胡熙桐，孫玉學，陳立強，于金錄，黃海燕

色素性神經(jīng)鞘瘤(melanotic schwannoma MS)由Millar 于1932 年首次報道為起源于施萬細胞，以產(chǎn)黑色素為特征的罕見腫瘤［1］。MS 生長緩慢，很多報道者考慮MS 為良性腫瘤，但可發(fā)生轉(zhuǎn)移及復發(fā)。在2000 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，將MS 分為神經(jīng)鞘瘤畸變的一種類型［2］。根據(jù)最新基因水平研究顯示MS 與普通的神經(jīng)鞘瘤具有明顯差異性［3，4］，并且MS 具有一定的惡性。本文以我科室2012 年1 例病例為基礎進行報道及文獻復習。

1 病例報道

患者，男，47 歲。主因雙下肢麻木無力20 d，進行性加重4 d 入院。既往無重大疾病史，發(fā)病前無明顯誘因。入院查體:患者神清語明，蹣跚步態(tài)，乳頭水平面以下感覺減退，雙下肢肌力4 級，左下肢膝反射亢進，Babinski 征陽性。輔助檢查:胸椎3-4 椎體水平硬膜內(nèi)占位性病變，明顯壓迫相應水平硬囊膜。入院后完善術前相關檢查后，行椎管內(nèi)占位性病變切除術。術中見腫瘤呈藍黑色，質(zhì)地硬韌，基底廣與硬膜粘連緊密，包繞脊髓，與脊髓粘連緊密，共切除腫瘤約2 cm×2 cm×2 cm。術中取少量腫瘤組織行快速病理，回報為色素性神經(jīng)鞘瘤可能性大。7 d 后完整病理回報(見圖1):色素性神經(jīng)鞘瘤。免疫組化結(jié)果:Ki-67(+1%)，p53(+30%)，PR(-)，EMA(-)，CD34(-)，Vimentin(+)，GFAP(-)，HMB45(-)，S-100(+)。術后患者出現(xiàn)左下肢活動障礙，并行康復治療。

圖1 患者病理切片(HE，×100)

術前胸椎MRI(見圖2):胸椎曲度大致正常，胸4-7 椎體邊緣略變尖，胸3、4 椎體棘突缺如，其相應水平椎管后方軟組織內(nèi)見可見片狀長T1、長及等T2信號，增強掃描見不規(guī)則強化;胸2 椎體棘突內(nèi)可見片狀長T1、長T2信號，壓脂像呈高信號;胸椎所屬間盤未見明顯異常;胸椎椎管內(nèi)脊髓外可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍短T1短T2異常信號，壓脂像呈低信號，大小不等，最大者直徑約為0.7 cm，增強掃描病灶可見欠均勻強化，并可見掃描范圍內(nèi)脊膜增厚強化，部分區(qū)域呈結(jié)節(jié)樣改變，胸2-4、9-12 椎體水平脊髓內(nèi)可見斑片狀等T1長T2異常信號，壓脂像呈高信號，增強掃描胸4 椎體水平似呈輕度片狀強化。

術后復查MRI(見圖3):符合胸椎術后改變，胸2-4、9-12椎體水平脊髓內(nèi)改變，不除外脊髓水腫。

圖2 患者術前復查胸椎MRI

圖3 患者術后復查胸椎MRI

2 討論

2.1 MS 的好發(fā)部位及基本特點

檢索文獻中文文獻報道MS 僅20 例，英文文獻文獻報道不足200 例，MS 主要發(fā)生于神經(jīng)根，也可見發(fā)生于交感神經(jīng)、脊髓、聽神經(jīng)、小腦、眼眶、脈絡叢、軟組織、心臟、口腔、胃、胰腺、氣管、骨骼［5，6］。發(fā)病年齡3～84 歲，30～40 歲較多見，男女無明顯差異性［7，8］，散在發(fā)病，無地區(qū)集中性。

2.1.1 基本特性及影像學表現(xiàn) 病灶多為單發(fā)，皮膚無黑色素沉積，根據(jù)腫瘤所在的位置，主要表現(xiàn)為侵及神經(jīng)控制部位出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)受損導致的肌無力、感覺障礙、大小便障礙及形成的局部占位效應導致的癥狀［3］。MS 在MRI上具有明顯的特點，在T1WI 像上為高信號，在T2WI 上為低信號，與常見的神經(jīng)鞘瘤恰恰相反，增強MRI 可見腫瘤中等強化［7，9］。這是因為黑色素在磁場中為順磁性所致。部分MS 在T2WI 中信號不均勻，類似于普通神經(jīng)鞘瘤，這與腫瘤中黑色素分布不均勻有關［10］。

2.1.2 免疫組化特性 鏡下檢查:典型病理表現(xiàn)通常為上皮樣施萬細胞，腫瘤由大量黑色素性的梭形細胞和多邊形細胞組成，梭形細胞呈束狀、交織狀、小區(qū)呈柵狀或漩渦狀排列。胞質(zhì)豐富的多邊形細胞則呈疏松片狀或網(wǎng)狀排列，可伴囊性變、出血、壞死、沙粒體、鈣化和脂肪細胞［3，8］。免疫組化:Ki-67 大多數(shù)小于5%，極個別可表達5%～10%，大部分S100 強陽性，少部分可弱陽性表達，HMB-45 陽性表達，Melan-A 陽性表達，GFAP 陰性，SMARCB1 陽性［3，11，12］。

電鏡檢查:梭形或多邊形腫瘤細胞膜部分存在，部分消失，少數(shù)細胞膜外可見基膜，部分細胞排列較緊密，可見細胞間連接，胞質(zhì)內(nèi)見大量不同分化階段的黑色素小體(II-IV期)，細胞外間隙可見長間距膠原蛋白(Luse 小體)，部分胞質(zhì)內(nèi)見吞飲小泡［8，13］。

2.2 鑒別診斷

(1)Carney 綜合征:一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，與位于17q22-24 染色體的PRKAR1A 基因有關;為由粘液瘤、皮膚色素沉著、內(nèi)分泌功能亢進所組成的綜合征，多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤和皮膚、心臟累及是本病的基本特點。多數(shù)患者可見皮膚色素沉著，直徑為2～10 mm 的棕色或黑色斑點;藍痣和皮膚粘液瘤也是CNC 常見的皮膚損害。并可出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變［14，15］。

(2)轉(zhuǎn)移性或原發(fā)灶不明的惡性黑色素瘤:多有黑色素瘤病史，惡性程度高，具有明顯惡性細胞的特點，如壞死、核分裂和高細胞增殖指數(shù)。顯微鏡下可見MS 可有脂肪細胞、沙粒體等結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞外有基膜、胞漿指狀突起、Luse 小體及初級髓鞘樣結(jié)構(gòu)，而黑色素瘤沒有這些改變［13，16］。

(3)色素性神經(jīng)纖維瘤:該腫瘤往往邊界不清，伴有皮膚色素沉著。鏡下:在粘液膠原纖維基質(zhì)中可見較一致的短梭形、卵圓形細胞，沒有明顯的核仁，細胞可異型，但核分裂極少。無多邊形細胞。不少病變中有異常神經(jīng)節(jié)段和Wagner-Meissner-like 小體。免疫組化除S-100、HMB-45 陽性以外，CD34 也陽性，而MS 免疫組化CD34 陰性則可進行區(qū)別［17］。

(4)嬰兒色素性神經(jīng)外胚葉腫瘤:是少見的色素性腫瘤，好發(fā)嬰兒。以含色素的立方細胞組成不規(guī)則腺腔及似神經(jīng)母細胞樣小圓細胞為特征，小圓細胞可以在腺腔內(nèi)，也可被纖維間質(zhì)分成巢狀。因為MS 也可見于嬰幼兒［18］，當發(fā)生于嬰幼兒時，注意進行鑒別。

2.3 治療及預后 MS 主要以手術切除為主，診斷明確，應該大范圍進行切除。一些作者建議術后對腫瘤及其周邊進行54Gy 放療［19］。而一些作者報告應用化療藥物可延緩腫瘤的生長［4］。

對于MS 的預后，此類腫瘤報告復發(fā)率為10%～35%［3，7，10］。Torres 收集26 例MS 患者隨訪1～128 m，原位復發(fā)率35%，遠處轉(zhuǎn)移42%，而且復發(fā)時間小于2 y，有1 例患者在10 y 間因原位復發(fā)曾行10 次手術治療，其建議將此腫瘤作為惡性腫瘤進行對待［3］。Italiano 報告1 例未能全部切除的患者2 m 后腫瘤進行性生長，應用化療藥物延緩了腫瘤的生長，但4 y 后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移死亡［4］。因此考慮該類腫瘤為建議不能全切患者進行系統(tǒng)放化療，對于懷疑惡性進行預防性放化療。

MS 部分可出現(xiàn)短時間內(nèi)進行轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者致死率100%，部分患者術后可長期生存，對于MS 的良惡性的鑒別還需行進行診斷研究及手術后是否應當進行放化療將進行探討;部分國外學者認為應該將MS 作為一種獨立的腫瘤進行對待，而不應該將其作為普通的神經(jīng)鞘瘤的一種畸變類型，其到底為何種腫瘤需要進行一步研究。

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