楊永梅 陳翰丹

1.溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 浙江溫州 325035 2.西安建筑科技大學(xué)管理學(xué)院 陜西西安 710055

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·醫(yī)療保障·

醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生行為約束的路徑分析

楊永梅1，2陳翰丹1

1.溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院 浙江溫州 325035 2.西安建筑科技大學(xué)管理學(xué)院 陜西西安 710055

中性的醫(yī)保支付方式既可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的成本效益，又可以使醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中遵循患者健康收益最大化原則。由于醫(yī)生代理人職能的不完善，完全的預(yù)付費(fèi)用和按費(fèi)用支付都無(wú)法抑制醫(yī)生的目標(biāo)收入和誘導(dǎo)需求。以第三方支付為主的基本醫(yī)療服務(wù)中，采取以診療效率相關(guān)的預(yù)付費(fèi)用為基礎(chǔ)，混合以邊際成本小于邊際費(fèi)用及平均費(fèi)用支付的支付，不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)生服務(wù)成本，還可以約束醫(yī)生誘導(dǎo)需求等行為，完善醫(yī)生代理人作用，使醫(yī)保支付趨近中性。

醫(yī)保支付； 支付中性； 醫(yī)生行為

醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生作為患者的代理人，擔(dān)負(fù)著健康守門人的角色。醫(yī)療服務(wù)支付方式通過(guò)對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)約束，影響著醫(yī)療行為和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量及效率，進(jìn)而影響到患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，衛(wèi)生籌資和補(bǔ)償水平對(duì)醫(yī)療行為有重要影響，但醫(yī)生行為對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付方式的反應(yīng)更敏感，醫(yī)療服務(wù)支付方式關(guān)系到衛(wèi)生資源的配置，更大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。[1]在我國(guó)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)支付的主要第三方，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生行為的引導(dǎo)，2015年5月《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》指出，2015年全面深化公立醫(yī)院改的重點(diǎn)任務(wù)之一是健全全民醫(yī)保體系，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管。正如相關(guān)專家所說(shuō)，科學(xué)的支付制度是“牛鼻子”，只有找準(zhǔn)牛鼻子才能激勵(lì)醫(yī)生，乃至牽動(dòng)公立醫(yī)院改革沿著正確路徑前進(jìn)。[2]本文從醫(yī)療服務(wù)支付中醫(yī)生代理人作用出發(fā)，以目標(biāo)收入和醫(yī)生誘導(dǎo)需求理論分析醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生效用函數(shù)，討論醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生行為約束的原理及路徑。

1 醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生行為約束的原因

醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生代理人的根本思想是指醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生的決策部分是出于患者利益考慮。早期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，醫(yī)生代理人使得醫(yī)生目標(biāo)收入中含有利他主義的成份，即醫(yī)生會(huì)在其效用中權(quán)衡自身利益和患者健康收益。后期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，醫(yī)生作為患者的代理人表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)關(guān)心患者健康收益，并以代理效用為主。然而，事實(shí)上醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生效用不僅包括代理效用，也包括收入效用，醫(yī)生行為以收入效用為主。

1.1 目標(biāo)收入

Fuchs在研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)控制了手術(shù)需求后，醫(yī)生增加手術(shù)供給會(huì)導(dǎo)致手術(shù)價(jià)格上漲，醫(yī)療服務(wù)中供給增加與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲源于醫(yī)生對(duì)目標(biāo)收入(Target Income, TI)的追求。[3]早期的目標(biāo)收入理論主要用來(lái)解釋醫(yī)療服務(wù)價(jià)格隨醫(yī)生人數(shù)的增加而上漲的原因，因?yàn)檫@種現(xiàn)象不符合經(jīng)濟(jì)學(xué)中一般商品的供求理論。為此，目標(biāo)收入理論的解釋是：假設(shè)醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)，隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上醫(yī)生數(shù)量的增加，單個(gè)醫(yī)生服務(wù)的患者人數(shù)減少，為了保證目標(biāo)收入，醫(yī)生必須提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。然而事實(shí)上，20世紀(jì)70年代的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并未因醫(yī)生數(shù)量的增加而無(wú)限制上漲。Farley 認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并未隨醫(yī)生數(shù)量的增加而無(wú)限制的上漲，這或許是出于醫(yī)生對(duì)患者利益的關(guān)心。醫(yī)生是仁慈的，若不是迫于競(jìng)爭(zhēng)的壓力，醫(yī)生不會(huì)完全利用定價(jià)權(quán)，目標(biāo)收入理論逐漸淡出討論。[4]

20世紀(jì)80年代以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍上漲，以美國(guó)為代表的各國(guó)衛(wèi)生管理開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療服務(wù)(費(fèi)用)價(jià)格限制，目標(biāo)收入理論重新被用來(lái)解釋限制與價(jià)格上漲的反?，F(xiàn)象。假設(shè)p是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，q是醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，則醫(yī)生目標(biāo)收入函數(shù)為T=p×q，為了保證T不變，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降時(shí)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量q增加。Rice認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)(費(fèi)用)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，反映一定醫(yī)療服務(wù)(費(fèi)用)價(jià)格下醫(yī)生目標(biāo)收入與醫(yī)生的誘導(dǎo)需求有關(guān)。[5]目標(biāo)收入不再被認(rèn)為是醫(yī)生仁慈和利他主義的體現(xiàn)，而是醫(yī)生為了對(duì)抗醫(yī)療(費(fèi)用)價(jià)格管制，通過(guò)誘導(dǎo)需求來(lái)實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)收入。Ellis和McGuire構(gòu)造了醫(yī)生效用函數(shù)，將目標(biāo)收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇相結(jié)合，認(rèn)為醫(yī)生效用取決于自身利益與患者健康，即醫(yī)生效用包括其作為代理人的效用和收入效用。[6]

1.2 醫(yī)生誘導(dǎo)需求

Evans最早提出了醫(yī)生誘導(dǎo)需求概念。[7]醫(yī)生誘導(dǎo)需求是指醫(yī)生出于自身利益，通過(guò)勸說(shuō)來(lái)影響患者的醫(yī)療服務(wù)需求。隨后，Williams等人在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)生誘導(dǎo)需求概念做了進(jìn)一步探討。[8]他們認(rèn)為，醫(yī)生誘導(dǎo)需求一定是醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)需求的影響違背了患者健康收益最大化原則。當(dāng)醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)需求的影響不等于醫(yī)療服務(wù)信息對(duì)稱下患者的醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施了誘導(dǎo)需求。反之，當(dāng)醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)需求的影響等于醫(yī)療服務(wù)信息對(duì)稱下患者的醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，醫(yī)生則是一個(gè)“完美代理人”。

McGuire和Pauly利用效用函數(shù)說(shuō)明了醫(yī)生誘導(dǎo)需求對(duì)患者健康收益的影響，并構(gòu)建了一個(gè)不同醫(yī)療支付者和多種醫(yī)療費(fèi)用下的醫(yī)生誘導(dǎo)需求模型。[9]在醫(yī)生效用函數(shù)中代入目標(biāo)收入變量，醫(yī)生會(huì)均衡收入效用與誘導(dǎo)需求的無(wú)效用。假設(shè)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生的效用函數(shù)為V(B,π)，B是患者從醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)中獲得的健康收益，π醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中賺取的利潤(rùn)。含目標(biāo)收入的簡(jiǎn)單線性效用函數(shù)為V=bB+π，b是醫(yī)生作為患者的代理人在追求自身利潤(rùn)同時(shí)賦予患者健康收益的權(quán)重。作為代理人，醫(yī)生有能力影響患者的醫(yī)療服務(wù)需求，效用函數(shù)V(B,π)體現(xiàn)了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求。在不同支付方式激勵(lì)下，醫(yī)生可以借助誘導(dǎo)需求使效用函數(shù)達(dá)到最優(yōu)。如果醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上只有一個(gè)第三方支付者，第三方醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用下降會(huì)引起誘導(dǎo)需求的收入效應(yīng)和替代效應(yīng)。一方面，醫(yī)生很可能通過(guò)提高誘導(dǎo)需求補(bǔ)償費(fèi)用下降引起的收入效應(yīng)，從而提高服務(wù)的邊際收入。另一方面，當(dāng)一種醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用降低時(shí)，醫(yī)生可能提高其它醫(yī)療服務(wù)的誘導(dǎo)需求。當(dāng)然，增加誘導(dǎo)需求可以增加醫(yī)生利潤(rùn)，但醫(yī)生效用最大化不僅受利潤(rùn)影響，還受患者健康收益影響。當(dāng)誘導(dǎo)需求成本大于患者健康收益時(shí)，醫(yī)生就會(huì)停止誘導(dǎo)需求。

正是由于醫(yī)生不完善的代理職能，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的選擇并非基于患者健康收益最大化和醫(yī)療服務(wù)成本效益原則，而是基于“醫(yī)生收入與醫(yī)院凈收入掛鉤”激勵(lì)下的目標(biāo)收入原則和誘導(dǎo)需求機(jī)制。例如，近期我國(guó)以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”為切入點(diǎn)，試圖通過(guò)擠掉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的盈利空間來(lái)改變醫(yī)生逐利行為，緩解醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，并希望通過(guò)提高醫(yī)生人工服務(wù)價(jià)格，解決價(jià)格扭曲問(wèn)題來(lái)改變醫(yī)生診療行為。但這兩項(xiàng)改革并未實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)中反而出現(xiàn)“醫(yī)生跑量、調(diào)結(jié)構(gòu)”，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用失控就是醫(yī)生代理人職能缺失的很好證明。[10]根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒對(duì)醫(yī)院門診和住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)顯示，自新一輪醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用按人均計(jì)算5年內(nèi)翻了一番(2009年為784元，2013年為1 467元)，年均增長(zhǎng)率為17%。因此，醫(yī)保除了控費(fèi)外，更重要的就是引導(dǎo)醫(yī)生行為，使醫(yī)生在追求自身目標(biāo)收入的同時(shí)不偏離患者健康收益，完善醫(yī)生作為代理人的職責(zé)，并盡可能減少誘導(dǎo)需求，而這也正是醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行約束的根本原因。

2 醫(yī)保支付及實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生行為約束的原理

醫(yī)保對(duì)醫(yī)生個(gè)人的支付主要包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，績(jī)效支付和按薪酬支付的混合支付方式。按項(xiàng)目付費(fèi)盡管有許多負(fù)面激勵(lì)，但因其簡(jiǎn)單方便仍在很多地區(qū)使用，按人頭付費(fèi)常見(jiàn)于醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的支付，按績(jī)效支付屬于國(guó)內(nèi)外近兩年探討的熱點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院也屬于探討階段。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)生大多屬于體制內(nèi)個(gè)體，醫(yī)生薪酬取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入又受制于醫(yī)保，加之醫(yī)保績(jī)效考核指標(biāo)逐漸向醫(yī)生傾斜，醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響增加。

2.1 醫(yī)療服務(wù)支付方式及其激勵(lì)

醫(yī)療服務(wù)支付方式是指醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方成本的補(bǔ)償方式，包括對(duì)醫(yī)生個(gè)人的支付和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付。醫(yī)療服務(wù)支付涉及到支付額度、支付時(shí)間和支付依據(jù)，支付額度包括預(yù)設(shè)與后設(shè)，即費(fèi)用額度的設(shè)定可以是服務(wù)提供之前和服務(wù)提供之后；支付時(shí)間包括預(yù)付與后付，即醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付的時(shí)間可以在服務(wù)提供之前，也可以在服務(wù)提供之后；支付依據(jù)包括投入與產(chǎn)出，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付可以是基于投入(服務(wù)價(jià)格和運(yùn)行費(fèi)用，如工資、藥品費(fèi)用)和產(chǎn)出(提供的服務(wù)，如服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率等)。

國(guó)際上對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式根據(jù)其特征分為兩類，一是基于醫(yī)療服務(wù)全成本的后付制，二是基于醫(yī)療服務(wù)診療路徑或診療相關(guān)組平均成本的預(yù)付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(fee-for-service)是后付制，預(yù)付制包括基于疾病診斷分組的支付方式(DRGs)、按人頭付費(fèi)(capitation)、按服務(wù)單元付費(fèi)(flat rate)、按床日付費(fèi)(per diem)、總額預(yù)付(global budget)、按績(jī)效支付(pay-for-performance)等。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付包括所有后付制和預(yù)付制，對(duì)醫(yī)生個(gè)人的支付包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，績(jī)效支付和按薪酬支付(表1)。

表1 不同支付方式特征及對(duì)醫(yī)生行為的激勵(lì)

2.2 醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生行為約束的機(jī)制——支付中性

2.2.1 醫(yī)保支付中性的含義

理論上，一種中性的醫(yī)療服務(wù)支付方式是指所支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用恰好等于醫(yī)療服務(wù)成本。從醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)，支付中性就是所支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不能讓醫(yī)生有任何以獲取利潤(rùn)為目的而增加或減少醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，它包括經(jīng)濟(jì)中性與財(cái)務(wù)中性。經(jīng)濟(jì)中性能去除醫(yī)生私利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生完美代理人的功能，從而使醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中遵循患者健康收益最大化行為原則。財(cái)務(wù)中性是指醫(yī)療服務(wù)支付具有成本效益，即以最小的資金實(shí)現(xiàn)患者最大的健康收益，財(cái)務(wù)中性更多涉及醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)管理，本文討論的支付中性以經(jīng)濟(jì)中性為主。

2.2.2 醫(yī)保支付中性的經(jīng)濟(jì)分析

首先，假設(shè)基本醫(yī)療服務(wù)滿足三個(gè)條件：一是醫(yī)生有能力并出于自身目標(biāo)收入對(duì)患者實(shí)施誘導(dǎo)需求；二是醫(yī)生的診療決策總體上對(duì)患者有益；三是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用以第三方支付為主，僅有少量或者無(wú)個(gè)人現(xiàn)金支付。

其次，假設(shè)一定服務(wù)數(shù)量下醫(yī)生效用受兩個(gè)因素影響：服務(wù)數(shù)量X下患者的健康收益B(X)(醫(yī)生作為患者代理人的效用)和與服務(wù)數(shù)量有關(guān)的醫(yī)生利潤(rùn)π(X)，即醫(yī)生效用函數(shù)為V(B(X),π(X))，于是效用最大化一階條件為：

(1)

VB,Vπ分別表示一定醫(yī)療服務(wù)數(shù)量下效用函數(shù)V在B′和π′處的偏導(dǎo)。VB,Vπ均大于0，表明醫(yī)生既關(guān)心患者的健康收益，又注重自身凈收入，公式(1)的解取決于醫(yī)生對(duì)患者健康收益和自身利潤(rùn)的偏好、患者健康收益B′及一定支付方式下醫(yī)療服務(wù)供方收入與成本對(duì)π′的影響。

根據(jù)上述支付方式經(jīng)濟(jì)中性的含義，經(jīng)濟(jì)中性的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一定是邊際成本等于邊際收入。經(jīng)濟(jì)中性意味著醫(yī)生利潤(rùn)與服務(wù)數(shù)量無(wú)關(guān)，π′=0。因此，在經(jīng)濟(jì)中性的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式下，醫(yī)生效用最大化一階條件可簡(jiǎn)化為：

(2)

公式(2)表明，醫(yī)生利潤(rùn)不受服務(wù)數(shù)量影響，患者利益最大化時(shí)的醫(yī)療服務(wù)才是醫(yī)生提供服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。盡管滿足經(jīng)濟(jì)中性不一定滿足醫(yī)保支付的財(cái)務(wù)成本效益，但從患者角度講，經(jīng)濟(jì)中性的醫(yī)療服務(wù)能去除醫(yī)生目標(biāo)收入和誘導(dǎo)需求行為，可以最大程度的滿足患者的健康收益需求。目前，醫(yī)保支付的關(guān)鍵是尋找最優(yōu)支付方式，去除醫(yī)生目標(biāo)收入和誘導(dǎo)需求，促使醫(yī)生完善其代理職能，這是各國(guó)醫(yī)療服務(wù)支付制度從后付制轉(zhuǎn)向以預(yù)付制為主的根本原因，也是醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生行為約束的基本原理。

3 醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生行為約束的路徑分析

根據(jù)上述分析可知，理想的支付方式是醫(yī)保支付可以實(shí)現(xiàn)中性，即醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式既可以約束醫(yī)生行為，使醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中遵循患者健康收益最大化(B′=0)目標(biāo)，又可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金效益最大化。盡管這個(gè)目標(biāo)不可能單獨(dú)依靠醫(yī)保制度來(lái)實(shí)現(xiàn)，但醫(yī)保部門要改變管理目標(biāo)，實(shí)施以預(yù)付制為基礎(chǔ)，混合以邊際費(fèi)用小于邊際成本的支付方式，將費(fèi)用控制轉(zhuǎn)換到為患者購(gòu)買成本效益好的醫(yī)療服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的中性，這才是醫(yī)保實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生行為約束的有效路徑。

3.1 以預(yù)付費(fèi)用為基礎(chǔ)，混合以邊際收入小于邊際成本的費(fèi)用支付

醫(yī)生作為患者的代理人和經(jīng)濟(jì)人，有VB>0，Vπ>0。要滿足患者健康收益B′>0，則醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生效用最大化的解必然為π′(X)<0。什么樣的支付方式能使醫(yī)生的利潤(rùn)函數(shù)在一定服務(wù)數(shù)量下對(duì)利潤(rùn)的偏導(dǎo)為負(fù)，即可以約束醫(yī)生過(guò)多醫(yī)療服務(wù)供給？根據(jù)邊際收入遞減原理，當(dāng)邊際收入小于邊際成本，即MRc。顯然，為了控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，抑制醫(yī)生提供過(guò)多不必要的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保必須使醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的邊際收入小于邊際成本。根據(jù)經(jīng)濟(jì)中性支付原理，若公式(1)的服務(wù)數(shù)量X遵循患者健康收益最大化，醫(yī)療服務(wù)的邊際費(fèi)用必須小于邊際成本，f

F+fx-cx≥0

(3)

從收入約束的公式可以看出，當(dāng)醫(yī)生的代理人作用越大，最優(yōu)邊際醫(yī)療服務(wù)收入f*越接近邊際成本，第三方支付也更傾向于預(yù)付制。但醫(yī)生并非一個(gè)完美的代理人，醫(yī)生和患者目標(biāo)不一致，VB≠Vπ，最優(yōu)邊際醫(yī)療服務(wù)收入f*=0時(shí)，醫(yī)生無(wú)提供醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)，所以完全的預(yù)付制是無(wú)效率的。以預(yù)付費(fèi)用為基礎(chǔ)，混合以邊際收入小于邊際成本的按費(fèi)用支付，既可以保障醫(yī)生合理收入，又可以f*

3.2 以預(yù)付費(fèi)用為基礎(chǔ)，混合以醫(yī)療服務(wù)收入小于平均成本費(fèi)用支付

醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生除了診療成本外，還包括一些必要的固定支出，如醫(yī)療事故責(zé)任支付，醫(yī)生辦公費(fèi)用支付等，所以醫(yī)療服務(wù)成本可進(jìn)一步分為包含固定成本和變動(dòng)成本在內(nèi)的平均成本AC，邊際成本MC。根據(jù)經(jīng)濟(jì)中性的支付原理和均衡理論下邊際成本與平均成本關(guān)系可知，當(dāng)?shù)仁?2)B′=0時(shí)，意味著醫(yī)生邊際醫(yī)療服務(wù)收入等于邊際醫(yī)療服務(wù)成本，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)的平均成本大于邊際成本，AC>MC。當(dāng)醫(yī)生代理職能不完善時(shí)，醫(yī)生邊際收入小于邊際成本的約束一定滿足醫(yī)療服務(wù)的邊際收入小于平均成本，f

4 討論

無(wú)論后付制還是預(yù)付制，醫(yī)療服務(wù)支付的目的是充分發(fā)揮醫(yī)保資金效益，提高醫(yī)生診療效率，實(shí)現(xiàn)患者的健康效益。當(dāng)醫(yī)生代理人作用不完善，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的目的時(shí)，以診療效率和健康效率的預(yù)付制為基礎(chǔ)，混合邊際收入小于邊際成本的按費(fèi)用支付能在一定程度上約束醫(yī)生目標(biāo)收入和誘導(dǎo)需求行為，促使醫(yī)生完善代理作用。

我國(guó)地區(qū)發(fā)展差異較大，各地醫(yī)保支付方式不盡相同。目前，我國(guó)普遍實(shí)施的支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)。由于缺乏監(jiān)督機(jī)制，處方大小、檢查多少與科室績(jī)效、醫(yī)生收入掛鉤，缺點(diǎn)暴露尤為充分。國(guó)家醫(yī)改方案要求，“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。各地探索的支付制度改革總體來(lái)看主要有：“總額預(yù)算、彈性結(jié)算及部分疾病按病種付費(fèi)”模式；“總額預(yù)算為主體，按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)及按人頭付費(fèi)為補(bǔ)充”模式；“按項(xiàng)目付費(fèi)為主，部分疾病按單病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)及DRGs為補(bǔ)充”模式；“以平均定額付費(fèi)為主，部分疾病按單病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為補(bǔ)充”等多種支付模式。從各地探索可以看出，預(yù)付費(fèi)用與按服務(wù)費(fèi)用支付的混合支付特征是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的共識(shí)，也是朝著支付中性目標(biāo)邁進(jìn)的努力。但無(wú)論是按人頭預(yù)付、總額預(yù)付，還是按服務(wù)費(fèi)用的單病種付費(fèi)，都存在進(jìn)一步改革和完善的較大空間。

首先，進(jìn)一步完善預(yù)付費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的預(yù)付制更多是基于服務(wù)數(shù)量的總額預(yù)付，在此激勵(lì)下，醫(yī)生較注重效率，通過(guò)“跑量”和“挑揀”患者的方式提高醫(yī)療服務(wù)收入，容易出現(xiàn)預(yù)付制的負(fù)面激勵(lì)，未來(lái)不管是總額預(yù)付還是按人頭預(yù)付，應(yīng)探索將預(yù)付部分的費(fèi)用與醫(yī)生診療效率和患者健康效率掛鉤。

其次，進(jìn)一步完善按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。在住院患者按病種付費(fèi)，尤其DRGs方式的按費(fèi)用支付是副作用最小的機(jī)制，越來(lái)越多的國(guó)家正在轉(zhuǎn)向DRGs支付系統(tǒng)。目前我國(guó)各地DRGs支付正處于陸續(xù)開(kāi)展階段，部分患者依然是按項(xiàng)目付費(fèi)，鑒于醫(yī)療服務(wù)成本核算的不合理，很難找出正確的醫(yī)療服務(wù)邊際成本，也就難以防范DRGs支付下醫(yī)生任意改變?cè)\斷和操作編碼，誘致診斷升級(jí)，或者將重病患者退回到按項(xiàng)目付費(fèi)等。要保證按費(fèi)用支付部分實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生行為的約束，必須細(xì)化和實(shí)化醫(yī)療服務(wù)成本核算。

最后，我國(guó)醫(yī)保支付制度主體責(zé)任不明確，基礎(chǔ)工作薄弱，醫(yī)院績(jī)效考核不合理，醫(yī)務(wù)人員薪酬設(shè)計(jì)無(wú)法全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值等問(wèn)題依然比較嚴(yán)峻。所以醫(yī)保部門必須轉(zhuǎn)變管理觀念，以診療效率為績(jī)效考核依據(jù)，實(shí)化醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，尊重勞動(dòng)力市場(chǎng)的規(guī)律和工作績(jī)效。

當(dāng)然，任何經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的作用也是有限的，從根本上完善醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中患者代理人的角色，增強(qiáng)醫(yī)生行為的道德約束，才能促進(jìn)醫(yī)生代理人行為與患者的利益趨于一致，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付中性。

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(編輯 薛云)

A path annlysis on the constraints of physician behavior by medical insurance payment

YANGYong-mei1,2,CHENHan-dan1

1.CollegeofHumarityandManagement,WenzhouMedicalUniversity,WenzhouZhejiang325035,China2.ManagementCollege,Xi’anArchitectureandTechnologyUniversity,Xi’anShanxi710055,China

As a rational economic man and agent, in the primary care Physicians not only pursue target income, but also pursue the utility of the agent. Different health care payment has different effect on physician, due to imperfect physician agent of the primary health care, the health care payment is difficult to achieve economic neutral. Based on the theory of target income and physician-induced demand, the paper proves that in the primary health care with the third party payment, there should be a prospective component of payment and fees should be lower than marginal cost, which can not only improve the role of agent, but also constraint the physician-induced demand, so as to achieve health care for physician’s behavior constraints.

Medical insurance payment; Neutral payment; Physician’s behavior

國(guó)家博士后基金(2014M562517XB)； 陜西省教育廳基金(2013JK0110)； 溫州市社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地項(xiàng)目(15JD29) 作者簡(jiǎn)介：楊永梅，女(1978年—)，博士，講師，博士后，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策與管理。E-mail:yym7851@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.006

2015-11-30

2015-12-18