端閉塞并可見(jiàn)斑塊及肉芽樣血栓，取出血栓，將導(dǎo)絲自切口引出，8F血管鞘逆行置入股動(dòng)脈，應(yīng)用6-80球囊擴(kuò)張髂動(dòng)脈閉塞段，造影顯示滿(mǎn)意后放置8-100美國(guó)GORE VIABAHN覆膜支架并行后擴(kuò)張，造影見(jiàn)形態(tài)及位置好，血流通暢，流速好(圖2B)。自切口股淺動(dòng)脈內(nèi)順行置入6F鞘，股深動(dòng)脈內(nèi)置入5F Fogarty取栓導(dǎo)管阻斷血流后造影，示股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘、脛后動(dòng)脈血流通暢。路圖下嘗試導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)真腔技術(shù)通過(guò)閉塞段未果，應(yīng)用內(nèi)膜下技術(shù)通過(guò)閉塞段并在遠(yuǎn)端返回真腔。應(yīng)用5-220 SAVVY LONG球囊全程擴(kuò)張閉塞段，造影所見(jiàn)滿(mǎn)意后遠(yuǎn)端置入6-150 LifeStent支架。應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)血管創(chuàng)口(血管鞘及導(dǎo)絲留置在股淺動(dòng)脈內(nèi))，近端置入6-200 EverFlex支架，支架近端近股深動(dòng)脈開(kāi)口處。造影見(jiàn)支架形態(tài)及位置好，血流通暢，流速可，遠(yuǎn)端腘、脛后動(dòng)脈顯影好(圖2C)。

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)治療。患者自訴左下肢皮溫明顯升高，麻木疼痛感消失。查體：左下肢皮溫正常，足背略紅腫，脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。術(shù)后隨訪3個(gè)月，左下肢皮溫正常，靜息痛消失，間歇性跛行明顯減輕(跛行距離約700米)，多普勒超聲檢查證實(shí)左下肢動(dòng)脈通暢。

圖1 術(shù)前CTA示雙下肢動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊，管腔不同程度變窄，左側(cè)髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈閉塞(A)，左側(cè)脛前、腓動(dòng)脈顯示欠佳(B) 圖2 路圖引導(dǎo)下應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，經(jīng)真腔通過(guò)閉塞段(A)，造影見(jiàn)支架形態(tài)及位置好，血流通暢，流速好(B、C)，遠(yuǎn)端腘、脛后動(dòng)脈顯影好

2 討論

下肢動(dòng)脈多節(jié)段閉塞病變好發(fā)節(jié)段包括髂總或髂外動(dòng)脈，股總動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處及(或)股淺、深動(dòng)脈的起始部，股淺動(dòng)脈長(zhǎng)或短段，腘動(dòng)脈及膝下三分支等部位，多為以上部位的任意2種或以上組合[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)(包括旁路移植術(shù)、股動(dòng)脈成形術(shù)及動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù))遠(yuǎn)期通暢率高，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，難以處理多節(jié)段和膝下病變。血管腔內(nèi)治療(包括球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù))創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但對(duì)多節(jié)段和閉塞性病變的遠(yuǎn)期通暢率不理想[3]。雜交技術(shù)的出現(xiàn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療提供了新的突破。文獻(xiàn)報(bào)道與單一的傳統(tǒng)外科手術(shù)或血管腔內(nèi)治療相比，雜交手術(shù)能取得更好的療效[4,5]。雜交手術(shù)可以減少手術(shù)切口數(shù)量，降低開(kāi)放手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，適合于一般情況尚可的下肢缺血嚴(yán)重、多節(jié)段復(fù)雜病變和(或)動(dòng)脈狹窄合并血栓者[6]。

本例術(shù)中造影見(jiàn)腹主動(dòng)脈分叉所成角度較銳，右側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈未見(jiàn)異常；左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，股深動(dòng)脈通暢，股淺動(dòng)脈自起始處閉塞。如果采用對(duì)側(cè)入路行介入治療，由于腹主動(dòng)脈分叉角度較銳且左髂動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)絲“翻山”通過(guò)閉塞部位會(huì)比較困難，故選擇行左肱動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，經(jīng)真腔通過(guò)髂動(dòng)脈閉塞段。另外，左股淺動(dòng)脈起始部閉塞，股深動(dòng)脈通暢為主要代償支，雖然股深動(dòng)脈的血流不能直達(dá)足底，但對(duì)降低截肢平面，挽救患者生命有重要作用，同時(shí)可為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間，尤其對(duì)于高齡、全身合并癥多的患者[7]。本例如果單純介入治療，對(duì)股淺動(dòng)脈起始部球囊擴(kuò)張或支架置入均有閉掉股深動(dòng)脈開(kāi)口的可能，不利于患肢遠(yuǎn)端供血。故選擇雜交手術(shù)，行左腹股溝縱切口，游離左側(cè)股動(dòng)脈及其主要分支以及股深動(dòng)脈并分別阻斷，患側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈切開(kāi)并取栓，然后逆行處理髂動(dòng)脈閉塞段，再順行處理股淺動(dòng)脈閉塞段。這樣做的好處有：僅用腹股溝有限的入路，能同時(shí)處理腹股溝上、下的動(dòng)脈病變，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，安全性高；由于手術(shù)切開(kāi)暴露股總動(dòng)脈使得腔內(nèi)手術(shù)在技術(shù)上更加容易實(shí)施，使原來(lái)一些進(jìn)行腔內(nèi)治療困難或不能進(jìn)行腔內(nèi)治療的手術(shù)能夠進(jìn)行；通過(guò)腹股溝縱切口，對(duì)股淺動(dòng)脈開(kāi)口的病變處理較徹底，保證患肢動(dòng)脈的近端有較充足的灌注壓，有利于提高遠(yuǎn)端病變動(dòng)脈腔內(nèi)治療后的通暢率；可同時(shí)對(duì)股動(dòng)脈行擴(kuò)大成形術(shù)，進(jìn)一步改善下肢的血供。

總之，雜交手術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)和血管腔內(nèi)治療兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于兩者無(wú)法單獨(dú)處理或處理過(guò)于復(fù)雜且有明顯禁忌的多節(jié)段下肢動(dòng)脈閉塞，擴(kuò)大了外科干預(yù)的范圍，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，近期通暢率較高。

1 陳 謙,王海濤.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(6)：570-572.

2 唐 波,劉 冰,王海洋,等.雜交手術(shù)治療下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞32例.中華普通外科雜志,2011,26(3):202-204.

3 趙 健,戴向晨,羅宇東.雜交手術(shù)在下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(1)：23-26.

4 Slovut DP,Demaioribus CA.Hybrid revascularization using Silverhark atherectomy and infrapopliteal bypass for limbsalvage.Ann Vasc Sury,2007,21(6):796-800.

5 Leou LR Jr,Mills JL,Psalms SB.A novel hybrid approach to the treatment of common iliac aneurysms:antegrade endovascular hypogastric stent grafting and femorofemoral bypass grafting.J Vase Surg,2007,45(6):1244-1248.

6 Cotroneo AR,Iezzi R,Marano G,et al.Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results.Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(3):355-361.

7 李葉舟,尹德馨.股深動(dòng)脈重建改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢缺血的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(05):931-933.

(修回日期：2014-07-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)01-0085-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.025

2014-05-27)

*通訊作者，E-mail：liupeng5417@163.com