炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識(2013·深圳)

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組

營養(yǎng)支持治療是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)治療中的一個重要組成部分，但又有很強專業(yè)性。我國“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012·廣州)”[1]中對營養(yǎng)支持治療的內(nèi)容未展開論述，現(xiàn)由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會以及國內(nèi)部分胃腸外科專家討論制定本共識。根據(jù)證據(jù)級別的高低，本共識將推薦等級分為“強烈推薦”、“推薦”和“建議”3個等級[2]。

一、介紹

1. 概況：營養(yǎng)不良是IBD最常見的全身癥狀之一，其發(fā)生率可達85%[3]。國內(nèi)雖無大規(guī)模的流行病學(xué)資料，但統(tǒng)計顯示，外科住院克羅恩病(Crohn’s disease, CD)患者合并營養(yǎng)不良者高達86.7%[4]。CD患者合并營養(yǎng)不良較潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)患者多見，活動期合并營養(yǎng)不良較緩解期普遍[5]。由于活動量少以及使用糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)等原因，緩解期IBD患者可表現(xiàn)為肥胖，這一現(xiàn)象在兒童更多見[6]。

營養(yǎng)不良的表現(xiàn)形式多種多樣，其中以蛋白質(zhì)能量型營養(yǎng)不良多見，表現(xiàn)為消瘦和體重下降，疾病后期也可呈現(xiàn)為混合型營養(yǎng)不良[7]。微量元素和維生素缺乏很常見，活動期和緩解期患者均可發(fā)生[8]，病史漫長者尤其明顯[9]?；啬c病變、回腸切除以及治療藥物等因素的影響常導(dǎo)致維生素B12和葉酸缺乏[10]，缺鐵性貧血也相當普遍[5]。脂肪和脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)吸收不良，可造成血25(OH)-維生素D濃度降低，加劇鈣的丟失，出現(xiàn)骨質(zhì)減少或骨軟化。如果使用激素，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率會進一步提高[11]。腹瀉亦會造成不同程度的鉀、鎂、鈣和磷丟失[12]，約有10%的UC患者會出現(xiàn)鋅缺乏[11]，兒童CD缺鋅現(xiàn)象更為普遍[13]。

2. 營養(yǎng)不良的原因：IBD患者營養(yǎng)不良的原因主要有以下幾個方面：⑴由于進食可能誘發(fā)腹痛、腹瀉、梗阻和出血等胃腸道癥狀，造成患者進食恐懼，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入減少；⑵由于腸管炎癥、潰瘍和腹瀉的影響，導(dǎo)致腸黏膜表面丟失的營養(yǎng)物質(zhì)增加；⑶腸道不同部位和范圍的病變對營養(yǎng)攝入有不同程度的影響，小腸吸收營養(yǎng)的作用大于結(jié)直腸，回腸的作用大于空腸。腸外瘺、腸內(nèi)瘺以及反復(fù)小腸(尤其是回腸)切除會導(dǎo)致腸管吸收面積減少，腸內(nèi)瘺形成的盲襻使得細菌過度繁殖，不利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收；⑷活動期或合并感染的患者存在高分解代謝狀態(tài)，增加能量消耗；⑸治療藥物(如激素、柳氮磺吡啶等)對營養(yǎng)和代謝產(chǎn)生不良影響[14]。

3. 營養(yǎng)不良的后果：營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響手術(shù)切口和腸吻合口愈合，延長住院時間，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低生活質(zhì)量[15]。營養(yǎng)不良也是造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因[11]。

4. 營養(yǎng)支持治療的目的：IBD營養(yǎng)支持不但能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解，促進黏膜愈合，改善自然病程。因此，本共識認為將IBD的營養(yǎng)支持稱為營養(yǎng)支持治療更為合適[16]。

5. 營養(yǎng)支持治療與藥物治療的關(guān)系：營養(yǎng)支持治療與藥物治療在IBD治療中相輔相成，藥物治療是基礎(chǔ)，藥物治療控制病情可以改善營養(yǎng)狀況，但某些藥物也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持治療能改善IBD對藥物治療的反應(yīng)性[17]。

二、營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)狀況評定

推薦對IBD患者常規(guī)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者需要進行營養(yǎng)狀況評定，營養(yǎng)支持治療期間進行療效評價。

1. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查：營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險[18]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具有多種，本共識推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002(NRS-2002)。NRS-2002評分≥3分提示有營養(yǎng)風(fēng)險，需要進行營養(yǎng)支持治療[19]。研究[20-21]結(jié)果表明，隨著疾病嚴重程度的加劇，具有營養(yǎng)風(fēng)險的IBD患者比例顯著增加。

2. 營養(yǎng)狀況評定：營養(yǎng)狀況評定包括主觀和客觀兩個部分。

本共識推薦以病人整體營養(yǎng)狀況評估表(scored Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)作為主觀評定工具，并建議在營養(yǎng)支持小組(nutrition support team, NST)指導(dǎo)下實施。參考PG-SGA結(jié)果[22]，本共識建議將IBD患者的營養(yǎng)狀況分為：重度營養(yǎng)不良(≥9分)、中度營養(yǎng)不良(4~8分)以及營養(yǎng)正常(0~3分)。

客觀部分包括靜態(tài)和動態(tài)兩種測定方法，靜態(tài)營養(yǎng)評定包括人體測量指標，如身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白以及其他用于評估慢性營養(yǎng)不良的指標；動態(tài)評定和療效評價見后文“五、(二)”。應(yīng)用靜態(tài)營養(yǎng)評定時應(yīng)注意：體重和BMI等人體測量指標在患者大量輸液、肥胖、水腫或體液潴留時，準確性會受影響[23]，血漿蛋白水平的變化亦受多種因素影響，作為疾病急性期機體營養(yǎng)狀況的評價指標并不準確[24-25]。

三、營養(yǎng)支持治療的實施

1. NST：建議由NST執(zhí)行營養(yǎng)支持治療。NST由多學(xué)科專業(yè)人員構(gòu)成，包括醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士、藥劑師等。針對IBD患者，NST主要承擔(dān)營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評價、制定營養(yǎng)支持治療方案并付諸實施、監(jiān)測治療效果以及指導(dǎo)家庭營養(yǎng)支持治療等任務(wù)[26]。

2. 家庭營養(yǎng)支持：病情相對平穩(wěn)但需長期營養(yǎng)支持治療的患者可在家中進行，但建議在NST指導(dǎo)下實施。家庭營養(yǎng)支持分為家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(home enteral nutrition, HEN)和家庭腸外營養(yǎng)(home parenteral nutrition, HPN)。HEN多采用管飼，導(dǎo)管管理不善是HEN發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。NST的專業(yè)化管理可以降低管飼并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

四、營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證

1. 營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的患者：重度營養(yǎng)不良；中度營養(yǎng)不良預(yù)計營養(yǎng)攝入不足>5 d；營養(yǎng)狀況正常但有營養(yǎng)風(fēng)險(NRS-2002評分≥3分)者，推薦給予營養(yǎng)支持治療[5]。

合并營養(yǎng)攝入不足、生長發(fā)育遲緩或停滯的兒童和青少年患者，強烈推薦給予營養(yǎng)支持治療。生長發(fā)育遲緩或停滯在兒童和青少年CD中相當普遍，營養(yǎng)支持治療具有促進生長發(fā)育的作用，而激素治療并不具備這一優(yōu)勢[28]，因此營養(yǎng)支持治療是基礎(chǔ)[29]。

2. 圍手術(shù)期患者：有手術(shù)指征的患者(包括UC和CD)合并營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險時，推薦先糾正營養(yǎng)不良，以降低手術(shù)風(fēng)險[30]。圍手術(shù)期給予營養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)CD緩解后再行手術(shù)有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[31]。

3. 營養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解

(1)兒童和青少年活動期CD誘導(dǎo)緩解推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN) 治療。有足夠證據(jù)證實，EN誘導(dǎo)兒童和青少年活動期CD的緩解率與激素相當[32-33]。EN還能促進深度緩解[34]和腸黏膜潰瘍愈合[35-36]，并促進生長發(fā)育。因此，兒童和青少年CD誘導(dǎo)緩解推薦首選EN[37]。

(2)藥物治療無效或禁忌(如激素?zé)o效、不耐受或骨質(zhì)疏松)的成人活動期CD可考慮使用EN作為誘導(dǎo)緩解的替代治療。EN能夠誘導(dǎo)成人CD緩解[38]，但其療效不如激素，且成人對EN依從性差，因此藥物仍是誘導(dǎo)和維持成人IBD緩解的主要手段，EN可作為藥物治療無效或禁忌時的替代治療[39]，且由于成人CD多伴有營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持治療的適用范圍仍較大。

(3)對生長發(fā)育遲緩或停滯的兒童，推薦以EN維持緩解[40]。雖然目前缺乏大宗病例的隨機對照研究結(jié)果[41]，但有證據(jù)表明EN可用于維持CD緩解[42]，其療效與6-巰基嘌呤相比無明顯差異[43]。

(4)不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持UC緩解[44-45]。

4. 合并腸功能障礙的患者視情況予短期或長期營養(yǎng)支持治療[46]。

五、營養(yǎng)支持治療的方法

(一)營養(yǎng)供給量

推薦采用間接能量測定儀測定患者的靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE)。根據(jù)患者活動量，每日總能量消耗為REE的1.2~1.5倍。無能量測定儀時，緩解期成人IBD的每日總能量需求與普通人群類似，可按照25~30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)給予[47-48]。但活動期IBD的能量需求增加，約高出緩解期8%~10%，并受許多因素影響：體溫每升高1 ℃，REE增加10%~15%，合并膿毒癥時REE約增加20%[49]。

兒童和青少年患者處于生長發(fā)育期，攝入的營養(yǎng)除滿足正常代謝需要外，還有追趕同齡人身高體重的需求，每日提供的能量推薦為正常兒童推薦量的110%~120%[50]。IBD患者蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達到1.0~1.5 g·kg-1·d-1[51]。

(二)營養(yǎng)支持治療效果評價

營養(yǎng)支持治療期間建議進行動態(tài)營養(yǎng)評定和療效評價，同時對疾病活動程度進行動態(tài)評價。

營養(yǎng)狀況的動態(tài)評定指標包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。氮平衡是可靠且常用的動態(tài)評價指標，建議有條件的單位在營養(yǎng)支持治療療效評定時使用[52]。

體脂和體細胞群較靜態(tài)營養(yǎng)評定能更準確地反映患者營養(yǎng)狀況和機體組成的動態(tài)變化[53]。目前常用的機體組成分析方法為生物電阻抗法和雙能X線吸收測量法[14]?；顒悠贗BD患者PG-SGA、BMI和血漿白蛋白水平可能正常，但體細胞群已經(jīng)減少[53]。

如營養(yǎng)支持治療的目的(糾正營養(yǎng)不良或誘導(dǎo)CD緩解)已經(jīng)達到，可逐漸停用；營養(yǎng)支持治療不能奏效時，應(yīng)及時查明原因；營養(yǎng)支持治療用于維持緩解時，可長期使用。

(三)營養(yǎng)途徑

強烈推薦遵循“只要腸道有功能，就應(yīng)該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應(yīng)該使用這部分腸道”的原則，首選EN[46,54]。

1. EN

(1)EN方法：根據(jù)攝入量占營養(yǎng)需求總量的比例，EN分為單一EN(exclusive enteral nutrition, EEN)和部分EN(partial enteral nutrition, PEN)。EEN指患者的營養(yǎng)完全由EN提供，不攝入普通飲食；PEN指在進食的同時補充EN[55]。

以糾正營養(yǎng)不良為目的時，可采用EEN，也可采用PEN。PEN添加量根據(jù)患者營養(yǎng)狀況和耐受情況決定，治療終點為營養(yǎng)正常。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療時間不應(yīng)少于10~14 d[4]。

營養(yǎng)支持治療用于誘導(dǎo)活動期CD緩解時，推薦采用EEN。EEN誘導(dǎo)緩解率高于PEN[56]。兒童和青少年患者的推薦療程為6~12周[37,40]，成人為4~6周[39,57]。

如使用EN維持CD緩解時，可采用EEN或PEN[58]。使用EEN的阻力主要在于管飼對日間活動的影響，以及患者對長期禁食的抗拒。為提高患者的依從性，可采用PEN維持緩解，病情活動時轉(zhuǎn)為EEN[42]。PEN的推薦量為每日總能量需求的50%以上[11]，常用方法包括：在正常飲食基礎(chǔ)上口服補充；白天正常進食，夜間鼻飼半量EN[59]；也可以每4個月中用1個月的時間進行EEN[60]。EEN供給量低于每日總能量需求的60%，且持續(xù)3 d以上時，應(yīng)補充腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)，常見于不全性腸梗阻、腸動力障礙、圍手術(shù)期、高流量腸外瘺或高位腸造口等患者[61]。

建議補充維生素和微量元素，彌補攝入不足。

(2)EN途徑：口服補充EN超過600 kcal/d時建議管飼?？诜a充對胃腸道功能要求較高，患者耐受量有限，依從性也較差[11]。

管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)和手術(shù)胃造口等。除非十分必要，不推薦CD患者做手術(shù)空腸插管造口[62]。鼻胃管是最常用的管飼途徑，其操作簡單，適用于絕大多數(shù)患者。盲法放置的鼻胃管應(yīng)通過X線影像學(xué)檢查證實導(dǎo)管在位方可使用。為避免反流，管飼時臥床患者應(yīng)處于頭高位(30°~40°)。喂養(yǎng)從較低速度開始(25 mL/h)，并根據(jù)患者耐受程度在48~72 h逐漸增加至目標量。管飼期間應(yīng)監(jiān)測胃排空情況，避免發(fā)生嘔吐和誤吸[63]。

預(yù)計管飼時間在4周內(nèi)時，建議使用鼻飼管；如超過4周或患者不耐受，推薦選擇PEG[64-65]。CD患者使用PEG并不增加胃瘺和其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[66-67]。有胃排空障礙、幽門或十二指腸狹窄、高位CD(十二指腸或高位空腸)等誤吸風(fēng)險的患者，推薦采用鼻空腸管進行幽門后喂養(yǎng)。胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管是最常用的方法之一。

建議采取持續(xù)泵注的方法進行管飼。與間斷輸注相比，持續(xù)泵注能夠提高胃腸道耐受性，改善吸收，增加輸注量，減少EN并發(fā)癥[68]。

(3)EN制劑的種類與選擇：整蛋白配方、低聚(短肽)配方或氨基酸單體(要素膳)配方均可選擇?？偟膩碚f，應(yīng)用這3類配方進行營養(yǎng)支持治療時，療效并無明顯差異[39]，但不同個體、不同情況對不同配方的耐受性可能不同。腸功能不全患者建議使用要素膳或低聚配方，IBD活動期患者建議減少膳食纖維的攝入[69]。

低脂制劑能夠提高EN誘導(dǎo)CD緩解的效果[70-72]，但長期限制脂肪攝入可能導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏。

魚油[ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid, PUFA)]能夠降低活動期UC的內(nèi)鏡和組織學(xué)評分[73]，具有激素節(jié)省效應(yīng)[74-75]，并可提高臨床緩解率；魚油也能夠改善活動期CD的炎癥指標水平[76]，但未能改善UC和CD的臨床結(jié)局[77]。目前尚缺乏足夠證據(jù)證實魚油能夠維持UC或CD緩解[78]。

補充谷氨酰胺可以改善活動期CD的腸道通透性和形態(tài)[79]，但不能改善臨床結(jié)局[80]。

益生菌誘導(dǎo)和維持隱窩炎(pouchitis)緩解的療效確切[81]，但治療IBD的證據(jù)仍不充分[82-85]。聯(lián)合應(yīng)用益生菌和益生元可能對UC和CD有益[86-87]。

(4)EN治療的并發(fā)癥及其防治：EN的并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防，操作過程中必須遵循相關(guān)規(guī)范[88]。

EN較PN安全，但使用不當也可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，包括胃腸道并發(fā)癥(腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹)、代謝并發(fā)癥(脫水、電解質(zhì)異常、高血糖癥)、感染并發(fā)癥(吸入性肺炎、腹膜炎、鼻竇炎)以及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(鼻咽部黏膜損傷、PEG造口旁瘺、喂養(yǎng)管堵塞、易位、導(dǎo)管錯誤連接等)[88]。采用管飼、緩慢增加輸注量、適當加溫、防污染等措施能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。重度營養(yǎng)不良者在EN初期應(yīng)特別警惕再灌食綜合征[89]。

2. PN

需要營養(yǎng)支持治療的患者存在EN禁忌或無法達到目標量(<總能量需求的60%)時，推薦使用PN[90]。

(1)PN的適應(yīng)證：①CD繼發(fā)短腸綜合征早期或伴嚴重腹瀉[5,46]；②高流量小腸瘺(≥500 mL/d)無法實施EN(見六、2)；③低位腸梗阻無法實施EN，或高位腸梗阻無法將腸內(nèi)營養(yǎng)管放過梗阻部位；④高位內(nèi)瘺(胃-結(jié)腸內(nèi)瘺或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺)無法實施EN(見六、3)；⑤腸瘺造成的腹腔感染未得到控制；⑥不耐受EN的其他情形，如重癥UC或其他原因造成的嚴重腹脹或腹瀉[30]、嚴重的腸動力障礙，或由于其他原因無法建立EN途徑。

(2)PN途徑的選擇與建立：建議通過經(jīng)周圍靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管或中心靜脈穿刺置管輸注PN。經(jīng)周圍靜脈向中心靜脈置管并發(fā)癥少，應(yīng)為首選[91]。僅在預(yù)計使用PN時間較短(10~14 d)和PN滲透壓≤850 mOsm/L時方可采用周圍靜脈輸注，并應(yīng)警惕血栓性靜脈炎。

推薦采用單腔靜脈導(dǎo)管輸注PN。導(dǎo)管管腔越多，接口越多，污染的可能性越大。

建議選擇右側(cè)鎖骨下途徑進行中心靜脈置管。股靜脈置管極易污染，容易形成靜脈血栓，因而為相對禁忌。高位頸內(nèi)靜脈置管難以護理，容易污染，亦不推薦。

推薦在B超引導(dǎo)下放置中心靜脈導(dǎo)管。置管成功后必須行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位合適并排除并發(fā)癥后方可使用[88]。

(3)制定PN配方：IBD患者能量需求詳見“五、(一)”。建議按照非蛋白熱卡∶氮量=(150~100)kcal∶1 g的比例提供氮量。總能量構(gòu)成中，脂肪應(yīng)占非蛋白熱卡的30%~50%。不推薦使用ω-6 PUFA作為惟一的脂肪來源，可選擇中長鏈脂肪乳劑或含有 ω-9 PUFA的脂肪乳劑[92]。尚無證據(jù)支持在PN中添加谷氨酰胺二肽或魚油對IBD患者有益[93-94]。

(4)PN的并發(fā)癥及其防治：實施PN應(yīng)嚴格遵循相關(guān)規(guī)范[88]。PN并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(穿刺損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管異位、血栓形成、導(dǎo)管堵塞或折斷等)、感染并發(fā)癥(導(dǎo)管相關(guān)感染、營養(yǎng)液污染)、代謝并發(fā)癥(高血糖、電解質(zhì)紊亂、微量元素和維生素缺乏、脂代謝異常以及高氨血癥等)、臟器功能損害(PN相關(guān)性肝損害)等。

六、CD并發(fā)癥的營養(yǎng)支持治療

1. 腸梗阻：腸梗阻并非EN的絕對禁忌證。CD并發(fā)腸梗阻時應(yīng)進行相關(guān)檢查，了解梗阻原因(活動性炎癥或纖維化)，并了解有無腸絞窄[95]。

活動性炎癥造成的完全性梗阻，建議采用全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)聯(lián)合藥物(如激素)誘導(dǎo)緩解。如腸道部分恢復(fù)通暢，可管飼EN，管飼達不到全量時，缺少的熱卡通過PN補足，并逐漸過渡至EEN。對高位(十二指腸/幽門)梗阻，治療開始即可置管至梗阻遠端行EEN，置管不成功者采用TPN聯(lián)合藥物的治療措施，待梗阻部分緩解后再嘗試置管至梗阻遠端行EEN。梗阻近端的消化液可收集后經(jīng)導(dǎo)管回輸。低位梗阻時建議行梗阻近端腸外置造口，造口成功后給予EN和藥物治療。誘導(dǎo)緩解后，可視情況繼續(xù)內(nèi)科治療或行內(nèi)鏡下狹窄擴張，有手術(shù)指征者建議在糾正營養(yǎng)不良后行確定性手術(shù)[96]。

活動期不全性梗阻患者應(yīng)努力嘗試EEN，若不耐受則采用EN+PN，誘導(dǎo)緩解并糾正營養(yǎng)不良后行確定性手術(shù)。

纖維化所致梗阻患者若如無營養(yǎng)不良，建議手術(shù)治療；合并營養(yǎng)不良時，無急診手術(shù)指征者建議糾正營養(yǎng)不良后再手術(shù)。

2. 腹腔膿腫和腸外瘺：腹腔膿腫和腸外瘺是CD的嚴重并發(fā)癥。治療分為即刻、早期和后期處理。即刻處理主要指腹腔膿腫的充分引流，是治療關(guān)鍵[97]。引流方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流和手術(shù)引流，首選前者[98]。合并營養(yǎng)不良者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療并控制活動期炎癥，營養(yǎng)狀況改善后實施確定性手術(shù)[99]。

營養(yǎng)支持治療早期可選擇PN，腸功能恢復(fù)并建立EN途徑后，推薦EEN[100]。明確瘺管解剖部位對制定EN方案至關(guān)重要：低位腸外瘺可利用瘺口以上腸管實施EN；高位高流量(≥500 mL/24 h)腸外瘺可將收集的消化液輸入瘺口以遠的小腸，同時給予EEN[101]。

如膿腫得到充分引流，EN改善營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于PN。但PN能夠減少瘺口腸液流出量，并可提高瘺口愈合率[102]。某些單純性小腸瘺經(jīng)PN或EN治療后有可能自愈[103]。

3. 腸內(nèi)瘺：高位內(nèi)瘺(胃-結(jié)腸內(nèi)瘺或十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺)可置管至瘺口以下空腸，利用被曠置的小腸行EEN；腸-膀胱瘺以及腸-陰道瘺如能夠耐受，也建議使用EEN，但應(yīng)選擇低渣制劑[104]。

糾正營養(yǎng)不良并誘導(dǎo)緩解后，少數(shù)患者可獲得自愈，但絕大多數(shù)需手術(shù)治療。

主要撰稿人：朱維銘，胡品津，龔劍峰

參加共識撰寫與討論的專家(以姓氏筆畫排序)：于健春(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)；王化虹(北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科)；王新穎(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科)；冉志華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化科)；朱峰(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科)；朱維銘(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科)；吳開春(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院消化科)；陳白莉(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)；陳旻湖(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科)；陳鄢津(天津南開醫(yī)院中西醫(yī)胃腸外科)；胡品津(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消化科)；賀青(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院營養(yǎng)科)；趙青川(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院胃腸外科)；錢家鳴(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科)；陶燁璇(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科)；龔劍峰(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科)；曹倩(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科)；康維明(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)；彭俊生(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科)；舒慧君(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科)

志謝黎介壽院士對本共識的制定給予了大力支持，并對全文進行了審讀，提出了寶貴的修改意見，在此致以衷心的感謝！

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(2014-12-09收稿)

·短篇論著·

通信作者*本文，朱維銘，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科(210005)，Email：juwiming@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.02.008