周宏華，徐曉玲，關(guān) 心，向曉星

肝小靜脈閉塞?。╤epatic veno-occlusive disease，HVOD）是肝小葉靜脈和肝小靜脈支血管內(nèi)皮腫脹和纖維化，引起血管管腔狹窄甚至閉塞，繼而發(fā)生肝細(xì)胞萎縮和彌漫性纖維化的一種肝病[1]。有報(bào)道，與飲用千里光茶有關(guān)[2，3]。我院近年收治了13例HVOD患者，現(xiàn)結(jié)合患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2011年6月～2014年8月我科收治的HVOD患者13例，男性5例，女性8例；平均年齡為（61.2±6.9）歲。采用“巴爾的摩”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血清總膽紅素（≥34 μmol/L），且合并以下3項(xiàng)中的至少2項(xiàng)：1、肝腫大伴右上腹疼痛；2、腹水；3、體質(zhì)量增加超過基礎(chǔ)5%以上。根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果排除Budd-Chiari綜合征、肝靜脈狹窄、心源性肝淤血、病毒性肝硬化、Wilson病等其他原因?qū)е碌母喂δ軗p害和門靜脈高壓，同時(shí)排除結(jié)核、惡性腫瘤或自身免疫性疾病導(dǎo)致的腹水。

1.2 臨床檢測(cè) 使用美國(guó)德靈DEMENSION-RXL全自動(dòng)生化分析儀及其提供的試劑檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用日本東亞公司CA-1500全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)；使用德國(guó)拜耳公司ADVIA-120全自動(dòng)血球分析儀檢測(cè)血常規(guī)；采用PCR法檢測(cè)HBV DNA（上海復(fù)興生物高科技有限公司）。

1.3 影像學(xué)檢查 使用德國(guó)西門子（Somatom Sensation）64層CT掃描儀和美國(guó)Signa 1.5超導(dǎo)型MR掃描儀進(jìn)行腹部掃描。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 13例患者均有服用土三七病史，服用時(shí)間為10～180天。13例患者均有明顯的腹脹腹痛，伴有乏力、納差10例（76.9%），伴眼黃 7例（53.8%），其中 2例重度黃疸（15.4%）。其中4例患者有乙型肝炎病史，7例患者有高血壓病史，5例患者有糖尿病病史，5例患者有吸煙史（每日≥20支，且具有5年以上煙齡），2例患者有飲酒史（每日≥80 g，且在5年以上）。

2.2 臨床情況 全部患者經(jīng)給予還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸制劑、丹參、川芎、腺苷蛋氨酸和四磨湯等治療，患者血生化指標(biāo)改善，腹水消退。10例患者出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)治療，1例患者得到明顯緩解，9例（69.2%）患者病情逐漸加重后死亡（表 1，圖 1、圖 2）。

3 討論

土三七為菊科植物三七草的根莖或全草，有破血散瘀、止血、消腫的功效，用于治療吐血、鼻出血、咳血、跌打損傷、蟲蛇咬傷等。其肝毒性取決于化學(xué)結(jié)構(gòu)、攝取總劑量和人體對(duì)其的敏感性，因此可有多種臨床表現(xiàn)[5、6]。一般認(rèn)為是在肝臟內(nèi)通過細(xì)胞色素P450和谷胱甘肽-S-芳香氨基轉(zhuǎn)移酶代謝，產(chǎn)生氮氧化合物和成對(duì)的吡咯環(huán)，吡咯環(huán)烷化后與蛋白和核酸形成的結(jié)合物能停留在組織中產(chǎn)生慢性毒性，而氮氧化合物能轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)氧衍生物和有毒千里光次堿[7]。本組病人年齡50歲～71歲，因缺乏其與中藥三七的良好的鑒別能力，誤食而造成嚴(yán)重后果。有研究提示土三七每日服用量越大，發(fā)病時(shí)間越短，每日服用劑量小但服用時(shí)間長(zhǎng)，仍然可以引發(fā)HVOD[8]。

表1 13例肝小靜脈閉塞病患者一般資料

圖1 51歲女性患者肝臟CT掃描表現(xiàn)肝臟體積略增大，密度不均勻

圖2 71歲男性患者肝臟MRI表現(xiàn) 肝臟體積增大，形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見彌漫分布的斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈稍高信號(hào)，境界不清晰，增強(qiáng)后肝臟呈明顯不均勻強(qiáng)化，呈地圖狀表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張；下腔靜脈變窄，肝靜脈分支變細(xì)，遠(yuǎn)端小分支顯示不清；腹水少量

影像學(xué)檢查的特征性表現(xiàn)為肝靜脈變細(xì)、管壁增厚、管腔狹窄或閉塞?；颊吒共緾T增強(qiáng)提示肝臟彌漫損害可能。肝臟呈現(xiàn)地圖樣改變，肝靜脈狹窄或顯示不清。其中1例患者上腹部MRI檢查（圖2），提示肝臟彌漫性病變，下腔靜脈狹窄、肝靜脈分支變細(xì)，腹水，結(jié)合病史，符合肝小靜脈閉塞病表現(xiàn)。可見影像學(xué)檢查有助于對(duì)HVOD的診斷。肝穿刺病理檢查，早期可見肝小靜脈管腔狹窄，內(nèi)膜下沉積破碎的紅細(xì)胞和纖維物質(zhì)，肝小靜脈周圍血管阻塞，肝細(xì)胞不同程度液化壞死，晚期可見纖維化和相關(guān)的肝索萎縮[10]。HVOD患者肝臟病變呈補(bǔ)丁狀，盲目經(jīng)皮肝穿刺不易發(fā)現(xiàn)病灶。也有文獻(xiàn)報(bào)道輕型HVOD病變分布不均，肝小靜脈縮窄甚至閉塞等典型表現(xiàn)并不常見。因此，肝穿刺檢查可能造成組織學(xué)上診斷困難[11]，故現(xiàn)認(rèn)為HVOD的組織學(xué)證據(jù)已不再是確診的必要條件[12]。

我院治療上主要以護(hù)肝、活血化瘀、退黃、利尿、支持及對(duì)癥處理。有文獻(xiàn)報(bào)道免疫調(diào)節(jié)治療和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等亦能取得較好的療效[13]。有報(bào)道認(rèn)為早期進(jìn)行溶栓抗凝治療有一定的療效，去纖苷為目前療效最為肯定的藥物。其具有抗血栓形成，改善局部貧血及抗炎性反應(yīng)，保護(hù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞作用，且不引起出血[14]。其治療HVOD的完全緩解率可達(dá)36%～55%[15、16]，但去纖苷未在國(guó)內(nèi)上市，且價(jià)格昂貴，所以限制了使用。外科治療主要有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、根治術(shù)、原位肝移植等，但大部分患者病情進(jìn)展快，病死率高。當(dāng)然，對(duì)于肝功能衰竭和晚期肝硬化的HVOD患者，肝移植是最佳選擇。由于缺乏有效的治療方法，國(guó)外報(bào)告病死率高達(dá)64%～90%，死亡原因?yàn)楹喜⒍嗯K器功能衰竭。本組有10例患者住院期間病情逐漸加重，出現(xiàn)肝性腦病等癥狀，9例死亡，與國(guó)外報(bào)道相仿。3例患者經(jīng)治療后癥狀明顯緩解，定期門診隨訪治療。

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