鄭凌云 鄧秋平 田華強(qiáng) 方良韜福建省三明市第二醫(yī)院骨科，福建永安 366000

單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥療效

鄭凌云 鄧秋平 田華強(qiáng) 方良韜
福建省三明市第二醫(yī)院骨科，福建永安 366000

[摘要]目的 探討單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的臨床療效。 方法 選取2011年7月～2014年6月福建省三明市第二醫(yī)院收治的80例退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組采用后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療；研究組采用單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及治療前、后的Cobb's角、腰背疼痛程度、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間明顯較對(duì)照組短（P＜0.01）；研究組術(shù)中出血量明顯較對(duì)照組少（P＜0.01）；研究組住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.01）；研究組治療前Cobb's角、腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量得分與對(duì)照組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后Cobb's角大于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組治療后腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量得分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥手術(shù)時(shí)間短，出血量少，患者恢復(fù)快，且術(shù)后總體療效更好。

[關(guān)鍵詞]單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)；退變性腰椎側(cè)彎；椎管狹窄癥

退變性腰椎側(cè)彎是腰椎在發(fā)育成熟后，受椎間盤(pán)退變等原因?qū)е碌募怪骋欢纹x中線位置而形成帶有弧度的畸形，常合并椎管狹窄癥[1]。該病發(fā)病人群通常年齡偏大[2]，手術(shù)耐受力差，但部分患者又必須行手術(shù)治療，故探尋創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單的術(shù)式較為重要。我們采用單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)對(duì)收治的80例退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療，與行后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)相比較，獲得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2014年6月福建省三明市第二醫(yī)院收治的80例退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組各40例。研究組中男23例，女17例；年齡49～65歲，平均（56.8±9.9）歲；病程8個(gè)月～10年，平均（3.89±1.23）年；左側(cè)彎21例，右側(cè)彎19例；狹窄間隙1～3個(gè)，平均（1.83±0.77）個(gè)。對(duì)照組中男25例，女15例；年齡48～66歲，平均（57.1±9.8）歲；病程7個(gè)月～12年，平均（3.75±1.28）年；左側(cè)彎22例，右側(cè)彎18例；狹窄間隙1 ～ 3個(gè)，平均（1.75±0.79）個(gè)。所有患者均依據(jù)臨床癥狀、體征及術(shù)前影像檢查確診，患者及家屬對(duì)本次分析均知曉同意，經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組在年齡、性別、病程等方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

研究組采用單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)進(jìn)行治療，患者體位為仰臥位，且腹部懸空，麻醉方式為全麻。麻醉生效后以病變節(jié)段為中心，作后正中縱形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，將腰背筋膜打開(kāi)，后于骨膜下剝離椎旁肌，直至患側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)、椎板等結(jié)構(gòu)完全暴露于視野中為宜，操作過(guò)程中應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、棘間韌帶、棘上韌帶等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的完整性。將黃韌帶切除，顯露小關(guān)節(jié)及側(cè)隱窩，使用小骨刀鑿除增生內(nèi)聚集的小關(guān)節(jié)突，以不超過(guò)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3為宜。使用椎板咬骨鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除側(cè)隱窩對(duì)腰神經(jīng)根通道的嵌壓，探查神經(jīng)根，直至其完全松解，使其擁有5mm左右的移動(dòng)空間，且受壓的硬膜囊應(yīng)充分膨隆、搏動(dòng)性良好。放置乳膠管負(fù)壓引流管后，使用3%的雙氧水和生理鹽水沖洗切口，術(shù)后2～3d或引流量＜50mL/d時(shí)將引流管拔出。若因術(shù)中硬膜破裂而出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏而出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏的情況，則應(yīng)留置正壓引流管直至切口愈合后再拔出，并深層縫合引流管口，大約需5～10d左右。術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)其于床上行常規(guī)腰背肌功能鍛煉，待患者引流管拔出后，即可佩帶腰圍進(jìn)行下床活動(dòng)。同時(shí)術(shù)輔以常規(guī)抗感染、脫水等治療措施，并根據(jù)情況適當(dāng)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。對(duì)照組采用后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，患者體位為仰臥位，且腹部懸空，麻醉方式為全麻。常規(guī)后側(cè)入路，使欲固定的椎體顯露，后在顯露的雙側(cè)椎弓根分別植入椎弓根釘，對(duì)椎管等部位行充分減壓，以受壓的硬膜囊充分膨隆且搏動(dòng)性良好后，且神經(jīng)根擁有5mm活動(dòng)范圍為宜。暴露椎間隙，明確神經(jīng)根，小心進(jìn)行保護(hù)，后給予椎間融合和后外側(cè)植骨融合，也可不行椎間融合而直接給予后外側(cè)融合后行小關(guān)節(jié)融合。在C臂X光的輔助下判斷融合器的位置，滿意后安裝椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，適度矯形，輕度撐開(kāi)側(cè)彎凹側(cè)，并對(duì)側(cè)彎凹側(cè)加壓。引流管放置等術(shù)后處理方式同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及治療前、后的Cobb's角、腰背疼痛程度、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量。腰背疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3]進(jìn)行判定，分值范圍0～10分，得分越高代表疼痛越嚴(yán)重；Oswestry功能障礙指數(shù)[4]共由10個(gè)單項(xiàng)組成，包含生活自理、睡眠、站立、行走、睡眠等，每單項(xiàng)分值范圍由輕至重為0～5分，總得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重；生活質(zhì)量采用Roland-Morris失能問(wèn)卷[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分24分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越差。腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量觀察時(shí)間均為入院時(shí)及術(shù)后6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間

兩組相比較，以研究組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短，見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（±s）

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（±s）

組別　n　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）研究組　40　48.35±12.81　102.76±15.74　7.15±1.34對(duì)照組　40　97.62±18.19　396.57±21.83　9.81±1.46 t 14.006　69.045　8.6487 P ＜0.01　?。?.01　?。?.01

2.2 Cobb's角、腰背疼痛、oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量

兩組治療前Cobb's角、腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量得分均無(wú)明顯差別；與對(duì)照組相比較，研究組治療后腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量得分較低，而Cobb's角則明顯較大，見(jiàn)表2。

表2　兩組CObb,s角、腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量比較（±s）

表2　兩組CObb,s角、腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量比較（±s）

指標(biāo)　　時(shí)間　　研究組　　對(duì)照組　t　P Cobb's角（°）　　治療前　20.86±8.74　21.15±9.31　0.1436　　＞0.05治療后　24.72±9.55　18.33±9.26　3.0381　?。?.05腰背疼痛（分）　　治療前　 8.26±1.37　 8.12±1.45　0.4439　?。?.05治療后　 2.92±0.84　 3.88±1.67　3.2479　?。?.05 Oswestry指數(shù)（分）　　治療前　35.86±6.37　35.17±6.88　0.4654　　＞0.05治療后　12.94±3.56　15.35±3.29　3.1443　?。?.05生活質(zhì)量（分）　　治療前　18.72±5.69　18.56±5.84　0.1241　?。?.05治療后　 8.63±2.27　10.25±2.59　2.9749　?。?.05

3 討論

骨在發(fā)育成熟后，受某些退變性因素的影響可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形，當(dāng)側(cè)彎畸形Cobb's角＞10°時(shí)則稱為退變性脊柱側(cè)彎[6-7]。脊柱側(cè)彎以腰椎最常發(fā)生，一般累及2 ～ 6個(gè)階段，且90%以上合并椎管狹窄，Cobb's角度一般在40°以內(nèi)[8]。隨著我過(guò)人口老齡化的不斷加劇，退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)明顯的增加趨勢(shì)[9-10]。腰背部疼痛明顯且逐漸加重、間歇性跛行、神經(jīng)根性疼痛是本病的主要癥狀[11]，其中疼痛通常發(fā)生在畸形最為嚴(yán)重的節(jié)段，以腰椎側(cè)彎的凸側(cè)最甚，長(zhǎng)時(shí)間的行走、站立等均可導(dǎo)致疼痛加重，臥床休息后可稍有緩解。因此，退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄通常給患者日常生活形成嚴(yán)重影響，需積極的給予治療措施。

目前對(duì)退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的治療首選為保守治療措施[12]，尤其是針對(duì)合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等慢性疾病的老年患者。但部分患者經(jīng)保守治療效果多不明顯，臨床癥狀得不到有效緩解，此時(shí)則需選擇手術(shù)治療，尤其是側(cè)彎進(jìn)行性加重、冠狀面、矢狀面失去平衡的患者，手術(shù)更是必要的治療措施。椎管減壓、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性則是手術(shù)治療的首要原則[13-14]。后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是臨床針對(duì)腰椎疾病較為常用的一種手術(shù)方式，其用于退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥的治療中能使減壓和穩(wěn)定脊柱同時(shí)進(jìn)行，并具備一定的矯形作用，與本病治療原則相符。但該術(shù)式術(shù)中創(chuàng)傷大、出血較多，對(duì)腰骶部的生理結(jié)構(gòu)也有一定的破壞，不利于腰椎活動(dòng)度的恢復(fù)，也增加了遲緩性脊柱疾病的發(fā)生率。我們采用單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)對(duì)退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療，與采用后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示行單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗術(shù)的一組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后Cobb's角度更大，腰背疼痛、Oswestry功能障礙指數(shù)、生活質(zhì)量得分更低。單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)術(shù)中可選擇性的進(jìn)行減壓，并使病變節(jié)段的棘突、棘上韌帶、棘間韌帶得以被完全保留，同時(shí)也保留了1/2以上的小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，不給腰椎的穩(wěn)定性造成任何影響，有助于術(shù)后腰椎功能的改善，同時(shí)該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)更快。因此，單純擴(kuò)大潛式開(kāi)窗減壓術(shù)治療退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥手術(shù)時(shí)間短，出血量少，患者恢復(fù)快，且術(shù)后總體療效更好。但值得注意的是該術(shù)式并不適合所有的退變性腰椎側(cè)彎并椎管狹窄癥[15]，故應(yīng)嚴(yán)格把握好適應(yīng)癥。

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Curative effect of simple expanding latent fenestration decompression in the treatment of degenerative lumbar scoliosis combined with spinal canal stenosis

ZHENG Lingyun DENG Qiuping TIAN Huaqiang FANG Liangtao
Department of Orthopedics,Sanming Second Hospital,Yong'an 366000,China

[Abstract]Objective To learn about the clinical curative effect of simple expanding latent fenestration decompression in the treatment of degenerative lumbar scoliosis combined with spinal canal stenosis. Methods 80 patients with degenerative lumbar scoliosis combined with spinal canal stenosis who were admitted to Sanming Second Hospital,Fujian from July 2011 to June 2014 were selected and randomly allocated to the research group and the control group according to random number table,with 49 in each.The control group was treated with posterior decompression bone grafting with internal fixation while the research group was treated with simple expanding latent fenestration decompression.The operation time,intraoperative blood loss, hospitalization stay,Cobb's angle before and after treatment, pain degree of waist and back,Oswestry dysfunction index and quality of life of two groups were compared. Results The operation time of the research group was significantly shorter than that of the control group (P＜0.01). The intraoperative blood loss of the research group was significantly less than that of the control group (P＜0.01).The hospitalization stay of the research group was shorter than that of the control group (P＜0.01). Cobb,s angle, pain of waist and back,Oswestry dysfunction index and quality of life score before treatment in the research group had no significant difference from those in the control group(P＞0.05).While Cobb's angle after treatment of the research group was bigger than that of the control group after treatment (P＜0.05).The pain of waist and back,Oswestry dysfunction index and quality of life score after treatment were significantly lower than those of the control group after treatment (P＜0.05). Conclusion Simple expanding latent fenestration decompression in the treatment of degenerative lumbar scoliosis combined with spinal canal stenosis has the advantages of shorter operation time, less blood loss,rapid recovery and better total curative effect after operation.

[Key words]Simple expanding latent fenestration decompression;Degenerative lumbar scoliosis;Spinal canal stenosis

收稿日期：（2015-08-06）

[中圖分類號(hào)]R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）20-119-04